Депрескрайбинг бисфосфонатов в терапии остеопороза у пожилых

Общемировой тенденцией в конце XX — начале XXI века стало существенное изменение возрастного состава населения, что заключается прежде всего в увеличении доли пожилого населения и является прямым результатом значительного увеличения средней продолжительности жизни [1]. Среди основных факторов, приведших к такому результату, следует отметить длительное отсутствие глобальных войн, победу над особо опасными инфекциями, существенное улучшение качества жизни, бурное развитие новых медицинских технологий, обеспечивающих успешное лечение многих заболеваний.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2015 г.: «За период с 2000 по 2050 гг. доля населения мира в возрасте старше 60 лет удвоится: примерно с 11 до 22%. Ожидается, что абсолютное число людей в возрасте 60 лет и старше возрастет за этот же период с 605 миллионов до 2 миллиардов человек» [2]. В то же время увеличилась и максимальная продолжительность жизни. Например, только в Японии зарегистрировано около 32 тыс. человек, чей возраст превышает 100 лет, при этом их число за последние годы увеличилось более чем на треть [2].

Так как население стремительно «взрослеет», то повышается и интерес к возраст-ассоциированным заболеваниям и гериатрическим синдромам. Гериатрический синдром — многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений [3]. Остеопороз относят и к возраст-ассоциированным заболеваниям, и к гериатрическим синдромам. Это заболевание иногда называют «безмолвной эпидемией», так как пациенты зачастую даже не подозревают, что у них произошли драматические изменения в костной ткани [4]. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями — переломами тел позвонков и костей периферического скелета, что приводит к большим материальным затратам в области здравоохранения, высокому уровню нетрудоспособности, включая инвалидность и смертность [5].

Согласно результатам российского исследования ЭВКАЛИПТ (Эпидемиологическое исследоВание распространенности гериатричесКих синдромов и возрАст-ассоциированных забоЛеванИй у Пожилых людей в регионах Российской Федерации с разными климаТическими, экономическими и демографическими характеристиками), в которое включили 4308 пожилых людей в возрасте ≥65 лет из 11 регионов Российской Федерации остеопороз играет важную роль в процессах потери автономности и утраты функционального статуса в российской популяции пациентов пожилого и старческого возраста. В рамках исследования указания в анамнезе на наличие остеопороза зарегистрированы в медицинской документации только у 11,8%, а на низкоэнергетические переломы — у 17,3% пациентов. Пациенты с остеопорозом были старше, ниже ростом, имели ниже массу тела и ИМТ, среди них преобладали женщины, у них был выше индекс коморбидности Charlson. По результатам комплексной гериатрической оценки, у пациентов с остеопорозом были ниже скорость ходьбы, сила сжатия кисти, величина индекса Бартел, сумма баллов по шкале инструментальной функциональной активности Лоутона, краткой шкале оценки питания MNA и краткой батарее тестов физического функционирования. В этой группе выше оказались суммы баллов по Гериатрической шкале депрессии и скрининговой шкале старческой астении «Возраст не помеха». Установлено, что остеопороз был ассоциирован почти со всеми гериатрическими синдромами, из которых чаще всего у пациентов с остеопорозом встречались хронический болевой синдром (95% пациентов), базовая зависимость в повседневной жизни (71%), синдром старческой астении (68%), когнитивные нарушения (65%), инструментальная зависимость в повседневной жизни (58%), вероятная депрессия (57%) и недержание мочи (57%). Пациенты с остеопорозом принимали большее количество ЛС. Вероятность выявления остеопороза у лиц старше 65 лет была выше у женщин и при наличии таких гериатрических синдромов как падения за предшествующий год, хронический болевой синдром, мальнутриция, недержание мочи, вероятная депрессия [6]. Среди пациентов, получавших лечение остеопороза, 91,4% принимали витамин D и дополнительный кальций, 4,7% — антирезорбтивную терапию, 0,4% — костную анаболическую терапию и 3,5% — комбинацию антирезобтивной и анаболической терапии.

Таким образом, антирезорбтивную и/или костную анаболическую терапию получали менее 10% пациентов с остеопорозом.

Учитывая, что остеопороз и остеопоротические переломы становятся причинами смертности, способствуют увеличению частоты госпитализаций и затрат на лечение, необходимость терапии и профилактики остеопороза в любом возрасте не вызывает сомнений. В связи с тем, что риск повторных падений и переломов наиболее высок в течение первого года после перенесенного низкоэнергетического перелома, многие клинические рекомендации подчеркивают важность их вторичной профилактики. Соответственно, при оценке эффективности лечения остеопороза по количеству переломов, которых удалось избежать, и количеству пациентов, которых необходимо пролечить, для того чтобы избежать одного перелома, оказывается, что у пациентов со старческой астенией лечение остеопороза может быть эффективнее, чем у более молодых пациентов [7]. В целом возраст сам по себе не является противопоказанием для лечения остеопороза или показанием для депрескрайбинга.

При выборе цели и вариантов лечения остеопороза у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо принимать во внимание состояние их когнитивных функций, функциональный статус, сопутствующие заболевания, качество жизни, длительность лечения и ожидаемую продолжительность жизни (ОПЖ) [3].

Учитывая, что для наступления профилактического эффекта необходимо применение БФ минимум в течение года, распространенность полипрагмазии и высокий риск развития нежелательных побочных реакций (НПР) у пациентов пожилого и старческого возраста, в реальной клинической практике вопрос о назначении препаратов для лечения остеопороза у пациентов с коморбидностью, наличием старческой астении, ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, далеко не всегда имеет очевидное решение.

Поэтому персонализация подходов в определении целей лечения конкретных пациентов и необходимости приема ЛС заключается в том, чтобы свести к минимуму риск НПР, при этом повышая приоритет безопасности по сравнению с потенциальными долгосрочными преимуществами лечения.

Настоящий обзор посвящен анализу данных малочисленных клинических исследований и систематических обзоров, описывающих депрескрайбинг антиостеопоротических препаратов из группы бисфосфонатов, причины их отмены и ее последствия для лиц пожилого и старческого возраста с остеопорозом, а также анализу инструментов для оптимизации фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста применительно к депрескрайбингу бисфосфонатов.

ПРОЦЕДУРА ДЕПРЕСКРАЙБИНГА

Для контроля и коррекции полипрагмазии у пожилого пациента используется процедура депрескрайбинга. Депрескрайбинг (от англ. de-prescribe — отмена назначений) — это планируемый и контролируемый процесс снижения дозы ЛС или прекращения приема препаратов, которые могут вызывать НПР и/или не оказывают каких-либо дополнительных положительных эффектов [8]. Основные цели депрескрайбинга: снижение лекарственной нагрузки, снижение риска падений, сохранение или улучшение когнитивных функций, снижение риска госпитализации и летального исхода, сохранение функционального статуса и независимости пожилого пациента, то есть улучшение или поддержание качества жизни. Говоря о депрескрайбинге, необходимо определить понятие нерациональных назначений или так называемых потенциально нерациональных лекарственных средств (ПНЛС). Считается, что назначение потенциально нерационально, когда риск от его применения превышает ожидаемую пользу. Это может быть связано как с избыточностью назначений, так и с нерациональным выбором самого ЛС, дозировки, режима дозирования и длительности приема, а также с сочетанием ЛС между собой. Неоправданно низкая доза, слишком короткий или слишком длинный курс лечения также делают назначение правильно выбранного ЛС нерациональным [8]. При проведении депрескрайбинга ПНЛС врач должен определить, какой именно препарат необходимо (или возможно) отменить, в каком режиме (ступенчато или одномоментно), и что и как контролировать после депрескрайбинга.

ДЕПРЕСКРАЙБИНГ АНТИОСТЕОПОРОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Депрескрайбинг антиостеопоротической терапии В зарубежной и отечественной научной литературе встречаются руководства и клинические рекомендации по депрескрайбингу различных групп препаратов для лиц пожилого и старческого возраста: ингибиторов протонной помпы, сахароснижающих препаратов, психотропных и некоторых других препаратов [9][10][11][12][13]. Однако в отношении медикаментозной терапии остеопороза понятие депрескрайбинга обсуждается довольно скудно, несмотря на возможные серьезные побочные эффекты лечения в старшей возрастной группе, а также на относительно длительные сроки лечения, необходимые для достижения профилактического и терапевтического эффектов. Малочисленные данные касаются в основном антирезорбтивных препаратов из группы БФ, которые зачастую используются в качестве препаратов первой линии в лечении остеопороза и в его профилактике, снижая риск переломов [5]. Встраиваясь в структуру кости, БФ, такие как алендроновая, золедроновая и ибандроновая кислоты, накапливаются в костной ткани и имеют длительный период полувыведения, за счет чего их эффект сохраняется даже после прекращения введения препарата [14][15].

Несмотря на то, что БФ не метаболизируются в организме и имеют минимальный риск фармакокинетических лекарственных взаимодействий, не имеют антихолинергического потенциала, применение этой группы препаратов у пациентов пожилого и старческого возраста связано с повышением частоты нежелательных лекарственных реакций, увеличением стоимости лечения и повышением общей лекарственной нагрузки. Учитывая распространенность полипрагмазии у пожилых пациентов, назначение каждого ЛС должно быть четко обосновано и иметь определенные терапевтические цели.

Кумуляция БФ позволяет делать перерывы в лечении, так называемые лекарственные каникулы (ЛК), — временное контролируемое прекращение терапии. Такие ЛК обычно рассматривают после 5 лет лечения алендронатом и 3 лет лечения золедроновой кислотой [16]. При этом рекомендовано повторное обследование пациентов через 1–3 года после отмены БФ [16]. Такие «лекарственные каникулы» можно рассматривать как вариант депрескрайбинга.

В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по депрескрайбингу БФ при остеопорозе. Соответственно, вопросы рациональности продолжения или прекращения приема БФ в рутинной практике для лиц пожилого и старческого возраста с остеопорозом остаются открытыми.

Проблемы депрескрайбинга БФ проанализированы в двух систематических обзорах: одном обзоре клинических исследований и одном обзоре клинических руководств (КР) по остеопорозу. Кроме того, отдельные критерии по отмене БФ представлены в рамках инструментов для контроля и оптимизации фармакотерапии у пожилых пациентов, а именно критериях STOPP/START и консенсусе STOPPFrail.

ДЕПРЕСКРАЙБИНГ БИСФОСФОНАТОВ : ДАННЫЕ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА

На сегодняшний день опубликовано всего 2 систематических обзора клинических исследований по депрескрайбингу БФ у пациентов с остеопорозом.

В систематическом обзоре 2021 г. проанализированы данные 18 исследований, опубликованных в период с 1997 по 2020 гг., включавших женщин с постменопаузальным остеопорозом [17].

Девять исследований были рандомизированными клиническими исследованиями (РКИ), одно представляло собой пост-хок анализ РКИ, 4 — проспективные когортные исследования и 5 — ретроспективные когортные исследования. Обзор включал и хорошо известные исследования FLEX, HORIZON-PFT, Alendronate Phase III, VERT-NA и TRIO.

В рамках представленных исследований основными причинами отмены БФ были НПР, например, побочные эффекты со стороны ЖКТ (боль в животе, тошнота, диарея, эзофагиты, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки), гипертензия, повышенный уровень креатинина, госпитализация. При анализе результатов исследований не обсуждались гериатрические причины депрескрайбинга, например, маломобильность, ухудшение функционального или когнитивного статуса и др.

В целом, БФ отменяли после 2–7 лет терапии, при этом контрольное измерение МПК проводили в период от полугода до 5 лет после отмены БФ. Достоверное снижение МПК после отмены отмечено в 9 из 10 исследований, в которых проводили такой анализ. Риск переломов после отмены БФ оказался неоднозначным: в 6 РКИ не было зарегистрировано повышения риска остеопоротических переломов после отмены БФ. И, напротив, метаанализ 4 РКИ показал повышение риска вертебральных переломов в 2 раза (ОШ 2,04 (95% ДИ, 1,39–2,99)). Результаты двух больших когортных исследований не показали повышения риска вертебральных переломов, а другие 2 исследования указали на повышенный риск после отмены БФ.

Авторами были проанализированы независимые предикторы снижения МПК и риска переломов после отмены БФ — избыточная масса тела или набор массы тела в период ЛК, а также старческий возраст [17].

ДЕПРЕСКРАЙБИНГ БФ В МИРОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВАХ

В 2023 г. опубликован систематический обзор, в котором проанализированы 42 клинических руководства (КР) по остеопорозу, опубликованные в разных странах. Большинство из них касались постменопаузального остеопороза, 15 были посвящены остеопорозу у мужчин, а 2 — институализированным пожилым людям [18]. В 32 КР включены рекомендации по прекращению лечения БФ, а остальные 10 КР таковых не содержали.

Рекомендации по отмене БФ можно разделить на 2 группы:

1. рассматривающие отмену БФ как ЛК при длительной терапии;
2. рассматривающие отмену БФ в связи с параметрами здоровья пациентов, не связанными, собственно, с остеопорозом и переломами.

В первой группе было 24 КР, которые содержали практические рекомендации и довольно подробное описание показаний для депрескрайбинга БФ. Возможность начала ЛК определялась рядом факторов, включая МПК, наличие повторных переломов и их локализацию, а также степень риска переломов. В 11 КР рекомендуемая продолжительность ЛК составила от 1 до 5 лет. В 3 КР рекомендуется возобновить терапию раньше, если возникли новые переломы или если риск переломов увеличился. В 11 КР предлагалось принимать решение о возобновлении терапии БФ на основе оценки состояния пациента (например, с помощью оценки риска перелома по FRAX, клинических данных, измерения МПК или маркеров костного обмена). В 2 КР рекомендовано повторное обследование пациентов в период ЛК, однако его сроки и объем не описаны. Еще 5 КР не имеют детального описания обследования и критериев возобновления терапии БФ [18]. В 27 КР из всех 42 не рекомендовали рассматривать ЛК вовсе у пациентов с высоким риском переломов, с низким показателем МПК, при наличии сопутствующих заболеваний, с переломами в анамнезе или в пожилом возрасте.

Во второй группе КР, в которых отмену БФ рассматривали в связи с общим состоянием здоровья пациента, всего в одном КР уточнялось, что отмена ЛС возможна, если это приведет к улучшению состояния здоровья пациента и должна быть рассмотрена в индивидуальном порядке. К сожалению, более детальных рекомендаций по дальнейшим шагам в депрескрайбинге БФ в этом КР не приведено [18].

В другом КР предлагается рассмотреть вопрос об отмене ЛС для пациентов с более короткой ОПЖ, чем ожидаемое время наступления эффекта от терапии (<1 года) с целью исключения НПР.

Отдельно проанализировано наличие дополнительных факторов возможных НПР и ПНЛС перед началом терапии БФ. Так, в 40 КР рекомендовано проведение оценки риска переломов по алгоритму FRAX. В 13 КР рекомендуется учитывать общее состояние здоровья с учетом ОПЖ, наличие сопутствующих заболеваний, синдрома старческой астении или полипрагмазии. В 1 КР было указано, что у лиц с низкой ОПЖ риск переломов обычно меньше, чем у лиц с большей ОПЖ, в то время как другое КР рекомендовало не начинать лечение БФ, если у пациента ограниченная ОПЖ (менее 1 года). Кроме того, в одном КР по остеопорозу у институализированных пожилых лиц рекомендовано учитывать такие факторы, как возраст, функциональный статус, наличие дисфагии, функцию почек, когнитивные функции. Также упоминается, что у маломобильных лиц, прикованных к постели или с плохим прогнозом выживаемости, риск побочных эффектов от лечения БФ выше, чем польза [18].

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «ОСТЕОПОРОЗ» МИНЗДРАВА РОССИИ, 2021 Г.

В российских клинических рекомендациях по остеопорозу от 2021 г. имеется рекомендация о возможном начале ЛК на период 1-2 года у пациентов с остеопорозом без патологических переломов при достижении клинического эффекта терапии (МПК до -2,0 SD по Т-критерию в шейке бедренной кости и отсутствие новых переломов) с последующим динамическим наблюдением без подробного описания параметров такого наблюдения. Рекомендации также описывают критерии прекращения ЛК: «Снижение МПК до -2.5 SD по Т-критерию или при появлении нового принципиального фактора риска» [5]. Однако указаний на персонифицированный подход к началу ЛК или полной отмене БФ на основе параметров состояния здоровья пациента, не связанных с остеопорозом, включая гериатрический статус, в российских КР не представлено [5].

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ И ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ОСТЕОПОРОЗОМ

Почему именно пожилые пациенты так подвержены риску развития НПР? Это связано с возрастными особенностями организма, которые зависят от изменений фармакокинетики и фармакодинамики, а также наличия коморбидности. Соответственно, у такого пациента более высокий риск полипрагмазии, назначения ПНЛС и межлекарственных взаимодействий, в том числе влияющих на костный обмен. Кроме того, гериатрические синдромы, включая старческую астению, сенсорные дефициты (снижение зрения и слуха), когнитивные нарушения, нарушения моторики, дисфагия, маломобильность, социальные и экономические факторы, затрудняют выполнение назначений. У пациента уменьшается базовая и инструментальная активность, он становится зависим от окружающих, снижаются финансовые возможности. Такой пациент может оказаться менее приверженным лечению. В итоге мы видим более высокую частоту развития НПР.

Как результат для пациентов пожилого и старческого возраста с риском или наличием полипрагмазии и развития/ухудшения гериатрических синдромов рекомендован периодический контроль ЛС. В гериатрической практике разработан целый ряд инструментов для периодического контроля и оптимизации терапии, из которых наиболее распространенными являются критерии Бирса и STOPP/START критерии [3]. Мы проанализировали рекомендации относительно рациональности назначений БФ пациентам пожилого и старческого возраста в ряде наиболее применяемых для гериатрической популяции перечнях и консенсусах, включая критерии Бирса [19][20], STOPP/START критерии [21][22], перечень (систему) FORTA [23], консенсусы STOPPFrail [24] и STOPPFall [25].

Критерии Бирса

Критерии Бирса впервые опубликованы в 1991 г. С тех пор было выпущено 7 обновлений, последнее из которых — в 2023 г. под эгидой Американского общества гериатров [20]. Критерии содержат перечень ЛС, которые не рекомендованы для назначения лицам пожилого и старческого возраста; ЛС, назначения которых следует избегать при определенных состояниях; ЛС, которые следует применять с осторожностью; перечень специфических лекарственных взаимодействий и ЛС, для которых требуется коррекция дозы при применении у пациентов с нарушением функции почек.

Однако ни в версии 2023 г., ни в более ранних не упоминаются ЛС для лечения остеопороза [19][20].

STOPP/START критерии и применение бисфосфонатов

STOPP/START критерии (Screening Tool for Older Persons Prescriptions — Инструмент Скрининга Лекарственных Назначений для Пожилых пациентов; Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment — Инструмент Скрининга для Направления Врачей к Правильным Назначениям), как и критерии Бирса, были разработаны в помощь врачу для контроля лекарственных назначений. В отличие от критериев Бирса, этот инструмент содержит не только рекомендации по ЛС, применение которых должно быть ограничено у пожилых пациентов, но и включает рекомендации по контролю «упущенных», но необходимых для пожилого человека назначений [21]. Эти критерии сгруппированы по системам органов, и отдельно выделены группы по механизму действия некоторых ЛС. Раздел Н включает 9 STOPP критериев для опорно-двигательной системы, один из которых посвящен БФ: рекомендуется прекратить пероральный прием БФ у пациентов с недавно перенесенными и текущими заболеваниями верхних отделов ЖКТ (дисфагия, эзофагит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, кровотечения из верхних отделов ЖКТ) в связи риском рецидива/обострения эзофагита, язвы/стриктуры пищевода [22].

Прием пероральных препаратов может быть заменен препаратами для внутривенного введения, что позволяет не только снизить вероятность развития НПР, но и уменьшить частоту введения препаратов и лекарственную нагрузку в целом. Иногда наоборот возникает необходимость заменить препараты для внутривенного введения препаратами для приема внутрь.

В разделе Н START критериев уже 4 из 9 критериев содержат рекомендации о назначении БФ пациентам с постменопаузальным и вторичным остеопорозом. При этом в критерии Н4 представлена рекомендация о назначении антирезорбтивной или анаболической терапии (БФ, терипаратид, деносумаб) пациентам с подтвержденным остеопорозом (Т-критерий МПКТ ниже -2,5 по одной или нескольким локализациям) и/или наличием в анамнезе патологических («хрупких») переломов. Однако назначение терапии рекомендовано только при отсутствии фармакологических или клинических противопоказаний, таких как ограниченная ОПЖ (менее одного года).

Система FORTA (Fit fOR The Aged)

Система FORTA представляет собой консенсус, разработанный в Германии с целью выявления как ПНЛС, так и пропущенных назначений ЛП для длительного применения у пожилых при наиболее распространенных заболеваниях [23]. Перечень впервые опубликован в 2012 г., и с тех пор выпущено еще 3 обновленных версии. FORTA в версии 2021 г. содержит 299 «строк» и 30 нозологий. FORTA List ранжирует лекарственные препараты при конкретном заболевании от А — «необходимо» до D — «не рекомендовано». В этой системе парентеральные БФ относят к препаратам класса А (Обязательный (рекомендуемый) препарат; четкое преимущество при определении соотношения эффективность/безопасность является доказанным у пожилых пациентов при данном показании), а пероральные — к классу В в связи с вопросами переносимости (препараты с доказанной или очевидной эффективностью у пожилых людей, но имеющие некоторые ограничения при оценке эффективности или безопасности). Никаких указаний о необходимой длительности терапии БФ и возможностях депрескрайбинга в этом консенсусе не содержится.

Консенсус STOPPFrail

В клинической практике также получил распространение инструмент STOPPFrail, разработанный с целью исключения назначения потенциально не рекомендованных ЛС пациентам со старческой астенией и ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни (ОПЖ), для которых приоритетной целью фармакотерапии являются оптимизация качества жизни и минимизация риска НПР. Консенсус STOPPFrail разработан в 2017 году и обновлён в 2020 г. Во вторую версию включены 25 критериев для депрескрайбинга [24]. Консенсус STOPPFrail применим для пациентов пожилого и старческого возраста (≥65 лет), соответствующих всем критериям ниже:

• зависимость в повседневной жизни (необходима помощь при одевании, умывании, прогулках и перемещениях) и/или тяжелое хроническое заболевание и/или терминальная стадия заболевания;
• тяжелая необратимая старческая астения (высокий риск риск развития острых осложнений и клинического ухудшения состояния);
• по оценке врача, наблюдающего пациента, смерть пациента в течение ближайших 12 месяцев не стала бы неожиданностью.

В разделе G «Мышечно-скелетная система» рекомендуется отмена ЛС, влияющих на минерализацию костей/ регулирующих обмен кальция для лечения остеопороза (БФ, стронций, терипаратид, деносумаб) пациентам, соответствующим критериям выше, так как эффективность их в краткосрочной перспективе маловероятна [24].

Консенсус STOPPFall

Консенсус STOPPFall представляет собой инструмент для скрининга назначений ЛП пожилым пациентам с высоким риском падений, опубликован в 2020 г. Это подробные рекомендации по депрескрайбингу лекарственных препаратов, увеличивающих риск падений у пациентов старшего возраста. Однако он не содержит рекомендации по лечению остеопороза и, соответственно, по применению БФ.

Надо подчеркнуть, что все представленные выше инструменты контроля и оптимизации фармакотерапии у пациентов старшего возраста являются рекомендательными и не могут быть использованы как прямое указание к назначению или отмене того или иного ЛС. Решение о назначении и отмене фармакотерапии у конкретного пациента требует учета всех особенностей — не только состояния здоровья, но и ряда других нюансов, включая экономические возможности, доступность медицинской помощи, а также предпочтения пациента и лиц, осуществляющих уход.

На основании анализа представленных выше систематических обзоров, клинических рекомендаций и консенсусных документов мы суммировали рекомендации по депрескрайбингу БФ в таблице 1.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время в клинических рекомендациях есть указания о возможности депрескрайбинга БФ в форме лекарственных каникул, сформированные на основании результатов крупных клинических исследований. Однако вопрос о рациональности терапии БФ или их депрескрайбинга в связи с общим состоянием пациентов старшего возраста, гериатрический статус в клинических исследованиях практически не изучен. Имеющиеся рекомендации по замене одного ЛС для лечения остеопороза на другой основываются на наличии НПР или критериях неэффективности терапии, но не учитывают гериатрические особенности или синдромы пожилого человека. Предложенные в этой статье рекомендации основаны главным образом на консенсусных документах и анализе международных клинических рекомендаций. Поэтому необходимы дальнейшие исследования для определения последствий отмены БФ в отношении риска переломов у лиц пожилого и старческого возраста; а также для уточнения последствий продолжения терапии БФ для гериатрического статуса пожилого пациента с остеопорозом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.