ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ (5-летнее проспективноеНАБЛЮДЕНИЕ)

Остеоартроз (ОА) — наиболее частая форма поражения суставов с прогрессирующим течением, в основе которого лежит поражение всех компонентов сустава. ОА возникает вследствие взаимодействия множества генетических и средовых факторов и рассматривается как мультифакториальное заболевание со многими признанными факторами риска, такими как: возраст, пол, повышенный индекс массы тела (ИМТ), наследственная предрасположенность и др. Особый интерес представляет изучение факторов риска прогрессирования ОА, поскольку затруднено прогнозирование течения заболевания вследствие почти полного отсутствия ранней диагностики. Проведенный в 2010 году мета-анализ 85 исследований показал, что основными факторами риска прогрессирования ОА коленных суставов являются ожирение, ОА суставов кистей, травмы суставов в анамнезе, женский пол и пожилой возраст [1]. Подобные результаты были получены и в другом мета-анализе, в который вошли 36 исследований при участии более 1000 больных с го-нартрозом [2]. По данным ряда авторов, суставную боль выделяют как один из основных факторов риска прогрессирования ОА. Так, в нескольких работах сообщается о значимой ассоциации интенсивной боли в коленных суставах с прогрессированием ОА [3,4,5]. Mazzuca S.A. с соавт. определили интенсивную боль в коленных суставах как предиктор потери суставного хряща у больных с гонартрозом [6]. Выраженные рентгенологические стадии ОА тоже являются более сильными предикторами наличия боли, чем I и II [7, 8, 9]. Помимо боли на прогрессирование оказывает влияние и наличие синовита [10]. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что наличие вторичного синовита коленных суставов достоверно коррелирует с деградацией суставного хряща [11]. Потеря хряща объясняется повышением синтеза провоспалитель-ных цитокинов — интерлейкина 1, который стимулирует продукцию металлопротеиназ хондроцитами [12, 13]. В ряде работ описана взаимосвязь синовита коленного сустава с прогрессированием гонартроза [14, 15]. Однако существуют работы, которые демонстрируют противоположные данные, что синовит не оказывает никакого влияния на потерю суставного хряща и наличие боли никак не влияет на прогрессирование ОА [16,17]. Учитывая противоречивость данных литературы, целью нашего исследования стало изучение влияния интенсивности боли и наличие синовита на риск прогрессирования ОА. е-mail: nat-kash@yandex.ru 9 оригинальные статьи № 2/2013 остеопороз и остеопатии ма териалы и ме тоды В 5-летнем проспективном исследовании приняли участие 110 женщин с первичным ОА коленных суставов (по критериям ACR) в возрасте от 42 до 80 лет (средний возраст 59,11±8,95 лет) [18]. Все больные были обследованы дважды с интервалом в 5 лет. Пациентам проводилось анкетирование, оценка боли в коленных суставах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ — от 0 до 100 мм: сильная боль > 70 мм, умеренная (40—70 мм) и слабая < 40 мм), рентгенографическое и ультразвуковое исследование (УЗИ) коленных суставов. Стадия гонартроза определялась по классификации Kellgren-Lawrence. При первичном обследовании из 110 больных у 33 (30%) была 1 стадия заболевания, у 46 (41,8%) — 2 стадия, у 26 (23,6%) — 3 стадия, у 5 (4,5%) — 4 стадия. Прогрессирование ОА оценивалось рентгенографически. результаты Через 5 лет наблюдения рентгенологическое прогрессирование было выявлено у 40 пациентов (2 группа), у 70 — стадия осталась прежней (1 группа). Динамика рентгенологического прогрессирования представлена в табл. 1. Таблица 1 Рентгенологическое прогрессирование за 5 летний период наблюдения (n) Первичное обследование Повторное обследование через 5 лет Стадии гонар троза: N=70 без прогрессирования N=40 прогресси рование N=70 без прогрессирования N=40 прогрессиро вание I 21 (30 %) 12 (30 %) 21 (30 %) — II 32 (45,7 %) 14 (35 %) 32 (45,7 %) 11 (27,5 %) III 12 (17,2 %) 14 (35 %) 12 (17,2 %) 14 (35 %) IV 5 (7,1%) — 5 (7,1%) 15 (37,5 %) Таблица 2 Сравнительная характеристика больных с прогрессированием и без прогрессирования гонартроза (1 исследование) Параметры Группа 1 (без прогрессирования) N=70 Группа 2 (прогрессирование) N=40 Р Возраст (годы) М±б 59,17±9,49 59,0±8,03 NS Длительность заболевания (годы) М± б 11,09±10,58 13,75±9,95 NS ИМТ (кг/м2) М±б 30,51±5,63 33,2±6,05 0,021 Боль в коленных суставах при ходьбе (ВАШ): М± б 48,77±13,33 57,86±16,63 0,002 Дефигурация коленного сустава n 24 (34,3%) 26 (65,0%) 0,004 ОА тазобедренных суставов n 53 (75,7%) 31 (77,5%) NS Узелковая форма ОА n 36 (51,4%) 24 (60%) NS Варусная девиация голени n 14 (20%) 12 (30%) NS Вальгусная девиация голени n 6 (8,6%) 2 (5,1%) NS УЗИ: синовит n 13 (18,6 %) 20 (50,0 %) 0,001 Таблица 3 Динамика интенсивности боли (n) При первом обследовании 40 пациентов с дальнейшим прогрессированием заболевания имели следующие рентгенологические стадии: 1-я стадия наблюдалась у 30% больных, 2-я и 3-я стадии — у 70%, 4 стадии выявлено не было. При повторном обследовании через 5 лет 1-й стадии уже не наблюдалось, 2-я и 3-я стадии диагностированы у 62,5% и 4 почти у 40% больных. Выявленные изменения дали нам возможность выделить факторы риска, способствующие прогрессированию заболевания. Сравнительная характеристика больных представлена в табл. 2. Больные в обеих группах были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания, однако пациенты из группы с дальнейшим прогрессированием гонартроза имели более интенсивную боль в коленных суставах при ходьбе, более высокие значения ИМТ и значительно чаще клинически и инструментально определялся синовит суставов, чем в группе без прогрессирования (соответственно 57,8±16,6 мм и 48,7±13,3 мм, р=0,002, 33,2±6,0 кг/м2 и 30,5±5,6 кг/м2, р=0,021, 65,0% и 34,3%, р=0,004, 50,0% и 18,6%, р=0,001). У этих пациентов преобладала сильная и умеренная боль в суставах: 22,5% и 57,5% против 11,4% и 42,9% соответственно, а слабая боль статистически чаше встречалась в 1 группе: 45,7% против 20,0%, р=0,013. За 5-летний период наблюдения в обследованной когорте больных отмечено увеличение интенсивности боли при ходьбе, однако в группе 2 это увеличение было значительнее: 67,5±21,7 против 56,3±14,7 мм по ВАШ (р=0,002). Кроме того, больные из группы с прогрессированием ОА оценили боль в коленных суставах как сильную в 35% случаев, тогда как в группе без прогрессирования этот показатель составил всего 12,9% (р=0,012), умеренная и слабая боль в суставах в этой группе встречалась реже, чем во второй группе, но без статистической достоверности. Оценка интенсивности боли за весь период наблюдения представлена в табл. 3. Варусная девиация голеней во второй группе наблюдалась чаще, чем в первой (соответственно 30,0% и 20,0%), однако статистически значимых отличий выявлено не было. По сопутствующим заболеваниям достоверных различий в группах также не наблюдалось. Таким образом, в группе с дальнейшим прогрессированием ОА интенсивность боли изначально была статистически выше, чем в группе без прогрессирования. За 5-летний период наблюдения отмечено увеличение ее интенсивности в коленных суставах при ходьбе, особенно у больных с повышенным ИМТ и наличием синови-та. Следовательно, высокие показатели интенсивности боли, ИМТ и наличие синовита можно рассматривать как факторы риска прогрессирования гонартроза. обсуждение По данным ряда исследований показано, что рентгенологическое прогрессирование ОА сопровождается нарастанием интенсивности боли в суставах. Однако интенсивная боль изолированно от других факторов может служить предиктором прогрессирования. На основании полученных нами результатов можно заключить, что, несмотря на одинаковый возраст пациентов и равную длительность заболевания, прогрессирование ОА чаще выявлялось у больных с выраженной болью в коленных суставах при ходьбе. В группе 1 (без прогрессирования) сильная боль встречалась у 11,4% больных, тогда как в группе 2 — у 22,5%. При первичном обследовании интенсивная боль (более 70 мм по ВАШ) встречалась при любой стадии заболевания: при 1 она выявлена у 41,7%, при 2 — у 50%, а при 3 — у 64,3% больных. Это подтверждает положение о Боль в коленных суставах по ВАШ Группа 1 (без про-грессиро-вания) N=70 Группа 2 (прогрес-сирова-ние) N=40 Р Группа 1 (без про-грессиро-вания) N=70 Группа 2 (про-гресси-рование) N=40 Р Первичное обследование Повторное обследование через 5 лет сильная > 70 мм 8 (11,4%) 9 (22,5%) NS 9 (12,9 %) 14 (35,0 %) 0,012 умеренная (40—70 мм) 30 (42,9%) 23 (57,5%) NS 50 (71,4 %) 22 (55,0 %) NS слабая < 40 мм 32 (45,7%) 8 (20%) 0,013 11 (15,7 %) 4 (10,0%) NS 10 № 2/2013 остеопороз и остеопатии том, что интенсивная боль не является только отражением увеличения рентгенологической стадии ОА, но и, наряду с другими факторами, может рассматриваться в качестве предиктора прогрессирования ОА. Подобные результаты были получены в ряде зарубежных работ. Так, в исследовании Cooper С. и соавт. [3], на основании 5-летнего исследования с участием 324 больных с ОА (99 мужчин и 225 женщин) было показано, что одним из факторов прогрессирования заболевания является интенсивность боли в коленных суставах. Аналогичные результаты были получены в работе Dieppe Р. и соавт., которые выделили сильную боль в коленных суставах в качестве основного предиктора прогрессирования, приводящего к последующему оперативному лечению [4]. Данные результаты подтверждены и в другом 3-летнем проспективном исследовании Conaghan P.G. и соавт. Они отнесли показатели интенсивности боли выше 60 мм по ВАШ к основным факторам риска прогрессирования ОА [10]. Интенсивная боль в коленных суставах может служить лучшим клиническим предиктором прогрессирования ОА, т.к. она является объединяющей переменной, отражающей наличие других факторов риска прогрессирования заболевания. Известно, что выраженная боль значимо коррелирует с наличием у больных синовита, варусной деформации, избыточного веса, а также ряда структурных изменений, выявляемых при инструментальном обследовании (например, отека костного мозга по данным магнитно-резонансной томографии) [19, 20, 21]. Следовательно, у пациентов с выраженной болью в коленных суставах значительно увеличивается риск дальнейшего прогрессирования ОА; однако при этом следует учитывать и возможное наличие у них других независимых факторов рентгенологического прогрессирования, которые могут обусловливать нарастание интенсивности боли.