С целью снижения числа остеопоротических переломов во всем мире в последние годы создаются службы профилактики повторных переломов (СППП), роль которых состоит в выявлении пациентов с низкоэнергетическими переломами, обследовании их для оценки риска падений и последующих переломов, назначении лечения и длительном наблюдении для обеспечения приверженности к терапии [1]. Предложенный подход к организации медицинской помощи и обеспечение необходимой маршрутизации больных позволяют закрыть «пробел» в преемственном ведении таких пациентов. Исследования и систематические обзоры продемонстрировали высокую клиническую эффективность подобной системы в виде увеличения частоты проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии, DXA), назначения терапии остеопороза и повышения приверженности к ней, а также снижения числа повторных переломов и летальности [2–4]. Кроме того, была отмечена экономическая обоснованность организации СППП как ресурсосберегающей технологии [5–8].

СППП создаются в различных и нередко достаточно сложных местных системах организации здравоохранения, и их успешность зависит от эффективного взаимодействия между специалистами, процессами и учреждениями. В большинстве систем здравоохранения требуется активное вмешательство для постепенной адаптации работы СППП под существующие условия, чтобы добиться эффективности и устойчивости оказания медицинской помощи. Здесь в полной мере работает правило «один размер не подходит всем».

Важнейшим этапом в совершенствовании оказания медицинской помощи по профилактике повторных переломов является разработка таких показателей, которые будут отражать эффективность работы системы и смогут использоваться для выявления тех ее разделов, которые требуют улучшения, а впоследствии и для оценки влияния вносимых изменений. В связи с этим одним из ключевых компонентов инициативы «Capture the fracture» («Не упусти перелом») — глобальной программы Международного фонда остеопороза (IOF), направленной на повсеместное создание СППП, — явилась разработка общих стандартов для оценки работы данной системы. Предложенный инструмент был назван «Системой лучших служб» (Best Practice Framework, BPF) [9]. Экспертами было разработано 13 разделов, каждый из которых имеет три уровня («золотой», «серебряный» и «бронзовый») в зависимости от объема решаемых задач и степени достижений. Ознакомиться с русскоязычной версией данного опросника можно по ссылкам: https://www.capturethefracture.org/sites/default/files/pdf-bpf-framework/2017-IOF-CTF-best_practice_framework-RU-WEB.pdf или https://osteoporosis-russia.ru/wp-content/uploads/2021/08/Russian_BPF_final_13.11.14.pdf.

«Система лучших служб» была создана для измерения организационных характеристик конкретной СППП, общих показателей и основных подходов к идентификации пациентов, оценке риска падений и переломов, типов лечения, коммуникации и последующего наблюдения. Именно по результатам заполнения данного опросника каждая СППП проходит экспертную оценку для получения международного признания на Карте Лучших практик, с которой можно ознакомиться по ссылке https://www.capturethefracture.org/map-of-best-practice.

Позднее экспертами глобальной кампании «Не упусти перелом» был создан набор дополнительных Ключевых показателей эффективности (КПЭ, Key Performance Indicators, KPI) [10]. Цель его создания состояла в возможности измерения реального оказания медицинской помощи по профилактике повторных переломов на уровне пациента. Экспертами ряда национальных обществ была проведена работа по адаптации КПЭ, предложенных британской базой Fracture Liaison Service Database (FLSDB), для международного использования [11].

Благодаря использованию данных параметров можно выявлять области, которые нуждаются в улучшении, а также оценивать результативность вносимых изменений при совершенствовании работы СППП. Разработанные критерии позволяют также сравнивать эффективность работы различных СППП, например, на уровне региона или страны. Для каждого из предлагаемых показателей были установлены уровни достижений, которые определяются как «зеленый» (адекватный), «желтый» (нуждается в улучшении) и «красный» (приоритетная область для планирования изменений с целью оптимизации).

Всего были сформулированы 11 КПЭ (табл. 1), включающих ведение пациента с низкоэнергетическими переломами с момента его выявления до оценки приверженности к выполнению рекомендаций по профилактике переломов.

КПЭ 1: выявление пациентов с внепозвоночными переломами.

Числитель: общее количество выявленных пациентов с внепозвоночными переломами.

Знаменатель: ожидаемое число внепозвоночных переломов в локальных условиях.

Комментарии. Выявление пациентов с внепозвоночными переломами является первым шагом при создании СППП. Подходы к сбору информации о пациентах с низкоэнергетическими переломами зависят от системы здравоохранения и того, как организована отчетность в медицинской организации. Пациент считается идентифицированным, как только информация о нем появляется в СППП. Следует помнить, что в наблюдение включаются пациенты с патологическими переломами крупных костей скелета [12]. Переломы костей лицевого скелета, черепа, пальцев, которые не ассоциируются с остеопорозом, а также высокоэнергетические переломы (например, полученные в результате дорожно-транспортного происшествия или падения свысоты выше роста человека) обычно не включаются в СППП.

При организации СППП в амбулаторных условиях выявление пациентов с внепозвоночными переломами может осуществляться на основании первичной медицинской документации отделений амбулаторной неотложной помощи, рентгенологической службы, первичного звена здравоохранения, а также при использовании электронных баз данных. При работе СППП с пациентами, получившими специализированную медицинскую помощь в условиях травматологического отделения стационара, выявление пациентов должно быть организовано по факту поступления, а не выписки. Источником информации в данном случае могут быть журналы учета приема больных и отказов в госпитализации (форма №001/у) приемного и травматологического отделений, а также медицинская информационная система лечебного учреждения.

Для знаменателя существует множество методов оценки. Предпочтительным является получение данных обо всех пациентах с внепозвоночными переломами, обратившихся за медицинской помощью в определенное медицинское учреждение, на базе которого организуется СППП. Если это невозможно, оценка может быть проведена на основе отчетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования по случаям лечения пациентов с переломами, поданным на оплату, а также с использованием популяционных данных о заболеваемости. Согласно проведенным исследованиям, в Российской Федерации встречаемость переломов проксимального отдела бедра (ППОБ) у лиц в возрасте 50 лет и старше составляет 176 случаев на 100 000 населения у мужчин и 279 случаев на 100 000 населения у женщин [13]. Что касается других локализаций, частота переломов дистального отдела костей предплечья достигает в среднем 426,0 на 100 000 человек (201,6 у мужчин и 563,8 у женщин), проксимального отдела плечевой кости — 169,8 на 100 000 населения (106,1 у мужчин и 209,4 у женщин), переломов ребер — 188,2 на 100 000 населения (368,7 у мужчин и 76,2 у женщин), переломов костей дистального отдела голени — 174,4 на 100 000 населения (151,8 у мужчин и 188,4 у женщин). В целом частота всех внепозвоночных переломов, включая ППОБ, составляет 1265,0 на 100 000 жителей в возрасте 50 лет и старше (923,1 среди мужчин и 1477,1 среди женщин) [14][15].

Следует иметь в виду, что числитель отражает число пациентов, выявленных в СППП, а не приглашенных или направленных в службу. Ожидается, что для некоторых больных посещение СППП окажется невозможным из-за тяжести их клинического состояния. В большей степени это касается пациентов, выявленных в СППП стационаров, что связано с объективными трудностями (физическая неспособность из-за немощности или сопутствующих заболеваний, длительная госпитализация, выписка в реабилитационные службы или в учреждения по уходу («дома престарелых», хоспис)).

Доля лиц, для которых наблюдение в СППП является клинически неприемлемым, имеет значение при расчете КПЭ 6 (см. ниже).

Проведение оценки: «красный» уровень: 0–49% от ожидаемого числа переломов, «желтый»: 50–79%, «зеленый»: 80% и более.

КПЭ 2: идентификация пациентов с переломами тел позвонков.

Числитель: общее количество выявленных пациентов с переломами позвонков.

Знаменатель: общее количество пациентов с ППОБ.

Комментарии. Способ идентификации пациентов с переломами позвонков в СППП зависит от системы здравоохранения и отчетности. Пациент считается идентифицированным, как только информация о нем становится известной СППП.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Российской Федерации, распространенность остеопоротических переломов позвонков у лиц 50 лет и старше высока и колеблется у мужчин от 7,2 до 12%, у женщин — от 7 до 16% [16][17]. По данным зарубежных исследований, распространенность переломов позвонков, выявляемых рентгенологически, выше, чем ППОБ и лучевой кости [18]. Однако далеко не все пациенты с переломами данной локализации попадают к травматологу и в СППП. Ожидается, что количество лиц с переломами позвонков, выявленных в СППП и имеющих клинические проявления, составит 79% числа всех пациентов с ППОБ [19][20]. Одной из причин, объясняющих такое соотношение, является низкая выявляемость переломов позвонков, так как только 23% из них имеют клинические проявления. В большинстве случаев они протекают малосимптомно и могут быть выявлены только на рентгенограммах позвоночника [21]. Вместе с тем переломы позвонков умеренной и тяжелой степени сопряжены с увеличением риска любых переломов в будущем и с риском смерти от любых причин [22][23], что диктует необходимость включения пациентов с переломами данной локализации в СППП и инициации у них антиостеопоротической терапии (АОП).

Можно ожидать повышения выявляемости переломов тел позвонков при внедрении Российских клинических рекомендаций «Остеопороз» [12] с учетом расширения показаний для проведения рентгенографии позвоночника у пациентов состеопорозом, к которым в настоящее время относятся: наличие болевого синдрома в спине, длительно некомпенсированный сахарный диабет 2 типа или инсулинотерапия, снижение роста на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле, прием глюкокортикоидов, а также подтвержденные переломы других локализаций. Выделение последнего показания обусловлено тем, что у лиц, перенесших любые внепозвоночные переломы, отмечается высокая распространенность переломов тел позвонков, что важно учитывать при ведении таких пациентов в СППП. Так, при ретроспективном анализе рентгенограмм позвоночника у пациентов с ППОБ, включенных в СППП, переломы тел позвонков были выявлены у 34,1% пациентов, при этом только у 16,3% они были ранее вынесены в диагноз [24].

Кроме того причиной плохой выявляемости переломов позвонков может быть также тот факт, что данные переломы не всегда выносятся в заключение рентгенолога, а описательная картина может иметь расплывчатый характер и не позволяет клиницисту определиться с диагнозом. Так, в описаниях рентгенограмм можно встретить такие формулировки, как «клиновидная форма позвонка», «клиновидная деформация», «двояковогнутость тела позвонка», что не позволяет принять однозначное решение о наличии компрессионного перелома. В связи с этим рентгенологам чрезвычайно важно использовать единые формулировки, оценивать изменение высоты тел позвонков в переднем, среднем и заднем размере и указывать в заключении наличие компрессионного перелома и степень его тяжести [25]. Среди полуколичественных методик чаще всего используется метод, разработанный и усовершенствованный Г. Дженантом и соавт. [26], согласно которому переломы позвонков классифицируются по степеням: I (легкая) степень: снижение передней, средней и/или задней высоты примерно на 20–25% по сравнению с ожидаемой нормальной высотой позвонка, II степень (умеренная) — это снижение высоты на 25–40%, III степень (тяжелая) — снижение высоты более чем на 40%. Преимуществом такой градации является то, что снижение высоты позвонка можно определять не при непосредственном измерении, а визуально.

Еще одним способом выявления переломов позвонков является их визуализация при проведении DXA методом, известным под названием «оценка переломов позвонков» (vertebral fracture assessment, VFA). Преимущества VFA перед рентгенографией заключаются в удобстве проведения исследования, низком уровне радиации и невысокой стоимости. Полуколичественный анализ переломов позвонков средней и тяжелой степени при VFA хорошо сопоставим с данными рентгенографии, в то время как при диагностике переломов легкой степени тяжести корреляция между этими методами довольно умеренная [27].

При выявлении пациентов с переломами позвонков их направление в СППП позволит провести дообследование, при подтверждении диагноза инициировать терапию и организовать последующее наблюдение. У пациентов, включенных в СППП с внепозвоночными переломами, дообследование (рентгенография или VFA) позволяет выявить лиц с переломами позвонков, что будет влиять на оценку степени риска последующих переломов, определять выбор препаратов и длительность лечения. Кроме того, оценка числа и степени переломов позвонков необходима для динамического наблюдения пациентов на фоне терапии [28].

Проведение оценки: «красный» уровень: 0–49% от ожидаемого числа переломов, «желтый»: 50–79%, «зеленый»: 80% и более.

КПЭ 3: начальное обследование, включая оценку риска переломов, в течение 12 нед.

Числитель: количество пациентов, у которых проведена оценка риска переломов в течение 12 нед после «индексного» перелома.

Знаменатель: общее количество выявленных пациентов.

Комментарии. Оценка риска последующих переломов является ключевым разделом, позволяющим стратифицировать пациентов с низкоэнергетическими переломами в зависимости от степени данного риска, что будет определять объем последующих назначений. Кроме того, проведение данной оценки повышает частоту обращения за медицинской помощью в рамках дальнейшего наблюдения в СППП [29], а также улучшает показатели лечения благодаря повышению приверженности [30]. В связи с этим выполнение оценки риска последующих переломов должно стать частью ведения пациента при получении им «индексного» перелома. Временной промежуток для оценки данного КПЭ отсчитывается с момента выявления пациента в СППП.

Оценка риска переломов должна выполняться в кратчайшие сроки с учетом высокого «ближайшего» риска переломов. Согласно данным проведенных исследований, риск получения повторных переломов после перенесенной травмы неодинаков в разное время, и наиболее высоким он является в первые 1–2 года [31]. В то же время принимаемые АОП снижают риск получения переломов не сразу после начала их применения, а только через 6–12 мес [32]. Именно поэтому необходимо начинать лечение остеопороза в максимально короткие сроки после травмы, и в качестве рекомендуемого выбран период первых 3 мес. За этот же период нужно выполнить оценку риска последующих переломов и падений.

В ходе проведения оценки риска переломов требуется выявить пациентов, удовлетворяющих порогу назначения лечения, чтобы мероприятия по предотвращению повторных переломов были ориентированы именно на тех людей, которые в них нуждаются.

Для оценки риска переломов рекомендуется проводить клиническую оценку, расчет 10-летнего абсолютного риска переломов FRAX и измерение минеральной плотности костной ткани (МПК) путем выполнения DXA. Согласно Российским клиническим рекомендациям «Остеопороз» [12], диагноз может быть установлен у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше при наличии у них патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тел(а) позвонков(а), множественных переломов), независимо от результатов DXA или FRAX. Таким образом, у подавляющего большинства пациентов, включенных в СППП, данный клинический критерий оценки риска последующих переломов будет являться основополагающим. В случае регистрации в СППП пациента с внепозвоночным переломом, если это не ППОБ, будет необходимо собрать анамнез для уточнения факта ранее перенесенных переломов при постановке диагноза остеопороза.

Если включенный в СППП пациент имеет единственный внепозвоночный перелом (исключая ППОБ), то ему нужно будет выполнить расчет риска переломов с использованием калькулятора FRAX [12]. Данной методики оценки риска без необходимости дальнейшего измерения МПК может быть достаточно у тех пациентов, которые попадают в группу низкого («зеленая» зона) или высокого («красная» зона) риска будущих переломов при оценке по FRAX (рис. 1). Воспользоваться данным калькулятором, а также определить риск последующего перелома у пациента с использованием порога вмешательства для российских мужчин и женщин можно по ссылке: https://osteoporosis-russia.ru/frax/.

В отсутствие клинически значимых переломов у пациентов, а также у тех, кто попадает в зону умеренного риска переломов по FRAX («желтая» зона, рис. 1), для уточнения величины риска и выбора дальнейшей тактики ведения рекомендуется проведение DXA. У женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет диагноз остеопороза может быть выставлен на основании снижения МПК на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) по Т-критерию в шейке бедренной кости, и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости, и/или в поясничных позвонках (L1–L4, L2–L4) [12]. При этом следует учитывать, что измерение МПК является важнейшим методом оценки эффективности проводимой терапии при дальнейшем наблюдении за пациентом, что может явиться отдельным показанием для проведения DXA у всех пациентов с остеопоротическими переломами.

В связи с тем что проведение DXA [33] может требоваться не всем пациентам, включенным в СППП, данный показатель для оценки эффективности работы службы был вынесен отдельно (см. КПЭ 4).

Проведение оценки: «красный» уровень: 0–49%, «желтый»: 50–79%, «зеленый»: 80% и более.

КПЭ 4: проведение DXA в течение 12 нед.

Числитель: количество пациентов, прошедших DXA в течение 12 нед после «индексного» перелома.

Знаменатель: количество пациентов, для которых DXA рекомендуется в соответствии с региональными или национальными рекомендациями.

Комментарии. DXA может использоваться для стратификации риска последующих переломов у пациента, а также в качестве исходного показателя для будущих измерений МПК в динамике.

Однако, как уже упоминалось, для проведения DXA в условиях стационара существует ряд ограничений. Во-первых, это тяжесть состояния и низкая мобильность большего числа пациентов в послеоперационном периоде, особенно перенесших ППОБ. Во-вторых, DXA далеко не всегда доступна в медицинских учреждениях, оказывающих травматологическую помощь. В связи с этим данное исследование может быть отложено у лиц, для которых риск переломов был определен как высокий при использовании клинических параметров или при расчете 10-летнего риска переломов по FRAX [12][34][35]. В этих случаях лечение не следует откладывать в ожидании получения результатов DXA. Именно этот подход должен быть отражен в знаменателе данного КПЭ.

При этом следует принимать во внимание тот факт, что результаты оценки МПК в динамике позволяют оценить эффективность терапии АОП и выявить «неответчиков». В связи с этим повторное выполнение DXA через 12 мес и более после инициации терапии является критерием качества ведения пациентов с диагнозом «остеопороз» согласно российским клиническим рекомендациям [12]. Учитывая это, проведение DXA необходимо включить в план обследования пациентов, наблюдающихся в СППП, либо при ее недоступности воспользоваться альтернативной оценкой эффективности АОП в виде измерения в динамике маркеров костного обмена [12].

Проведение оценки: «красный» уровень: 0–49%, «желтый»: 50–79%, «зеленый»: 80% и более.

КПЭ 5: оценка риска падений.

Числитель: количество пациентов с оценкой риска падений, в том числе прошедших скрининг, направленных для оценки риска или уже находящихся в службе профилактики падений или под наблюдением соответствующего специалиста.

Знаменатель: общее количество выявленных пациентов.

Комментарии. Падения являются основной причиной возникновения остеопоротических переломов, особенно в пожилом и старческом возрасте. По оценкам экспертов, около 33% лиц старше 65 лет имеют случаи падений в анамнезе, при этом 50%из них падают более одного раза в год [36]. Распространенность падений зависит от условий среды, окружающей пожилого человека: например, она выше в 10 раз у лиц, пребывающих в домах престарелых или у находящихся в больницах, чем у проживающих дома [37]. При этом смертность, связанная с падениями, увеличивается с возрастом, составляя 50 на 100 000 чел. в возрасте 65 лет, 150 на 100 000 чел. в 75 лет и 5252 на 100 000 чел. в 85 лет [38].

Эффективные мероприятия по профилактике падений необходимы у лиц с уже случившимися переломами. Подходы к оценке риска падений различны, они могут быть скрининговыми [39] или включать полные многофакторные алгоритмы, тесты оценки баланса и силы [40]. В Российских клинических рекомендациях «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста» 2020 г. рекомендуется обязательная оценка риска падений для амбулаторных и госпитализированных пациентов пожилого и старческого возраста с применением скринингового опросника для самооценки риска падений, а также шкалы Морсе для госпитализированных пациентов [41]. Согласно клиническим рекомендациями «Старческая астения», все пациенты 60 лет и старше, обратившиеся за медицинской помощью, должны быть скринированы на предмет наличия старческой астении с использованием опросника «Возраст не помеха», который содержит вопрос об анамнезе падений в течение последнего года [42]. При физикальном обследовании пациента с риском падений/анамнезом падений следует обращать внимание на состояние опорно-двигательного аппарата (саркопения, деформации позвоночника, патология коленных, тазобедренных, суставов стоп), состояние сердечно-сосудистой системы (шумы над сонными артериями, областью сердца), ортостатическую реакцию артериального давления, использование вспомогательных средств при ходьбе, состояние зрения и слуха, состояние центральной и периферической нервной системы [41].

Пациенты с высоким риском падений направляются к соответствующим специалистам. В некоторых медицинских учреждениях оценка риска падений может проводиться службами/отделениями, не входящими в СППП, и тогда необходимо определить маршрут для направления пациента в эти подразделения.

Многофакторный подход к ведению пациентов с высоким риском падений является эффективной мерой по снижению данного риска и связанных с ним травм. Так, по данным систематического обзора, использование всего нескольких компонентов (физические упражнения, создание безопасной среды, использование стратегий, направленных на улучшение качества жизни, базовая оценка риска, анализ получаемой медикаментозной терапии) позволило снизить риск падений у пожилых пациентов на 13% [43]. Особое значение придается физическим упражнениям, как наиболее доказанному из вмешательств. Так, по данным крупнейшего метаанализа, физические упражнения снижают риск падений на 23%, при этом количество пациентов, к которым необходимо применить данное вмешательство для предотвращения одного падения (NNT), составляет всего 5 человек [44]. Кроме перечисленных базовых мероприятий важно также проводить регулярный подологический осмотр и своевременные подиатрические вмешательства у пациентов с болью в стопах [45]. Занятия с использованием вибрационной платформы также способствуют снижению риска падений [46].

Проведение оценки: «красный» уровень: 0–49%, «желтый»: 50–79%, «зеленый»: 80% и более.

КПЭ 6: число пациентов, которым рекомендованы АОП в связи с высоким риском переломов.

Числитель: количество пациентов, получивших назначение лечения в результате принятия клинического решения о необходимости терапии остеопороза, то есть в связи с выявленным высоким риском последующих переломов.

Знаменатель: общее количество выявленных пациентов.

Комментарии. Причины такой формулировки данного КПЭ следующие: во многих СППП медсестры или смежные медицинские работники имеют ограниченные права или возможности назначить лекарства, поэтому числитель также включает пациентов, которые были направлены из СППП к клиницистам для назначения терапии. Здесь нет временных рамок (см. КПЭ 8). В знаменатель также будут входить пациенты, которые уже принимали препараты на момент получения перелома, учитывая, что основной причиной перелома в этом случае является несоблюдение режима или малый срок от начала терапии. Числитель включает всех пациентов, которым рекомендовано лечение, в том числе тех, кому рекомендуется продолжать прежнюю терапию [47]. Ожидаемый уровень достижения этого показателя будет зависеть от используемых критериев оценки риска последующих переломов, коморбидности, распространенности противопоказаний, соотношения риска и преимуществ терапии в определенных популяциях (например, это касается пациентов с очень ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни [48]), а также национальных рекомендаций по оценке риска переломов и пороговых значений для вмешательств [12][49].

К основным АОП, используемым в РФ, относятся бисфосфонаты (алендроновая, ибандроновая, золедроновая кислота), деносумаб и терипаратид. Для всех препаратов существуют данные о снижении риска переломов различных локализаций и в разных группах пациентов. Так, снижение риска переломов тел позвонков в популяциях высокого риска (с переломами в анамнезе) составляет для алендроната 47%, для ибандроната — 50 и 62% в зависимости от способа введения, для золедроновой кислоты — 70% и для терипаратида — 65%. Снижение риска ППОБ выявлено у алендроната (51%), золедроновой кислоты (41%) и деносумаба (40%) [12].

Сроки назначения АОП после случившегося перелома или после операции по поводу перелома разнятся в зависимости от класса лекарственных веществ: внутривенные бисфосфонаты можно назначать через 2 нед после перелома или оперативного лечения, пероральные — после появления у пациента возможности сохранять вертикальное положение необходимое время (30–40 мин), деносумаб и терипаратид можно применять сразу для снижения риска повторных переломов [50][51].

Важно отметить, что для профилактики повторных переломов терапия носит длительный, часто пожизненный характер. Согласно клиническим рекомендациям «Остеопороз», продолжительность непрерывного лечения таблетированными бисфосфонатами составляет 5–10 лет, внутривенными — 3–6 лет [12][52][53]. При применении деносумаба [54] стойкий ежегодный прирост МПК сохраняется в течение 10 лет во всех отделах скелета, что дает основание для непрерывного использования его на протяжении данного срока, при необходимости — дольше. После окончания терапии деносумабом рекомендован обязательный 1–2-летний курс терапии бисфосфонатами [55] для предотвращения синдрома отмены. Терипаратид может применяться не более 24 мес, после чего также рекомендуется переход на антирезорбтивные препараты для сохранения эффекта [49][56–58].

Проведение оценки: уровень достижения данного КПЭ составляет 50% и более и включает пациентов, получивших рекомендации по лечению или направленных к специалистам для назначения препаратов, исходя из данных аудита.

КПЭ 7: зарегистрированный повторный визит в течение 16 нед после исходного перелома.

Числитель: количество пациентов, наблюдавшихся через 16 нед после исходного перелома.

Знаменатель: общее число пациентов, направленных или получивших рекомендацию по применению АОП, за вычетом умерших пациентов.

Комментарии. Учитывая высокий ближайший риск перелома, важно, чтобы повторный визит был выполнен в ранние сроки. Знаменатель включает тех пациентов, которые были направлены на лечение или получили рекомендации по приему АОП, но не тех, кому были назначены только препараты кальция/витамина D или немедикаментозные меры. Для наблюдения за пациентами можно использовать различные методы, включая очные клинические обследования, телемедицинские (дистанционные) визиты, почтовые анкеты, телефонные консультации и электронную почту, они должны быть адаптированы к местной практике и потребностям пациентов. После получения перелома и включения пациента в СППП необходимо время для проведения дообследования, исключения вторичных причин остеопороза, оценки риска последующих переломов и начала терапии патогенетическими препаратами. Так, по данным регистра «Прометей», разработанного Российской ассоциацией по остеопорозу, среди пациентов, включенных в СППП, после консультации врача АОП были назначены в 64% случаев. У остальных больных были выявлены противопоказания (чаще всего, гипокальциемия) или им рекомендовано дообследование [59].

Кроме того, этого же времени у большей части пациентов достаточно, чтобы оценить переносимость терапии и повлиять на поддержание приверженности к лечению. Приверженность к лекарственной терапии является ключевой проблемой при остеопорозе, учитывая, с одной стороны, отсутствие ощутимой пациентами клинической пользы от лечения, с другой — сохранение высокого риска повторных переломов в случае несоблюдения режимов приема препаратов. Так, по данным российского исследования, только 39,6% пациентов с диагностированным остеопорозом через 3 мес после проведенной консультации и получения рекомендаций продолжают лечение АОП; при этом наличие переломов в анамнезе повышает приверженность к терапии в 2 раза (ОШ 2,06; 95% ДИ 1,11–3,81) [60]. Есть данные, что внимание со стороны медицинского работника также может достоверно увеличить данный показатель [61]. Для этого через 12–16 нед после перелома рекомендуется провести первоначальный контрольный контакт с пациентом и проверить, что рекомендованные вмешательства начаты, препараты используются в соответствии с указаниями и отсутствуют побочные эффекты. Это также хорошая возможность оценить соблюдение мер по коррекции факторов риска образа жизни, а также приему кальция и витамина D. Кроме того, следует убедиться, что были приняты меры по обращению в другие службы (к врачам-специалистам, в том числе с целью профилактики падений, и проч.). Необходимо выяснить, были ли за этот период падения или новые переломы. Подтверждением необходимости проведения повторных визитов являются результаты последних исследований, которые показали снижение приверженности к лечению у пациентов, включенных в СППП, при уменьшении доступности медицинской помощи во время пандемии COVID-19 по сравнению с периодом до пандемии [62].

Образовательные программы для пациентов также крайне важны, так как влияют на показатели приверженности. Они могут быть представлены брошюрами с информацией для пациентов, лекциями с демонстрацией материала на слайдах, видеофильмами, школами с возможностью дискуссии и интерактивного общения, проводимыми очно и через интернет-коммуникации онлайн, а также индивидуальными или групповыми занятиями с физиотерапевтами или другими медицинскими работниками. Школы для пациентов с возможностью интерактивного обсуждения продемонстрировали наибольшую эффективность в клинических исследованиях [63–65], в том числе среди пациентов с низкоэнергетическими переломами [65] по снижению риска падений и переломов [66–68].

Наиболее эффективным признано проведение образовательной программы в сочетании с консультированием пациента, в то время как простая раздача информационных материалов не показала результата [64][65]. В многоцентровом российском исследовании через 12 мес после проведения интерактивной образовательной программы было показано увеличение числа пациентов, регулярно принимающих АОП, до 55,4%, что было больше, чем в контроле у пациентов, получивших брошюру, — 35,1%, p<0,001 [69].

Вместе с тем информатизация здравоохранения, в том числе использование телемедицинских технологий, вебинаров, создание обучающих видео, напоминаний по телефону и других видов коммуникаций онлайн, широко внедряемых в последние годы, улучшила помощь пациентам с остеопорозом, особенно в тех случаях, когда после перелома затруднены очные визиты к врачу. В метаанализе, включившем 2873 человек, было показано увеличение числа пациентов, выполнивших DXA, принимающих препараты кальция и витамина D, а также начавших лечение остеопороза после заочного получения информации [70].

Следует также отметить, что эффект от образовательных программ со временем снижается [71], в связи с чем целесообразно проводить повторное обучение через 6–12 мес после перелома. Участие в образовательной программе может быть оценено по самоотчету пациента или данным, полученным от медицинского персонала.

Проведение оценки: «красный» уровень: 0–49%, «желтый»: 50–79%, «зеленый»: 80% и более.

КПЭ 8: Начало лечения остеопороза через 16 нед после исходного перелома.

Числитель: Количество пациентов, начавших или продолжающих прием АОП в течение 16 нед после даты перелома.

Знаменатель: количество пациентов, получивших рекомендации по лечению АОП или направленных для получения этих рекомендаций к врачу общей практики или к другому клиницисту, за вычетом умерших пациентов.

Комментарии. Начало лечения может быть оценено по самоотчету пациента, клиническому наблюдению, по данным о выписанных рецептах и по отчетам территориального фонда обязательного медицинского страхования. Следует учитывать, что пациенты, которые после перелома получили парентеральные препараты длительного действия, автоматически считаются начавшими терапию. Для повышения уровня выполнения данного критерия следует обратить особое внимание на подходы корганизации назначения терапии остеопороза в кратчайшие сроки после перелома. Это может представлять особенные сложности для тех СППП, в которых терапию назначают врачи первичного звена или специалисты, не входящие в штат службы. Здесь может иметь решающее значение наличие единой базы данных или другой системы передачи информации о пациенте.

Проведение оценки: «красный» уровень: 0–49%, «желтый»: 50–79%, «зеленый»: 80% и более.

КПЭ 9: начало тренировок, направленных на силу и равновесие, в течение 16 нед после перелома.

Числитель: количество пациентов, инициировавших занятия, основанные на доказательствах, в соответствии с региональными или национальными рекомендациями для тренировки по улучшению силы и равновесия в течение 16 нед после даты перелома.

Знаменатель: количество пациентов, получивших оценку риска падений или направленных для проведения этой оценки, за вычетом тех, кто уже находится в службе падений или обращался к специалистам по профилактике падений, минус умершие пациенты.

Комментарии. Числитель определяет число пациентов, начавших занятия физическими упражнениями, которые обязательно включают силовые компоненты и упражнения на тренировку равновесия, групповые и домашние занятия.

Для увеличения прочности кости должны учитываться основные принципы выполнения физических упражнений [72].

Длительность выполнения физических упражнений при остеопорозе зависит от длительности цикла ремоделирования костной ткани: с учетом того, что он занимает 3–8 мес, продолжительность занятий должна составлять как минимум 6–9 мес (предпочтительно 12–24 мес).

При остеопорозе используются три основных вида упражнений: упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и упражнения на тренировку равновесия, а также их комбинация [73–75]. Их эффективность зависит от возраста пациентов: у пожилых людей целью выполнения упражнений является снижение темпов потери МПК, улучшение равновесия и мышечной силы, что в итоге, уменьшает риск падений и переломов [73]. Эффективность упражнений на тренировку равновесия для снижения риска падений убедительно доказана во многих исследованиях и систематических обзорах [44][76][77]. При этом доказана эффективность и комбинированных программ, включающих упражнения на равновесие и силовые упражнения. Так, упражнения на равновесие снижали частоту падений на 24% (ОР=0,76; 95% ДИ 0,70–0,81), а их комбинация с силовыми упражнениями — на 34% (ОР=0,66; 95% ДИ 0,50–0,88) [44].

При остеопорозе силовые упражнения следует выполнять минимум два дня в неделю, по одному упражнению для каждой группы мышц, с двумя подходами, в каждом по 8–12 повторений. Упражнения на тренировку равновесия и координации должны составлять ежедневно по 15–20 мин и более. Они рекомендованы лицам с остеопорозом, в том числе с переломами позвонков, и могут быть включены в повседневную физическую активность. Аэробные упражнения с нагрузкой весом тела умеренной и средней интенсивности не заменяют силовые упражнения и упражнения на равновесие, но они полезны для здоровья в целом. При включении их в комбинированную программу время выполнения должно составлять 30–60 мин в день с частотой 3–5 раз в неделю [78].

Пациентам с переломами, особенно при иммобилизации, дополнительно показаны изометрические упражнения (статические силовые упражнения), которые используются для тренировки мышц разгибателей спины, мышц брюшного пресса, косых мышц живота, мышц нижних конечностей и плечевого пояса. В исследованиях показано, что даже при соблюдении постельного режима изометрические упражнения уменьшают гипотрофию мышц по сравнению с отсутствием занятий [79]. При переломах позвонков и с целью их профилактики при остеопорозе также важны упражнения с тренировкой разгибателей спины, которые следует выполнять ежедневно по 5–10 мин [78]. Помимо основных видов, в комплекс при остеопорозе целесообразно включать упражнения на растяжение, которые выполняются с движением или без совершения движений в суставах и входят в программы физических упражнений для пожилых людей [80][81].

Комплекс физических упражнений при остеопорозе, в том числе при переломах тел позвонков, доказавший свою эффективность и безопасность в 12-месячном рандомизированном контролируемом исследовании [82] представлен на сайте: https://osteoporosis-russia.ru в разделе «пациентам: лечебная гимнастика».

В популяции пожилых пациентов важно увеличение мышечной силы, которое было продемонстрировано при выполнении силовых упражнений. Добавление белкового питания и витамина D увеличивало их эффективность. Кроме того, было показано, что физические упражнения более эффективны, чем музыка, диетотерапия или тренировка памяти, для улучшения и предотвращения когнитивных нарушений, что имеет большое значение в отношение профилактики падений [83].

Немаловажную роль в восстановлении пациентов после переломов наряду с лечебной гимнастикой играют и другие методы реабилитации: механотерапия, физиотерапия, бальнеотерапия, эрготерапия, психотерапия и ортезирование, которые направлены на уменьшение болевого синдрома, улучшение координации, осанки, а также снижение риска последующих падений и переломов, что дает возможность значительно улучшить качество жизни пациентов даже при тяжелых формах заболевания [83].

Необходимо позаботиться о том, чтобы научно обоснованные упражнения обеспечивались квалифицированным персоналом, а пациенты получали поддержку для достижения оптимальной приверженности.

Проведение оценки: «красный» уровень: 0–49%, «желтый»: 50–79%, «зеленый»: 80% и более.

КПЭ 10: пациенты, принимающие АОП через 52 нед после исходного перелома.

Числитель: количество пациентов, принимающих АОП через 52 нед после даты исходного перелома.

Знаменатель: количество пациентов, получивших рекомендации по началу лечения АОП, а также направленных к врачу общей практики или к другому клиницисту для получения этих рекомендаций, за вычетом умерших пациентов.

Комментарии. Крайне важный КПЭ с учетом известной плохой приверженности к терапии в условиях реальной клинической практики. Требует оценки приема АОП в соответствии с назначенным планом лечения [84]. Оценка по данным самоотчета пациента или назначению препарата является обоснованной до тех пор, пока не будут разработаны более надежные биомаркеры эффективности АОП [85]. Дополнительными способами оценки приверженности могут быть учет выписанных рецептов при льготном лекарственном обеспечении или отчеты территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Приверженность к терапии АОП — сложный момент ведения пациентов в СППП. По данным многих исследований, неадекватная приверженность к лечению остеопороза является мировой проблемой. Ведущими факторами несоблюдения назначений лечения остеопороза являются возраст пациентов, стоимость препарата и сложность дозирования [86][87]. Низкая приверженность лечению сводит к минимуму все усилия, направленные на профилактику возникновения остеопоротических переломов [88].

С момента появления СППП в мировой практике ситуация с приверженностью к терапии АОП стала улучшаться. По данным анализа во Франции в 2011 г., более 90% пациентов начали рекомендованное специалистами СППП лечение остеопороза, и более 80% продолжали лечение даже через год после начала терапии [89]. Оценка работы СППП в Испании в 2021 г. показала, что через 5 лет после начала терапии продолжали получать лечение 68% пациентов [90].

Отдельно следует упомянуть, что важным методом повышения приверженности к лечению остеопороза является определение маркеров костного метаболизма исходно, до начала терапии, и в динамике через 3 мес. Рекомендуется определение уровней С-концевого телопептида в крови и/или N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP), при этом маркер резорбции определяют при назначении антирезорбтивной терапии, а костеобразования — при назначении анаболической терапии соответственно с целью ранней оценки эффективности лечения и приверженности к терапии. Достаточно оценивать один маркер, но в одной и той же лаборатории [91].

Проведение оценки: «красный» уровень: 0–49%, «желтый»: 50–79%, «зеленый»: 80% и более.

КПЭ 11: полнота внесения данных.

Числитель: количество КПЭ 1–10 с более чем 80% полноты данных.

Знаменатель: 10 КПЭ.

Комментарии. Неполный сбор данных ограничивает интерпретацию КПЭ, поскольку статус пациентов с отсутствующими данными неизвестен. Этот показатель измеряет, сколько из вышеперечисленных показателей имеют по крайней мере 80% полноты данных. Возможно, для заполнения пропущенной информации удастся извлечь недостающие показатели из обычных медицинских карт или существующих баз данных. Данные по этому показателю должны стать частью стандартной оценки СППП и облегчить получение информации по всем клиническим разделам ведения пациентов.

Следует отметить, что в работе регистра «Прометей» пациентов, включенных в СППП, разработанного Российской ассоциацией по остеопорозу, в большинстве центров данный показатель находится на недостаточном («красном») уровне, что требует обучения персонала и дополнительного контроля за внесением данных.

Проведение оценки: «красный»: 0–4 показателя (значение 0–0,4 балла), «желтый»: 5–7 показателей (значение 0,5–0,7 балла), «зеленый»: 8–10 показателей (значение 0,8–1,0 балла).

Таким образом, предложенные 11 КПЭ дают общее представление об организации мероприятий по профилактике повторных переломов на уровне пациента. Подобный пример аналитического отчета, позволяющего не только выявить проблемные разделы в работе конкретной СППП, но и сравнивать особенности достижения целевых показателей в различных СППП, а также в перспективе оценивать улучшение отдельных показателей, был использован в работе регистра пациентов «Прометей» (рис. 2). Важным в организации работы СППП является наличие такой базы сбора информации, которая позволит анализировать вводимые показатели для выявления «пробелов» в существующей организации помощи.

СППП должны активно совершенствовать свою работу для повышения уровня каждого из предлагаемых КПЭ до тех пор, пока необходимое качество организации не будет достигнуто. Безусловно, многое в организации СППП зависит от локальной системы здравоохранения, и влияние на эти процессы также является неотъемлемой частью работы службы.