Влияние витамина D на структуру и функции различных типов соединительной ткани известно достаточно давно, в том числе на такие процессы, как регуляция клеточного деления и дифференцировки остеоцитов, хондроцитов, фибробластов и кератиноцитов [1][2]. Кроме того, витамин D оказывает влияние на объем мышц, их тонус и мышечную силу, регулирует процессы мышечного сокращения-расслабления. Метаболит 25(OH)D обладает иммунорегуляторной активностью, поэтому обеспеченность витамином D является важным фактором, влияющим на возникновение многих аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и системная красная волчанка [3][4].

В исследованиях установлена связь между дефицитом витамина D в организме и заболеваниями соединительной ткани, что отражается на их распространенности [5–8]. Например, более низкий риск развития аутоиммунных заболеваний был выявлен вблизи экватора, где синтез холекальциферола в коже может происходить более длительный период в течение года [9][10].

Также изучались клинические последствия приема витамина D при различных ревматических заболеваниях [10][11]. На сегодняшний день остается открытым вопрос: является ли дефицит 25(OH)D первичным феноменом, проявлением основного заболевания или его осложнением. Полагают, что нарушение метаболизма костной ткани вследствие воспалительного процесса, который лежит в основе патогенеза большинства ревматических заболеваний, увеличивает риск развития остеопороза [8][12][13] Важным фактором, усугубляющим дефицит витамина D, является прием глюкокортикоидов, основное негативное влияние которых связано с нарушением баланса между процессами костного ремоделирования: подавление формирования костной ткани при одновременной активации костной резорбции. Установлено, что у большинства принимавших эти препараты уже в первые месяцы от начала терапии отмечается снижение содержания 25(ОН)D3 [14].

Дефицит и недостаточность витамина D достаточно широко распространены, однако представляет интерес их сравнительная у разных возрастных групп населения с имеющимися сопутствующими патологиями, в странах с различным географическим положением [4][15].

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка обеспеченности витамином D пациентов с системными воспалительными заболеваниями соединительной ткани (СВЗСТ) и пациентов, не имевших ревматических заболеваний.

Место и время проведения исследования

Место проведения. Центр профилактики и лечения остеопороза БУЗ Омской области «Клинический диагностический центр».

Время исследования. Январь 2019–декабрь 2020 г.

Изучаемые популяции

В качестве основной группы в исследование включены пациенты с СВЗСТ, направленные в клинический диагностический центр г. Омска за указанный период (n=529), в том числе пациенты с артритами (коды МКБ-10 М03–М14), системными поражениями соединительной ткани (СПСТ) (М30–М36) и спондилитами, спондилопатиями (M45, M46).

В зависимости от факта приема препаратов витамина D пациенты основной группы в целях сравнительного анализа подразделялись на соответствующие подгруппы: подгруппа 1 — пациенты, не принимающие витамин D, и подгруппа 2 — пациенты, принимающие витамин D. Факт приема препаратов витамина D фиксировался при опросе перед проведением лабораторного обследования. К числу принимающих витамин D были отнесены те пациенты, которые регулярно принимали указанные препараты в период обследования и (или) предшествующий ему период в течение 1 мес с длительностью приема не менее 2 нед.

Группа сравнения была сформирована из «условно здоровых» лиц без жалоб, обследованных в аналогичный период (n=815), сопоставимых по полу и возрасту (p=0,0898) с пациентами основной группы. В группу сравнения пациенты, принимающие препараты витамина D, не включались.

Дизайн исследования

Наблюдательное поперечное сравнительное исследование.

Методы

Обеспеченность витамином D исследуемых пациентов определяли по уровню содержания метаболита витамина D кальцидиола в сыворотке крови [ 25(ОН)D ], взятой натощак из локтевой вены. Определение проводилось методом иммунохемилюминесцентного анализа на анализаторе Architect i2000 (Аbbott Laboratories, США) в аккредитованной лаборатории Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический диагностический центр».

Оценку обеспеченности давали на основании следующих критериев: нормальным считали содержание 25(ОН)D в пределах 30,01–80 нг/мл, 20,01–30 нг/мл соответствовали недостаточности, 10,01–20 нг/мл — дефициту, <10 нг/мл — глубокому дефициту, >80 нг/мл — потенциально опасному содержанию [16].

Статистический анализ

Полученные данные обрабатывали с помощью пакета STATISTICA-6 и возможностей МS Excel. Нормальность распределения проверяли с использованием критерия Шапиро–Уилка. В связи с отсутствием нормального распределения количественных признаков для определения статистической значимости различий в независимых выборках применяли критерий Манна–Уитни, H-критерий Краскела–Уоллиса. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05. В таблице приведены следующие параметры и их условные обозначения: P25, Р50, Р75 — соответственно 25-й, 50-й (медиана), 75-й процентили содержания витамина в сыворотке крови. Удельный вес лиц в группах по анализируемым признакам выражался в процентах, рассчитывалась стандартная ошибка показателя. Различия между выборочными долями оценивали с помощью метода углового преобразования Фишера. Межгрупповые сравнения качественных данных в трех и более градациях проведены с использованием 2I-статистики Кульбака, рассматриваемой как непараметрический дисперсионный анализ.

Этическая экспертиза

Протокол исследования рассмотрен и одобрен на заседании Локального этического комитета ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России 18 ноября 2017 г., протокол №36/2.

Среди обследованных пациентов с СВЗСТ (n=529) более половины 56,7% (n=300) имели диагноз артрит, пациенты с СПСТ составили 30,6% (n =162), больные спондилитами, спондилопатиями — 12,7% (n=67).

Доля пациентов, принимающих препараты витамина D (подгруппа 2), составила 24,0±1,86% (n=127). Сформировавшиеся подгруппы имели отличия по составу пациентов в зависимости от заболевания (табл. 1). В подгруппе 2 доля пациентов с СПСТ (М30–М36) была выше, чем в подгруппе 1.

Анализ обеспеченности был проведен отдельно у 402 пациентов с СВЗСТ, не принимающих препараты витамина D, и 127 пациентов, указавших на прием препаратов.

Медианное значение возраста пациентов подгруппы 1 (не принимающих препараты витамина D) не отличалось от показателя группы сравнения (p=0,9640). Медиана возраста пациентов подгруппы 2 (принимающих препараты витамина D) была выше, чем подгруппы 1 (p=0,0005) и пациентов группы сравнения (p=0,0002).

Группы имели различия по возрасту в зависимости от патологии.

Обследование пациентов основной группы, не принимавших препараты витамина D (отнесенных в подгруппу 1), показало следующие результаты. Медианная концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови составила 19,0 (13,7; 25,2) нг/мл и варьировала от 3,0 нг/мл до 59,4 нг/мл (см. табл. 1).

У пациентов с СПСТ и пациентов с воспалительными спондилопатиями медианные значения 25(ОН)D оказались почти одинаковыми — 18,67 и 18,70 нг/мл соответственно. Пациенты с артритами имели несколько более высокую медианную концентрацию — 19,2 нг/мл, однако статистически значимых различий в описываемых нозологических группах пациентов не отмечено (H=0,83; p=0,661).

Только у 11,2% пациентов подгруппы 1 определена оптимальная обеспеченность витамином D, недостаточность выявлена у 34,1%, более половины обследованных имели дефицит различной степени (54,7%) (табл. 2, рис. 1).

Пациенты основной группы, получающие терапию препаратами витамина D (подгруппа 2), по результатам исследования, безусловно, имели лучшую обеспеченность: медианное значение 25(ОН)D составило 26,0 нг/мл (в сравнении с подгруппой 1: U-критерий 16 030; p<0,001). Доля обследуемых с нормальным уровнем витамина D была выше как минимум в 3 раза и составила 37,0%. Доля пациентов с дефицитными состояниями составляла 29,1% обследованных.

Пациенты группы сравнения имели медианное значение 25(ОН)D, находящееся в диапазоне недостаточности, — 21,5 нг/мл (p<0,001 в сравнении как с пациентами подгруппы 1, так и подгруппы 2 основной группы). Доля лиц с оптимальной обеспеченностью витамином D была в этой группе в 2 раза выше, чем в основной группе не принимающих препараты витамина D и составляла 21,5%; участники группы, имеющие дефицит, составили 44,1%.

Следует отметить, что у пациентов основной группы, подгруппы 1 медианные значения 25(ОН)D были ниже, чем у обследуемых группы сравнения (p=0,004).

В группе обследованных с СВЗСТ, получающих препараты витамина D, уровень 25(OH)D в сыворотке крови был выше показателя пациентов основной группы, не принимающих препараты витамина D (p<0,001), а также лиц группы сравнения. Тем не менее медианное значение 25(OH)D у пациентов, указавших на прием препаратов, не достигало даже нижней границы оптимальной обеспеченности (30 нг/мл).

В целом 3 группы существенно отличались друг от друга по уровню 25(OH)D в сыворотке крови (H=50,57; p<0,001).

Структура показателей D-витаминного статуса у пациентов с СВЗСТ имела отличия от лиц без ревматических заболеваний, принадлежащих к такой же возрастной группе. Следует заметить, что в трех анализируемых группах удельный вес обследуемых с субоптимальным статусом не отличался и составлял 33–34%. Различия в группах были обусловлены прежде всего разным количеством обследуемых с выявленным дефицитом: наиболее распространен он был среди пациентов с СВЗСТ, не принимающих препараты витамина D, и составлял 54,7%. Причем наибольшая доля обследованных с дефицитом была выявлена в группе пациентов с диагнозами спондилиты и спондилопатии — 58,2%. Доля лиц с оптимальной обеспеченностью также значительно различалась в анализируемых группах: минимальной была в группах не принимающих препараты витамина D, среди больных СВЗСТ — 11,2%, среди «здоровых» — 20,1%. Самое большое количество обследуемых с оптимальной обеспеченностью витамином D было выявлено в группе больных СВЗСТ, принимающих препараты витамина D.

Таким образом, дефицит витамина D у больных СВЗСТ отмечался чаще, чему, вероятно, способствовал ряд причин. В том числе: короткое время пребывания вне помещений в связи с наличием хронического заболевания и ограничением двигательной активности, защита от солнечных лучей и избегание инсоляции, провоцирующей обострения СВЗСТ, возможно, также длительное лечение лекарствами, влияющими на метаболизм витамина D.

На фоне приема препаратов витамина D отмечена лучшая обеспеченность больных СВЗСТ в первую очередь за счет увеличения доли пациентов с оптимальным уровнем, а также за счет сокращения количества пациентов с дефицитом разных степеней.

Сопоставление с другими публикациями

В ряде работ также показана связь низкого сывороточного уровня 25(ОН)D c риском развития, активностью, тяжестью и прогнозом некоторых ревматических заболеваний (в первую очередь ревматоидного артрита и системной красной волчанки) [17]. Имеются данные о том, что около 20% больных анкилозирующим спондилитом имеют дефицит витамина D, в проведенном исследовании [9] в группе таких пациентов уровни витамина D в сыворотке были ниже, чем в контрольной группе. Однако в некоторых исследованиях показан более высокий уровень в сыворотке метаболита 25(ОН)D у больных спондилитом, чем у здоровых лиц контрольной группы [8]. Установлено, что при ревматоидном артрите дефицит и недостаточность витамина D у пациентов встречаются довольно часто [18]. В то же время в ряде исследований дефицит встречался не чаще, чем у взятых в качестве контрольной группы лиц такого же возраста [19]. Также не всегда удается обнаружить зависимость метаболизма витамина D от приема стероидов при ревматоидном артрите [20].

Клиническая значимость результатов

Таким образом, наше исследование подтвердило, что среди пациентов с СВЗСТ более часто встречается дефицит различной степени 25(ОН)D в сыворотке крови, чем среди здоровых, относящихся к такой же возрастной группе. Антирезорбтивное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действия метаболитов витамина D обосновывают целесообразность их применения при хронических воспалительных заболеваниях в комбинации с традиционными базисными средствами.

Ограничения исследования

Исследование носило поперечный характер. При оценке обеспеченности в группе пациентов, принимающих препараты витамина D, не учитывались длительность приема и дозировка препарата. Также ограничение связано с тем, что информацию о приеме препаратов и выполнении назначений получали со слов пациентов. В исследовании более 85% участников были женского пола.

Направления дальнейших исследований

Считаем целесообразным проведение дальнейших исследований по изучению причин и последствий нарушения обеспеченности витамином D, а также состояния костной ткани больных, страдающих СВЗСТ.

Дефицит витамина D у обследованных больных СВЗСТ отмечался чаще и был выражен сильнее, чем среди пациентов, не имевших ревматических заболеваний. Пациенты, получающие препараты витамина D, демонстрировали лучшую обеспеченность, но и среди них до 30% находились в состоянии недостаточности или дефицита.

Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в проведение аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.