На сегодняшний день в научной литературе описаны 12 различных моделей СППП, которые различаются между собой, начиная от служб, направленных лишь на повышение осведомленности пациентов об остеопорозе, до служб с интенсивными программами, которые позволяют выявить пациентов с низкоэнергетическими переломами, оценить риски падений и переломов, обследовать для подтверждения диагноза остеопороза и начать лечение антиостеопоротическими препаратами (АОП), а также немедикаментозными методами, включая физические упражнения. Некоторые программы полностью выполняются в рамках СППП, другие предполагают активное участие врача общей практики [1]. C учетом интенсивности и полноты медицинских услуг, предоставляемых СППП, предложена классификация видов СППП с учетом уровня, на котором осуществляются три основных раздела работы: выявление, обследование и инициация терапии (identification, investigation, initiation — «3i»), в связи с которой были выделены четыре вида служб в зависимости от выполнения этих компонентов [2].

Проведенные исследования показали вариабельность результатов по проведению двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и инициации лечения АОП в зависимости от вида СППП, в связи с чем в настоящее время едино мнение, что модель службы должна соответствовать «2i» или «3i» уровню [2].

Вместе с тем модели СППП неоднородны, их различные модификации продолжают изучаться. Исследования, оценивающие эффективность СППП, классифицируемых как тип модели С, также показали разные результаты. Так, в исследовании Majumdar S.R. и соавт. продемонстрированы неплохие результаты по лечению пациентов с переломом дистального отдела предплечья при получении пациентом информации о возможной связи перелома с остеопорозом, а также при информировании врача первичного звена о данных пациентах с рекомендациями по их обследованию и лечению с последующими напоминаниями: 40% пациентов основной группы получили лечение в течение 6 мес после перелома, что больше, чем контрольной группе (10,6% пациентов) [3]. Похожее по дизайну исследование проведено Gardner M.J. и соавт. в выборке пациентов с переломом проксимального отдела бедра. Для пациентов основной группы было проведено 15-минутное обсуждение, мотивирующее к выполнению денситометрии, наблюдению у врача общей практики и приему АОП. Врачи общей практики получали информацию о данных пациентах с рекомендациями по обследованию и лечению с напоминанием об этих пациентах и рекомендациях по телефону через 6 нед. Результаты показали, что к врачу первичного звена для консультации обратились 42% пациентов основной и 19% контрольной групп, лечение АОП начали 27,8 и 16,7% пациентов соответственно [4]. Безусловно, это меньше принятых стандартов, согласно которым не менее 50% пациентов, включенных в СППП, должны получать АОП [5], но это лучше по сравнению с результатами лечения пациентов в реальной практике вне СППП.

Обзор литературы по оценке эффективности работы различных СППП в зависимости от особенностей их организации показал, что две трети из них используют специально выделенного координатора, роль которого чаще всего выполняет квалифицированная и авторитетная медицинская сестра [1]. В основные задачи работы данного сотрудника входит обеспечение маршрутизации, что позволяет реализовать хорошо скоординированную комплексную помощь пациентам с переломами. Координатор работает по четким разработанным протоколам и является связующим звеном между пациентом, травматологами, специалистами по лечению остеопороза и по снижению частоты падений, врачами первичного звена.

Передача пациента из СППП врачу первичного звена может происходить после проведения обследования, уточнения диагноза и лечения пациента в службе через 12–18 мес после перелома (модель А) или после обследования, уточнения диагноза и получения рекомендаций по лечению, но без инициации терапии через 12 нед после перелома (модель B). Согласно модели С, пациент передается врачу первичного звена сразу после получения травматологической помощи, а дальнейшее обследование, оценка рисков и лечение осуществляются врачом первичного звена [5]. Медицинская сестра-координатор играет важную роль в мультидисциплинарном подходе при ведении пациентов с низкоэнергетическими переломами во всех трех моделях, в том числе обеспечивая маршрутизацию пациента от травматолога к врачу первичного звена [6].

Известно, что участие специалистов в многопрофильной команде СППП представляется важным фактором эффективной работы СППП. Более высокие показатели исследования минеральной плотности костной ткани и начала лечения АОП получены для тех СППП, где вовлечены специалисты, по сравнению со службами, в которых все мероприятия проводятся врачами первичного звена [7]. В связи с этим необходимы дополнительные усилия, в том числе организационные, направленные на то, чтобы пациент, попав к врачу первичного звена, был правильно и своевременно обследован и получил адекватную терапию. Этими усилиями могут быть организация помощи врачу первичного звена при передаче пациента из СППП, обучение пациентов и врачей, повышение мотивации пациента к обследованию и лечению со стороны травматолога, дополнительные опции в информационных системах.

Эффективность образовательных мероприятий представлена в научной литературе рядом исследований. Mendis A.S. и соавт., проанализировав причины отсутствия лечения после переломов в выборке пациентов, перенесших малотравматичные переломы, сделали вывод, что одним из основных препятствий для эффективного лечения остеопороза в первичной сети является отсутствие конкретных знаний о том, каких пациентов и как надо обследовать и лечить, несмотря на наличие национальных рекомендаций по диагностике и лечению остеопороза [8]. В исследовании Roux S. и соавт. показано, что на результаты лечения пациентов влияет интенсивность обучения врачей и пациентов: в группе интенсивных программ число пациентов, начавших лечение АОП, составило 53,2%, в группе менее интенсивных программ — 40,4%, в контрольной группе (без обучения врачей и пациентов) — 18,8% [9]. По данным опроса пациентов и врачей общей практики выявлено, что недостаточная информированность как пациентов, так и, особенно, семейных врачей является важной причиной того, что пациенты не начинают прием АОП [10]. В другом исследовании, также включающем опросы врачей общей практики, было показано, что основную вину за отсутствие лечения врачи возлагают на пациентов, которые часто не приходят к врачу (44%), не желают начинать терапию (22%) или не понимают необходимости лечения (26%) [11]. Эффективность образовательных программ, направленных на пациента, подтверждена в многоцентровом Российском исследовании, согласно которому через 12 мес после интерактивной образовательной программы число пациентов основной группы, регулярно принимающих АОП, было больше, чем в контроле (55,4 и 35,1% соответственно, p<0,001) [12]. Помимо обучения пациентов и повышения знаний врачей, полезной является дополнительная профессиональная подготовка медицинских сестер-координаторов, играющих важную роль в работе СППП [13].

Несомненна роль травматолога в мотивации пациентов пройти обследование для уточнения диагноза остеопороза и начать лечение. Так, по данным Беловой К.Ю. и соавт., направление пациента, перенесшего низкоэнергетический перелом, в центр остеопороза травматологом повышает число пациентов, обратившихся на консультативный прием, по сравнению с приглашением обследоваться в центре остеопороза, отправленным по почте. По направлению травматолога для консультации обратились 17,9% пациентов после перелома бедра, 43,0% пациентов после перелома позвонков и 43,0% после перелома плечевой кости. Число пациентов, обратившихся на прием по приглашению врача терапевтической специальности, отправленному по почте, составило 2,5% числа пациентов с низкоэнергетическими переломами [14]. Выдача брошюры по остеопорозу пациенту, перенесшему перелом дистального отдела предплечья, вкупе с короткой беседой врача травматологического пункта и рекомендацией выполнить денситометрию была эффективным способом мотивации пациента пройти обследование и начать лечение. После беседы врача-травматолога о том, что перелом может быть проявлением остеопороза, и получения брошюры 46,4% пациентов выполнили денситометрию, что было больше, чем в контроле (3,1%), р<0,001. АОП через 6 мес принимали 12,5% пациентов основной и 1,5% контрольной групп, p=0,018 [15].

Внесение дополнительных опций в медицинские информационные системы с напоминанием о пациенте с низкоэнергетическим переломом помогает врачам первичного звена выявить, а также своевременно начать обследование и лечение пациентов с низкоэнергетическими переломами, данные о которых внесены в информационную систему травматологом. В основной группе, где было включено напоминание о пациентах, лечение начали 65,9% пациентов, что было больше, чем вконтроле (33,9%), где напоминания о пациентах не было, p<0,001 [16].

Организация СППП на уровне региона является более сложным процессом, чем организация СППП в медицинской организации (МО). Так, очевидно, что организация сети СППП в Свердловской области будет включать различные модели данных служб. В Свердловской области существует трехуровневая система оказания травматологической помощи, в которую включено 45 МО, из них 42 МО имеют прикрепленное население с разной численностью и разным кадровым составом. 38 МО имеют травматолого-ортопедические койки, на базе 7 МО расположены травмпункты без развертывания травматологических коек. В целом ряде медицинских организаций нет узких специалистов, участковая служба представлена терапевтическими участками с низкой укомплектованностью (более 50% врачебных ставок занято фельдшерами), общими врачебными практиками и фельдшерско-акушерскими пунктами. При загруженности или нехватке узких специалистов, а также при большом расстоянии или плохой транспортной доступности от дома до городского или районного центра, особенно для пациентов с нарушением функции ходьбы, пациенты после перенесенного перелома могут остаться под наблюдением врача первичного звена. Отсутствие мотивации у пациентов к обследованию и лечению, в том числе при отсутствии информированности, — еще одна причина того, что пациент не приезжает в городскую или районную больницу. Выявление таких пациентов, их обследование, уточнение диагноза и лечение должны быть организованы врачом первичного звена.

При организации системы СППП на уровне региона с включением всех МО, оказывающих травматологическую помощь, на примере Свердловской области возможно выделение трех вариантов СППП с выделенной медсестрой-координатором в каждом из вариантов (рис. 1).

При любом варианте организации СППП пациент, перенесший малотравматичный перелом, в тот или иной промежуток времени после перелома попадет под наблюдение к врачу первичного звена, в связи с чем должны быть предприняты дополнительные усилия со стороны организаторов здравоохранения, руководителей медицинской организации и других специалистов с целью повышения выявляемости пациентов с остеопорозом, их своевременного обследования и лечения на уровне первичной медико-санитарной помощи.

В научной литературе предложены различные варианты организации помощи врачу первичного звена при передаче пациента из СППП [17]. Они включают разные аспекты и практические советы, например, наличие возможности консультации пациента врачом СППП очно, онлайн или по электронной почте после передачи пациента в первичное звено, разработка локального протокола ведения пациентов после низкоэнергетических переломов, поддержка врачей первичного звена при самостоятельном выявлении пациентов с переломами при низком уровне травмы (включая переломы позвонков), передача медицинской информации о пациенте с переломом из СППП врачу первичного звена, включающей результаты обследований и рекомендации по дальнейшему лечению, проведение образовательных мероприятий для пациентов, обучение врачей первичного звена, медицинских сестер и физиотерапевтов силами специалистов СППП.

В случае передачи пациента в первичное звено непосредственно от травматолога после оказания травматологической помощи или выявления пациента с переломом в участковой службе, например, с переломами позвонков, эффективными могут быть следующие способы помощи врачу первичного звена.

Создание СППП на региональном уровне включает различные модели данных служб, что связано с многоуровневой системой оказания травматологической помощи, разной численностью прикрепленного населения и разной обеспеченностью медицинских организаций узкими специалистами. Все модели СППП предусматривают наличие медицинской сестры-координатора, но наблюдение пациента, перенесшего низкоэнергетический перелом, врачом первичного звена в зависимости от внедренной модели может быть разным: 1) передача пациента в первичное звено после обследования и инициации терапии в СППП, 2) передача пациента в первичное звено после обследования в СППП для инициации терапии и последующего наблюдения, 3) прием пациента врачом первичного звена сразу после оказания травматологической помощи. При любом варианте организации СППП пациент, перенесший малотравматичный перелом, в тот или иной промежуток времени после перелома попадет под наблюдение к врачу первичного звена, в связи с чем должны быть предприняты дополнительные усилия со стороны организаторов здравоохранения, руководителей медицинской организации и других специалистов, направленные на повышение выявляемости пациентов с остеопорозом, их своевременное обследование и лечение при оказании первичной медико-санитарной помощи с целью снижения риска последующих переломов.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанного с публикацией данной статьи.

Участие авторов: Евстигнеева Л.П. — вклад по критериям 1, 2, 3, 4; Кондакова В.Г. — вклад по критериям 1, 2, 3, 4; Дубовской А.В. — вклад по критериям 1, 2, 3, 4; Авраменкова К.Г. — вклад по критериям 1, 2, 3, 4.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.