Падения и старческая астения (СА) — распространенные и тесно взаимосвязанные гериатрические синдромы (ГС). Падения и СА имеют общие факторы риска (пожилой возраст, нарушение баланса и походки, низкий уровень активности, изменения опорно-двигательного аппарата, мальнутриция), патофизиологические механизмы и неблагоприятные исходы. В одних ситуациях первичны падения, которые ассоциированы с переломами, снижением физической активности, функциональности и автономности, что приводит к развитию СА. В других — первична СА, ассоциированная с саркопенией, сенсорными дефицитами, снижением баланса, нарушением походки, что приводит к падениям. Таким образом, формируется порочный круг «СА-падения» [1].

СА развивается постепенно. Однако любые стрессовые ситуации, в том числе падения, могут приводить к быстрому ухудшению функционального статуса пожилого человека и внезапным изменениям состояния здоровья [2]. При падении развиваются страх падения, кинезиофобия, резко снижается физическая активность, в результате чего мобильный человек становится маломобильным или иммобилизованным и переходит в категорию зависимого [3]. С другой стороны, СА сама является фактором риска падений [4]. Вероятно, пациенты со сниженной функциональностью, отягощенным гериатрическим статусом имеют некоторые особенности падений в сравнении с так называемыми крепкими пациентами. Зная особенности синдрома падений в зависимости от функционального статуса пожилого человека, возможно разработать индивидуальный план профилактики падений, что, в свою очередь, позволит снизить скорость прогрессирования синдрома СА.

Охарактеризовать падения у лиц пожилого возраста в зависимости от гериатрического статуса (без СА, с преастенией и с СА).

Место проведения. Исследование проводилось на базе Российского геронтологического научно-клинического центра города Москвы

Время исследования. Июнь 2019 — февраль 2021 г.

Пациенты (n=1002) старше 60 лет, проходившие стационарное лечение в гериатрическом отделении по общетерапевтическому профилю.

Критерии включения: возраст 60 лет и старше, согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст менее 60 лет, онкологические заболевания, тяжелая почечная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность, отказ от участия в исследовании.

Сплошной.

Одноцентровое одномоментное наблюдательное исследование.

Всем пациентам был проведен скрининг синдрома СА по шкале «Возраст не помеха» [5][6]. Если пациент набирал по данной шкале в сумме 1–2 балла, он расценивался как пациент без СА. Таких пациентов оказалось 321 (32%), они составили группу 1. При сумме баллов 3 и более проводилась комплексная гериатрическая оценка (КГО), которая выполнялась согласно методике, описанной в клинических рекомендациях «Старческая астения» [5][6]. Результаты КГО позволили выделить еще 2 группы пациентов: группа 2 — с преастенией (n=199, 19,9%) и группа 3 — с СА (n=482, 48,1%).

Для оценки функционального статуса, диагностики ГС у всех пациентов проводилась КГО с использованием стандартизованных шкал и по методике, описанной в клинических рекомендациях «Старческая астения» [5][6]. У всех пациентов выяснялся факт падений в течение последнего года, а при его наличии характеризовался синдром падений (количество, обстоятельства, риск, исходы). Для демонстрации влияния синдрома падений на функциональный статус была проведена его оценка упациентов с СА, перенесших падения и без таковых. Для оценки коморбидного статуса у всех пациентов был рассчитан индекс коморбидности Чарльсон [7].

Статистическая обработка велась в программе Statistica 10.0 (StatSoft, США). Количественные данные представлены как M±SD, где M — среднее, SD — стандартное отклонение; при сильном отклонении от нормальности данные представлены одновременно как M±SD и Ме (25%; 75%), где Ме — медиана, 25% и 75% — 25-й и 75-й процентили. Качественные переменные представлены как частоты и проценты. Для межгрупповых сравнений количественных признаков использовали дисперсионный анализ (при необходимости — с попарными сравнениями критерием Тьюки), а при сильных нарушениях его предположений — непараметрический критерий Манна–Уитни и Краскела–Уоллиса (при необходимости — с попарными сравнениями критерием Данна) и двусторонний точный тест Фишера. Межгрупповые сравнения качественных признаков проводили с помощью критерия хи-квадрат или, при нарушении его предположений, точного критерия Фишера (при необходимости — с попарными сравнениями с поправкой Хольма). При проведении многофакторного анализа использовали общую линейную модель (General Linear Model) с анализом всех факторов. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Протокол исследования рассмотрен и одобрен независимым Этическим комитетом ОСП Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (протокол заседания No 25 от 17.06.2019).

Базовые характеристики участников исследования представлены в табл. 1.

Данные таблицы 1 демонстрируют, что среди пациентов преобладали женщины. Пациенты с СА были старше, чем пациенты как с преастенией, так и без СА (р<0,001). Около 40% пациентов проживали одиноко. У пациентов с СА в сравнении с двумя другими группами отмечена более выраженная коморбидная отягощенность, оцененная с помощью индекса Чарльсон. Каждый второй пациент с СА имел инвалидность. И это оказалось достоверно чаще в сравнении с пациентами из других групп (р<0,001).

Проведение КГО позволило диагностировать ряд ГС (табл. 2).

Полученные данные свидетельствуют, что наиболее распространенными ГС во всех трех группах оказались хронический болевой синдром, нарушения равновесия, дефицит витамина D, полипрагмазия, снижение зрения. При этом необходимо отметить, что при нарастании функциональных дефицитов (от нормы до СА) чаще диагностированы такие ГС, как падения, когнитивные нарушения (в целом, а также умеренные когнитивные нарушения и деменция по отдельности), сенсорные дефициты по зрению и слуху, хронический болевой синдром, саркопения, нарушение равновесия и походки, нарушение сна, депрессия, констипационный синдром и полипрагмазия. Также увеличивалось и количество ГС (табл. 2).

При сравнении распространенности ГС между группами 1 и 2 достоверная разница была получена для падений (р=0,036), нарушений слуха (р=0,003), саркопении (р<0,001) и нарушений равновесия (р<0,001). Это свидетельствует, что у всех пожилых пациентов даже при сохраненном функциональном статусе, еще без СА, необходимо проводить скрининг данных ГС и обеспечивать мероприятия, которые позволят снизить вероятность развития этих ГС в будущем. При сравнении распространенности ГС между группами 2 и 3 достоверные различия были получены для падений (р=0,002), когнитивных нарушений в целом (р<0,001), саркопении (р<0,001), нарушений походки (р<0,001), депрессии (р<0,001) и полипрагмазии (р=0,002). Это свидетельствует, что на этапе преастении необходимо превентивно проводить профилактику этих ГС для снижения риска перехода пациентов в группу СА.

Одним из ГС, для которого показано достоверное увеличение его частоты при ухудшении функционального статуса, является синдром падений. Характеристика синдрома падений в зависимости от ГС представлена в табл. 3.

Данные табл. 3 показывают, что с нарастанием тяжести ГС, прогрессированием СА увеличивается распространенность синдрома падений, достигая 57% у пациентов с СА. При попарном сравнении групп 1–2 и 2–3 были получены достоверные отличия в распространенности синдрома падений (р=0,036 и р=0,002 соответственно). Более половины пациентов во всех трех группах имели 2 и более падений в течение года. Пациенты с СА достоверно чаще падали дома, а пациенты без СА — на улице. 300 (63,7%) человек ранее отмечали эпизоды падений, у 44,7% из них сформировался страх падений, однако медицинские работники эти факты констатировали в единичных случаях, столь же редко проводилась и профилактика повторных падений.

Тяжелые последствия падений (переломы или черепно-мозговая травма) встречались от 10,2 до 16,3%. При этом частота переломов и черепно-мозговых травм в группах не различалась.

Важно отметить, что при оценке риска падений по двум наиболее распространенным шкалам (шкала Морсе и шкала самооценки риска падений) риск падений увеличивался в зависимости от нарастания гериа­трического дефицита. При СА количество пациентов с высоким риском падений оказалось более чем в 2 раза больше в сравнении с пациентами без СА.

Далее для демонстрации влияния синдрома падений на ГС было проведено сравнение функционального статуса у пациентов, имеющих СА, перенесших падения и без таковых (табл. 4).

Полученные данные демонстрируют, что у пациентов с СА, перенесших падения, по сравнению с пациентами без таковых, несмотря на более молодой возраст и меньшую коморбидность, функциональный статус был хуже. Об этом свидетельствуют большее снижение повседневной инструментальной активности, более высокий балл по опроснику SARC-F и время выполнения теста «5 подъемов со стула», более низкий суммарный балл за тандемные тесты. Это указывает на снижение мышечной силы в ногах, тогда как мышечная сила в руках у мужчин с СА и падениями была в среднем ниже референсных значений, но достоверно не отличалась от мужчин только с СА. Женщины обеих групп демонстрируют в среднем сохраненную силу в руках. Это определяет необходимость оценки не столько мышечной силы рук, сколько мышечной силы ног у пациентов с СА и падениями. Скорость ходьбы у пациентов обеих групп была значительно снижена, но при сравнении между собой достоверных различий выявлено не было. Пациенты с СА имели достоверно более низкий балл по краткой шкале оценки питания и более высокий балл по шкале оценки здоровья (PHQ-9) и опроснику тревоги. Таким образом, пациенты с СА и синдромом падений имеют по ряду параметров более худший ГС, чем пациенты с СА без падений.

Далее был проведен многофакторный анализ с использованием общей линейной модели с анализом всех факторов (табл. 5). Многофакторный анализ показал, что именно падения, а не возраст и наличие коморбидных заболеваний, ассоциированысо снижением функционального статуса. Даже при одинаковом возрасте и значении индекса Чарльсон у пациентов с падениями балл краткой батареи тестов физического функционирования на 0,35 был ниже, чем у пациентов без падений; сумма баллов шкалы PHQ-9 — ниже на 0,77; сумма по опроснику SARC-F — выше на 0,68 и время выполнения теста «5 подъемов со стула» — выше на 3,39 с.

Набор участников исследования проводился только в федеральном научном центре — РГНКЦ. В исследование вошли госпитализированные в гериатрическое отделение пациенты.

CА — гериатрический синдром, характеризующийся возраст- ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- иэкзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти [8–10]. Эпидемиология СА, по данным многочисленных исследований, очень вариабельна. Один из систематических обзоров, включивший 21 исследование с участием 61 500 человек в возрасте 65 лет и старше, показал распространенность СА от 4 до 59,1% [11]. Ряд исследований указывает на достаточно высокую ­распространенность СА — 35,1, 47,2% в двух исследованиях соответственно [12][13]. Данные по оценке СА в Европе также очень разные: низкий уровень отмечен в Швейцарии (5,8%) и Швеции (8,6%), а высокий уровень — в Италии (23%) и Испании (27,3%). Показатели распространенности преастении оказались более сопоставимы между странами: 46,5% в Швейцарии, 45,3% в Швеции, 43,6% в Италии и 50,9% в Испании [14]. В нашем исследовании распространенность СА была также на высоком уровне и составила 48,1%. Ограничения нашего исследования заключались в выборке пациентов, госпитализированных в гериатрическое отделение. Однако эпидемиологических данных по распространенности СА в нашей стране пока нет. Субанализ первого эпидемиологического исследования «ЭВКАЛИПТ», включившего 4308 пациентов 65 лет и старше, демонстрирует распространенность СА у пациентов без падений на уровне 59,9%, с падениями — 69,1% [15]. Систематический обзор показал, что распространенность СА среди госпитализированных пожилых людей составила 41,4% [16]. Такая вариабельность распространенности СА обусловлена различными критериями постановки синдрома СА, инструментами диагностики и разнообразной популяцией пациентов, включенных в исследования.

СА характеризуется снижением функциональных способностей во всех системах организма и способности противостоять хроническому или острому стрессу [17][18]. СА оказывает значимое негативное влияние на повседневную деятельность и качество жизни людей. СА может вызвать ряд неблагоприятных последствий для здоровья, в том числе падения, госпитализации, и увеличить бремя ухода за такими пациентами [18][19]. P. Bartosch и соавт. показали, что у женщин в возрасте 75 лет падения случались почти в 4 раза чаще при наличии СА по сравнению с женщинами без СА (32,6% по сравнению с 8,9%; p<0,001) [20]. Наше исследование также продемонстрировало, что пациенты с СА падают чаще (57%) по сравнению с пациентами с преастенией или без СА (43 и 34% соответственно, р<0,001). Полученные данные были ожидаемы, так как пациенты с СА оказались старше, с более отягощенным коморбидным фоном и чаще имели такие ГС, как когнитивные нарушения, сенсорные дефициты по зрению и слуху, хронический болевой синдром, нарушение равновесия и походки, нарушение сна, депрессия, полипрагмазия. Все перечисленные гериатрические синдромы в той или иной мере повышают риск падений [21–26]. Имелись различия в том, где случались падения у пожилых людей. Пациенты с СА достоверно чаще падали дома, а пациенты без СА — на улице. Это подтверждает необходимость тщательной оценки безопасности быта и окружающей обстановки, в которой проживают пациенты с СА. При выявлении опасных элементов окружающей среды необходимо дать рекомендации по их устранению. K. Balzer по результатам проведенного исследования делает вывод о том, что модификация быта эффективна для профилактики падений именно у хрупких пожилых людей [27].

Необходимо отметить, что каждое десятое падение у пациентов с СА завершилось переломом. Однако мы не получили разницы в частоте переломов у пациентов с СА в сравнении с пациентами с преастенией и без СА. Тогда как ряд исследований демонстрирует увеличение частоты переломов у пациентов с СА [28–30].

Ряд авторов демонстрируют, что пожилые люди с СА, у которых случились падения, становятся еще более уязвимыми [31][32]. Полученные нами данные подтверждают это. Так, у пациентов с СА была показана более высокая распространенность многих ГС и большее количество ГС у одного пациента. При этом показатели ряда шкал и тестов (шкала повседневной инструментальной активности Лоутона, опросник SARC-F, тандемные тесты, тест «5 подъемов со стула», краткая шкала оценки питания, шкала оценки здоровья PHQ-9, опросник тревоги), оцениваемых при КГО, имели достоверное отличие у пациентов с СА и падениями в сравнении с пациентами только со СА. В связи с чем был проведен многофакторный анализ, показавший, что снижение общей суммы краткой батареи тестов физического функционирования на 0,35 и шкалы PHQ-9 на 0,77, а также повышение баллов по опроснику SARC-F на 0,68 и времени выполнения теста «5 подъемов со стула» на 3,39 с ассоциированос падением у пожилых людей с СА. Эту информацию можно использовать в клинической практике для выделения среди пациентов с СА группы лиц с максимальным риском падений, что позволит наиболее персонифицировать мультидисциплинарную программу ведения пациентов с СА. А это, в свою очередь, позволит предотвратить падения, а значит, лучше и длительнее сохранить функциональный статус пожилого пациента и его автономность. Позитивная роль мультидисциплинарных вмешательств в отношении снижения частоты и риска падений была продемонстрирована в систематическом обзоре [33].

Полученные данные демонстрируют, что у пациентов с преастенией чаще встречаются синдром падений, саркопения, нарушения равновесия и слуха, что требует проведения скрининга этих ГС у всех пожилых людей вне зависимости от наличия снижения функционального статуса. У пациентов с СА по сравнению с пациентами с преастенией чаще выявлялись синдром падений, когнитивные нарушения, саркопения, нарушения походки, депрессия и полипрагмазии. Это свидетельствует о том, что у пациентов с диагностированной преастенией необходимо превентивно проводить профилактику этих ГС для сохранения функционального статуса и снижения риска перехода пациентов из группы преастении в ­группу СА.

Важно отметить, что при оценке мышечной силы необходимо обращать внимание не только на показатели кистевой динамометрии, которые могут иметь нормальные или слегка сниженные значения, но и на результаты теста «5 подъемов со стула», которые имеют достоверные отличия у пациентов с СА. При проведении КГО у пациентов с СА особое внимание должно уделяться оценке краткой батареи тестов физического функционирования, шкалы PHQ-9, опросника SARC-F и тесту «5 подъемов со стула», так как изменение их показателей в худшую сторону ассоциировано с падениями у этой категории пожилых людей. Эти показатели можно использовать как инструмент для прогнозирования падений у пациентов с СА.

Исследование проводилось только на пациентах, госпитализированных в стационар, что не позволяет охарактеризовать пациентов этой же возрастной группы, но наблюдающихся амбулаторно. Пациенты, включенные в исследование, имели высокую коморбидность и большое число ГС вне зависимости от синдрома СА.

Считаем целесообразным дальнейшее проведение исследований по изучению синдрома падений в зависимости от функционального статуса пожилых пациентов, наблюдающихся в амбулаторных условиях и проживающих в учреждениях социального обслуживания, что позволит более полно охарактеризовать синдром падений и его зависимость от функционального статуса у пациентов пожилого и старческого возраста.

Пациенты с СА и падениями — это особо драматичная по своему прогнозу категория в гериатрической практике. Полученные данные демонстрируют, что при проведении КГО у пациентов с СА особое внимание должно уделяться оценке краткой батареи тестов физического функционирования, шкалы PHQ-9, опросника SARC-F и тесту «5 подъемов со стула», так как изменение их показателей в худшую сторону ассоциировано с падениями у этой категории пожилых людей. Нарастание распространенности падений с утяжелением функционального статуса и прогрессированием СА, увеличение частоты падений в домашних условиях позволяет персонифицировать план профилактики падений, в том числе с оценкой условий проживания, а также своевременно проводить мероприятия, направленные на снижение частоты падений и их тяжелых последствий, так как факт падений в большинстве случаев предотвратим, в том числе и у пациентов с СА.

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Ховасова Н.О. — существенный вклад в концепцию и дизайн исследования, в получение, анализ данных или интерпретацию результатов, написание статьи; Наумов А.В. — существенный вклад в концепцию и дизайн исследования, в получение, анализ данных или интерпретацию результатов, написание статьи; Ткачева О.Н. — существенный вклад в получение, анализ данных или интерпретацию результатов, внесение в рукопись существенной правки с целью повышения научной ценности статьи; Мороз В.И. — существенный вклад в получение, анализ данных или интерпретацию результатов, внесение в рукопись существенной правки с целью повышения научной ценности статьи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.