Целью исследования стало изучение распространенности низкотравматичных переломов костей в популяции пациентов с СД2 и определение факторов риска их возникновения.

Было проведено одномоментное когортное исследование, в ходе которого производилось анкетирование пациентов с СД2, прикрепленных по месту жительства к поликлинике №219 г. Москвы. Выборка осуществлялась случайным методом среди больных, пришедших на прием для продолжения и/или коррекции сахароснижающей терапии. Общая продолжительность анкетирования составила шесть месяцев (с мая по октябрь 2012 года). Анкетирование не было проведено пациентам, обратившимся по экстренным показаниям, нуждающимся в госпитализации, больным в терминальной стадии хронической болезни почек (ХПБ). Анкета состояла из вопросов о наличии или отсутствии переломов, локализации переломов при их наличии, возрасте, поле, длительности менопаузы у женщин, продолжительности заболевания и существующих осложнениях СД2, суточном потреблении кальция с пищей, традиционных факторах риска переломов (пол, возраст, переломы костей в анамнезе, потребление глюкокортикоидов, заболевания, приводящие к вторичному остеопорозу, в том числе ранняя менопауза) и количестве падений в течение последнего года. Кроме того, пациенты сообщали о проводимых им ранее диагностических исследованиях для выявления остеопороза (рентгеновская денситометрия), компрессионных деформаций тел позвонков (боковая рентгенография позвоночника), а также рекомендованного лечения по поводу остеопороза. Данные о наличии осложнений СД2, степени его компенсации и назначенной терапии получены из медицинских карт исследуемых пациентов. Cогласно общепринятому определению, под низкотравматичными переломами понимались переломы, возникшие при падении с высоты собственного роста на ту же поверхность или при меньшей травме [10], и именно такие пациенты учитывались при статистическом анализе как пациенты, испытавшие перелом.

В лаборатории поликлиники у всех пациентов оценивались уровни креатинина и гликированного гемоглобина. Для определения уровня креатинина использовали кинетический метод Яффе на аппарате Architect, Abbot. Для определения уровня гликированного гемоглобина использовали капиллярный электрофорез на аппарате Capillarys-2, Sebia.

Исследование было рассмотрено и одобрено на заседании Этического комитета ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ (протокол №11 от 08.10.2014 г.)

Статистический анализ

Описательная статистика: количественные значения признаков представлены как средние и 95% доверительный интервал, а также минимальное (Mин) – максимальное (Maк) значения. Качественные параметры представлены в процентах с 95% доверительным интервалом. Для оценки различий по количественным параметрам в двух независимых выборках использовался тест Манна-Уитни. Для оценки наиболее значимого предиктора переломов проводился бинарный логистический регрессионный анализ с наличием или отсутствием перелома в качестве зависимой переменной и возрастом пациентов, полом, индексом массы тела (ИМТ), падениями в анамнезе за последний год, уровнем гликированного гемоглобина в качестве независимых переменных. Отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) рассчитывалось для количественной оценки влияющего фактора, как рекомендовано A.S.Glas [11]. Значение p<0,05 расценивалось как статистически значимое.

Всего в исследование было включено 214 пациентов, из них 68,2% составляли женщины (всего 146 пациенток). Возраст обследуемых: от 44 до 88 лет, медиана возраста – 66 лет. Продолжительность заболевания СД2 составляла от нескольких месяцев до 40 лет с момента его установления, в среднем 7 лет.

При врачебном опросе об имеющихся в анамнезе низкотравматичных переломах сообщили 65 (30,4%) пациентов из 214 больных (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность низкотравматичных переломов у пациентов с СД2.

Наиболее часто у больных происходили переломы костей голени – об этом сообщили 29 опрошенных. Переломы лучевой кости возникали у 11 пациентов, ключицы – у 6 пациентов, плечевой – у 3, локтевой костей – у 2, костей стопы – у 10 пациентов. У одного пациента произошел перелом шейки бедренной кости. По данным боковой рентгенографии позвоночника, компрессионные переломы тел позвонков были зафиксированы у двух пациентов (у одного пациента произошли переломы тел V и VI шейных позвонков, у второго – VII грудного позвонка).

В 29 случаях переломы были множественными. Всего в исследуемой группе были получены данные о 70 низкотравматичных переломах в анамнезе.

Распространенность различных переломов представлена на рис. 2.

Рис. 2. Низкотравматичные переломы костей скелета, зарегистрированные при анкетном опросе пациентов с СД2.

Распространенность переломов была наиболее велика в группе больных 44–59 лет и составила 34,5% (19 человек из 55). В группах 60–74 лет и 75 лет и более распространенность переломов составила 26% (26 человек из 100) и 32,2% (19 человек из 59) соответственно.

Распространенность переломов среди всех мужчин составила 43,2% (у 29 из 67 пациентов), среди всех женщин – 24,7% (36 из 146 пациенток).

При оценке традиционных факторов риска переломов обнаружено, что среди опрошенных 35 (16%) человек были курильщиками. Глюкокортикоидные препараты получали 9 (4%) пациентов. Однако по этим параметрам группы пациентов с переломами и без них не отличались. Различия по основным факторам риска переломов в когорте пациентов с переломами и без них суммированы в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с сахарным диабетом 2 типа с наличием и отсутствием переломов в анамнезе

Таким образом, пациенты с СД2 и переломами чаще падали за последний год и имели статистически значимо меньший ИМТ. Переломы чаще происходили у мужчин. При проведении многофакторного анализа ИМТ оказался менее значимым фактором риска по сравнению с мужским полом и падениями в анамнезе.

Всего о падениях за последний год сообщили 39 из 214 пациентов с СД2 (18,2%). При этом в группе больных с переломами в анамнезе о падениях за последний год сообщили 27,7%, а в группе без переломов – 14,1%, различие было статистически достоверным, при отношении шансов 2,34 (1,14–4,76), p=0,022 (рис. 3).

Рис. 3. Падения за последний год у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с наличием и отсутствием переломов в анамнезе.

Хотя в данной выборке мужчин было меньше, они чаще сообщали о переломах в анамнезе (в 43,3% случаев), чем женщины (24,7%) (p=0,01) (рис. 4).

Рис. 4. Переломы у мужчин и женщин с сахарным диабетом 2 типа.

Несмотря на высокую распространенность низкотравматичных переломов, очень малому числу исследуемых пациентов ранее была проведена диагностика остеопороза. О проведении рентгенографии для диагностики компрессионных деформаций тел позвонков сообщили два пациента, рентгеновская остеоденситометрия была выполнена 7 (3%) пациентам. Только один пациент из числа опрошенных принимал препараты для лечения остеопороза (из группы бисфосфонатов). Всего 13 пациентов (5,8%) когда-либо принимали препараты кальция или комбинированные препараты кальция и витамина D.

Было отмечено, что потребление кальция с пищей в исследуемой группе пациентов было невысоким. Согласно последним рекомендациям Национального института здоровья США, оптимальное суточное потребление кальция для мужчин и женщин 25–50 лет составляет 1000 мг, старше 71 года – 1200 мг. Для женщин в возрасте 51–70 лет рекомендуется употребление 1200 мг кальция в сутки, для мужчин того же возраста – 1000 мг [12]. У исследуемых пациентов средний уровень потребления кальция с пищей составил 729 мг в сутки.

У 64,7% больных было обнаружено наличие осложнений заболевания. Диабетическая полинейропатия (сенсорная или сенсомоторная) была диагностирована у 64 (29,9%) пациентов, диабетическая ретинопатия (различной степени тяжести) – у 69 (32,2%) пациентов, а диабетическая нефропатия – у 9 (4,2%) больных. При этом непролиферативная стадия ретинопатии обнаружена у 44, препролиферативная – у 19, пролиферативная – у 5 и терминальная – у одного пациента. Диабетическая нефропатия была диагностирована у 10 (4%) больных. У 6 пациентов заболевание находилось на стадии микроальбуминурии, у 3 пациентов – на стадии протеинурии. У одного пациента развилась хроническая почечная недостаточность. Данную классификацию диабетической нефропатии в настоящее время не используют, однако она была актуальной на момент проведения исследования и получена при анализе амбулаторных карт пациентов.

У 78 (36,4%) пациентов была диагностирована диабетическая макроангиопатия (цереброваскулярная болезнь, ишемическая болезнь сердца или облитерация сосудов нижних конечностей). У 11 (5%) пациентов был установлен синдром диабетической стопы.

Не удалось выявить взаимосвязи между различными осложнениями СД и частотой переломов в анамнезе.

В настоящей статье впервые в Российской Федерации проанализированы факторы риска, частота и структура низкотравматичных переломов у пациентов с СД2, проживающих в одном из районов г. Москвы и получающих амбулаторную помощь в условиях городской поликлиники. Ранее было проведено эпидемиологическое исследование частоты переломов среди пациентов с СД2 по обращению пациентов в травматологический пункт г. Москвы по сравнению с лицами без данного заболевания [13]. Исследования принципиально отличаются по дизайну и позволяют получить разную информацию о патологии скелета у пациентов с СД2. Так, исследование частоты переломов у пациентов с СД2 по сравнению с лицами без диабета позволило установить более высокую частоту переломов ребер и таза у больных СД2 (ОР -1,99) и тенденцию к повышению шансов переломов бедра (ОР-2.18), хотя и не достигшую статистически значимого уровня. Анкетирование пациентов с СД2, проживающих в одном районе г. Москвы, позволяет проанализировать частоту и структуру переломов внутри этой группы пациентов и факторы риска их возникновения. Поиск дополнительных факторов риска, помимо данных остеоденситометрии, особенно актуален у пациентов с СД2 ввиду стабильно высоких показателей МПК, традиционно описываемых у этих больных [3, 9]. При этом, по данным зарубежной литературы, в качестве возможных причин снижения способности скелета противостоять механическому воздействию при СД2 рассматривают несколько факторов. Ряд исследователей выдвигают гипотезу, что повышенный риск падений у больных СД2 увеличивает риск переломов [6, 14]. Такой же результат был получен и в настоящей работе. Логично было бы объяснить повышение склонности к падениям наличием осложнений заболевания. Нарушение зрения при диабетической ретинопатии, нарушение чувствительности в ногах при диабетической полинейропатии, гипогликемии, головокружения при поражении сосудов головного мозга увеличивают риск падений и, следовательно, возможных переломов костей [7, 15, 16]. Вместе с тем, мета-анализ факторов риска переломов не позволил выявить какое-то одно осложнение СД2 в качестве определяющего риск переломов [7]. Подобный результат был получен и в настоящем исследовании: склонность к падениям, которая оценивалась на основании наличия или отсутствия падений за предыдущий год, явилась существенным фактором риска переломов, но связать эту предрасположенность с каким-либо осложнением СД не удалось. Некоторые исследователи считают, что предрасположенность к переломам определяется изменениями качества коллагена костной ткани, обусловленными гликированием коллагена в условиях гипергликемии [16]. Образование конечных продуктов гликозилирования оказывает значительное влияние на обмен веществ в кости и ее прочность, эти же факторы могут значительно изменять регуляцию метаболизма костной ткани, процессы остеобластогенеза и остеокластогенеза [17, 18]. Например, диабетическая полинейропатия может приводить к усилению процесса резорбции кости, а микро- и макроангиопатия – нарушать кровоснабжение костной ткани. В настоящем исследовании различий по уровню гликированного гемоглобина у пациентов с переломами и без выявлено не было. Однако в одной из работ плохая компенсация СД была фактором риска переломов [19]. Дополнительным фактором риска переломов считается дефицит инсулина [20]. Так, при СД 1 типа при снижении уровня этого гормона развивается остеопения. Известно, что инсулин оказывает на кость прямое и непрямое влияние, в частности, приводит к увеличению синтеза коллагена остеобластами. В исследованиях in vitro в условиях дефицита инсулина было обнаружено снижение уровня кальцификации и оссификации вновь сформированной ткани, а также нарушение формирования хряща. Вместе с тем, проведены работы, которые продемонстрировали повышение риска переломов при назначении инсулина, возможно, это связано с длительным течением СД у пациентов с СД2 и развитием комплекса осложнений. Средняя продолжительность СД в настоящем исследовании составила 7 лет, и зависимости возникновения переломов от длительности заболевания найти не удалось. Кроме того, некоторые лекарственные препараты, предназначенные для терапии СД2 (например, тиазолидиндионы), приводят к нарушению микроархитектоники кости и повышают риск развития переломов [20].

В проведенном исследовании о наличии низкотравматичных переломов в анамнезе сообщили около 30% пациентов, амбулаторно наблюдаемых по поводу СД2. Согласно полученным статистическим данным, распространенность переломов костей в России составляет 18,6 случаев на 1000 человек взрослого населения, или 21,5% [21]. В результате работы была подтверждена более высокая распространенность переломов в популяции больных СД2, по сравнению с ранее показанной по России. По данным международного фонда остеопороза, низкотравматичные переломы в общей популяции возникают у каждой третьей женщины и каждого пятого мужчины в возрасте старше 50 лет [22, 23]. Локализация выявленных переломов соответствует литературным данным. При изменении структуры кости наиболее подвержены травмам дистальные отделы верхних и нижних конечностей, тела позвонков и шейка бедра. Так, из 9 миллионов впервые произошедших в 2000 году переломов, 18,8% приходилось на переломы костей предплечья, 15,5% – тел позвонков [24].

Выявленная взаимосвязь между склонностью к падениям и переломам – более ожидаемая по сравнению с не зависящим от падений, самостоятельным фактором риска – мужским полом. В популяции в целом остеопоротические переломы у женщин возникают в 1,6 раза чаще, чем у мужчин. Возможно, не были в полной мере выявлены традиционные факторы риска, такие как злоупотребление алкоголем, что с большей вероятностью могло быть применимо к мужчинам. Кроме того, это может объясняться еще не выявленными специфическими для СД2 факторами риска.

Исследование имеет свои ограничения. В первую очередь, дизайн работы основан на анкетировании, что позволило выявить только внепозвоночные переломы, а также переломы тел позвонков, о которых пациент знал (лишь двое больных из 214 опрошенных). Возможно, это было дополнительным фактором, определяющим взаимосвязь переломов и падений. Данные могут отличаться при анализе, в том числе, переломов тел позвонков, что требует дополнительных исследований [12, 25]. Вместе с тем, несмотря на высокую распространенность переломов, о которых знал и пациент, и лечащий врач, немногим больным были проведены дополнительные исследования, такие как боковая рентгенография позвоночника, остеоденситометрия, а также назначено лечение. Это свидетельствует о необходимости образовательных мероприятий среди врачей эндокринологов-диабетологов.

Распространенность низкотравматичных переломов в когорте пациентов с СД2 составляет 29,9%. При анализе преимущественно внепозвоночных переломов наиболее значимыми факторами риска оказались склонность к падениям и мужской пол пациентов. Проблема низкотравматичных переломов у пациентов с СД2 требует дальнейших исследований и распространения информации среди врачей различных специальностей.

Источники финансирования. Данное исследование проводилось в рамках реализации научной программы, предусмотренной Государственным заданием, порученным ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России..

Конфликт интересов. Исследование является частью диссертационной работы Ялочкиной Т.О. Остальные авторы декларируют отсутствие потенциальных и явных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Ялочкина Т.О. – сбор материала, статистическая обработка данных, анализ полученных данных, подготовка текста; Белая Ж.Е. – разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных, подготовка текста; Рожинская Л.Я. – разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных, редактирование; Анциферов М.Б. – разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных, редактирование; Дзеранова Л.К. – разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных, редактирование; Мельниченко Г.А. – разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных, редактирование.