Ревматоидный артрит (РА) — тяжелое инвалидизирующее заболевание, в основе которого лежат процессы аутоиммунного воспаления соединительной ткани, что обусловливает возможность поражения практически любых органов и систем. Повышение активности провоспалительных цитокинов, снижение физической активности, в первую очередь вследствие частого поражения суставов, гормональный дисбаланс, в том числе ятрогенный (вызванный использованием глюкокортикоидов при лечении РА), приводят к различным нарушениям состава тела ввиду того, что эти факторы негативно воздействуют на мышечную и костную ткань [1][2]. Следствием этого может быть развитие вторичных саркопении (СП) и остеопороза (ОП). Также возможно формирование порочного круга, когда потеря мышечной массы является основной причиной слабости и ограничения двигательной активности, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на костной ткани, а также может способствовать развитию ожирения. Нарушения композиционного состава тела у больных РА могут быть связаны с ухудшением белкового и энергетического обмена в организме, возникающим в связи с поражениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушениями всасывания и переваривания пищи на фоне глюкокортикоидной терапии [3][4].

РА не только характеризуется тяжелыми соматическими симптомами, но и налагает тяжелое финансовое бремя на пациентов, что также может быть одной из причин нарушенного статуса питания. В целом состояние питания, или нутритивный статус, является широким понятием, объединяющим клинические, антропометрические, лабораторные данные и инструментальные показатели.

Статус питания в более ранних работах оценивался в связи с необходимостью нутритивной поддержки пациентов преимущественно хирургических и реанимационных отделений, но в последние годы эта проблема все чаще привлекает внимание врачей терапевтических специальностей вследствие обнаруженных различных патогенетических механизмов, связанных с мальнутрицией [5–7]. В ретроспективном исследовании Tian P. и соавт., проанализировавших данные почти 2000 пациентов с РА, показано, что мальнутриция тесно связана с повышенным риском смертности от всех причин, на основании чего авторами сделан вывод о необходимости скрининга пациентов с РА на предмет недостаточности питания [8]. Однако результаты исследований нутритивного статуса у пациентов с ревматическими заболеваниями, особенно в России, в настоящее время публикуются редко.

Оценить нутритивный статус и его связь с различными фенотипами состава тела у женщин с РА.

Место проведения. Исследование проведено в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» (Москва).

Популяция: женщины с РА.

Критерии включения: женский пол, возраст от 40 до 75 лет, достоверный РА, диагностированный в соответствии с критериями ACR/EULAR (2010), отсутствие асептических некрозов костей, образующих тазобедренные, коленные, плечевые и локтевые суставы, отсутствие эндопротезов суставов и вертебральных металлоконструкций, функциональная недостаточность суставов не больше 3-го класса, отсутствие соматических заболеваний с потенциально отрицательным влиянием на костную и мышечную ткань.

Критерии исключения: миопатии в анамнезе или выявленные при обследовании, когнитивные и психические нарушения.

Одноцентровое одномоментное.

Пациентки были опрошены по оригинальной анкете, разработанной с учетом целей настоящего исследования, заполнили опросник Mini Nutricial Assessment (MNA®) для оценки нутритивного статуса и анкету по суточному потреблению кальция с продуктами питания. MNA включает 18 вопросов, ответы на которые оценивались в баллах. Результат 24–30 баллов соответствует нормальному нутритивному статусу, 17–23,5 балла — риску мальнутриции, менее 17 баллов — мальнутриции. Русскоязычная версия опросника доступна на открытом интернет-ресурсе [9].

Всем женщинам проводили антропометрические измерения (определение массы тела и роста с расчетом индекса массы тела (ИМТ), измерение окружностей недоминантных голени и плеча, талии и бедер). Лабораторное обследование включало проведение клинического и биохимического анализа крови, определение С-реактивного белка и витамина D (25(ОН)D).

Состав тела определяли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Dual X-ray Absorptiometry — DXA, Lunar, GE, USA). Анализировали общую и аппендикулярную мышечную массу (ОММ и АММ соответственно), общую и аппендикулярную жировую массу (ОЖМ и АЖМ соответственно). Рассчитывали аппендикулярный мышечный и жировой индексы (АМИ и АЖИ соответственно), представляющие собой отношение АММ и АЖМ к квадрату роста. АММ<15 кг или АМИ<5,5 кг/м2 были критерием саркопенического фенотипа. ОЖМ≥35% являлась критерием фенотипа ожирения. Минеральную плотность кости (МПК) определяли в поясничном отделе позвоночника (L1–L4) и проксимальном отделе бедра (шейка бедра — ШБ и общий показатель бедра — ОПБ). Критерием остеопоротического фенотипа являлся Т-критерий ≤-2,5 стандартных отклонений (СО).

Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения STATISTICA (data analysis software system, version 12, StatSoft, Inc.). Количественные данные проверены на соответствие закону нормального распределения методом Шапиро–Уилка. Большинство показателей не соответствовало нормальному распределению, поэтому данные представлены в виде медианы и интервала между 25-м и 75-м перцентилями (Me [ 25-й; 75-й перцентили]). Дискретные показатели представлены в виде абсолютных и относительных частот. Сравнение результатов между двумя независимыми группами проводили, используя U-тест Манна–Уитни и критерий χ2 (хи-квадрат). Проводились корреляционный анализ по Спирмену (r — коэффициент корреляции), однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ, результаты которого представлены как отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (95% ДИ). Статистическая значимость полагалась при р<0,05.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» (протокол № 02 от 27 января 2022 г.).

Общая характеристика группы представлена в таблице 1.

Нормальный нутритивный статус по опроснику MNA определен у 51 (56,0%) пациентки, вероятная мальнутриция — у 39 (42,9%), у 1 (1,1%) женщины выявлена мальнутриция. Лица с мальнутрицией и вероятной мальнутрицией были объединены в группу сниженного нутритивного статуса. Проведено сравнение по анамнестическим, клиническим, лабораторным и инструментальным данным в зависимости от нутритивного статуса. Группы не различались по возрасту, ИМТ, длительности и активности РА (табл. 2).

Установлены прямые корреляционные связи между состоянием питания по опроснику MNA и ОММ (r=0,30; p=0,003), АММ (r=0,35; p=0,001) и АМИ (r=0,28; p=0,006). Общий балл по MNA не коррелировал с показателями состояния костной и жировой ткани. Выявлены взаимосвязи между ИМТ и МПКL1–L4 (r=0,23; p=0,030), МПКШБ (r=0,30; p=0,004) и МПКОПБ (r=0,33; p=0,001). МПКШБ и МПКОПБ коррелировали с окружностью плеча (r=0,37; p=0,001 и r=0,38; p=0,001 соответственно), голени (r=0,40; p<0,001 и r=0,37; p=0,001 соответственно) и бедер (r=0,27; p=0,024 и r=0,28; p=0,018 соответственно). Не обнаружено корреляций между параметрами состава тела и сопутствующими заболеваниями органов ЖКТ, потреблением кальция с пищей, уровнем общего белка, альбумина, креатинина и 25(ОН)D в сыворотке крови.

Сравнение показателей нутритивного статуса в группах женщин с основными патологическими фенотипами состава тела представлено в таблице 3.

Для определения факторов, влияющих на наличие того или иного фенотипа состава тела, проведен логистический регрессионный анализ. В ходе однофакторного анализа выявлены ассоциации саркопенического фенотипа с нутритивным статусом по MNA <24 баллов, суточным потреблением кальция с пищей менее 500 мг, окружностью плеча недоминантной руки <25 см и наличием остеопоротического фенотипа. Не обнаружено связи с возрастом, заболеваниями ЖКТ, частотой потребления продуктов, богатых белком, количеством кальция, поступающего с пищей, и лабораторными показателями. При проведении многофакторного анализа ассоциация саркопенического фенотипа с вышеперечисленными факторами подтвердилась (табл. 4).

Для определения связи между статусом питания и фенотипом ожирения проведено сравнение пациенток с РА в зависимости от его наличия (табл. 3). Регрессионный анализ выявил связь фенотипа ожирения с нутритивным статусом по MNA <24 баллов и окружностью недоминантного плеча >25 см. Не выявлено ассоциации фенотипа ожирения с остеопоротическим и саркопеническим фенотипом (табл. 5).

У пациенток с остеопоротическим фенотипом ИМТ, нутритивный статус по MNA, окружности плеча, голени и параметры мышечной массы оказались значимо меньше, чем у женщин без ОП. Также среди них была более высокой доля лиц с риском мальнутриции. Не выявлено различий по частоте приема белковой пищи, в том числе молочных продуктов, суточному потреблению кальция с продуктами питания, мышечной, жировой массе и уровню белка и альбумина в сыворотке крови (табл. 3).

Проведенный однофакторный регрессионный анализ показал ассоциацию остеопоротического фенотипа с возрастом, нутритивным статусом по MNA, ИМТ, окружностью плеча и наличием саркопенического фенотипа. Не выявлено связи с суточным поступлением кальция с пищей, потреблением белковых продуктов, заболеваниями органов ЖКТ, уровнем витамина D и белка в сыворотке крови, а также с наличием фенотипа ожирения.

В многофакторную пошаговую модель включены факторы, не коррелировавшие между собой, в результате выявлена взаимосвязь между остеопоротическим фенотипом и возрастом старше 55 лет, MNA <24 баллов и саркопеническим фенотипом (табл. 6).

Для РА, помимо суставного синдрома, характерно развитие системных явлений, которые сопровождаются пониженным аппетитом, усталостью, повышенной утомляемостью и общей слабостью. Все эти явления могут быть непосредственно связаны с мальнутрицией, определение которой субъективными методами широко распространено вследствие их доступности. В настоящей работе мы использовали с этой целью опросник MNA, согласно которому 44% обследованных женщин имели сниженный нутритивный статус. В сопоставимых по количеству участников работах Doubek J.G.C. и соавт. и Tański W. и соавт., где также использовался этот опросник, общая частота мальнутриции и риска мальнутриции составила 33,8 и 42,8% соответственно [10][11]. При сравнительном анализе групп в зависимости от статуса питания оказалось, что частота сопутствующих заболеваний органов ЖКТ была одинаковой, за исключением язвенной болезни, которая превалировала среди пациенток с более низкими его показателями. Композиционный состав тела различался по мышечной составляющей в группах женщин с разным нутритивным статусом, а по костному минеральному компоненту и общей жировой массе различий не получено. В то же время при первичном определении 10-летней вероятности переломов бедра по FRAX (без учета данных денситометрии) она оказалась больше у женщин с мальнутрицией (р=0,035). Мы не нашли различий в величине МПК у лиц с различным статусом питания, однако у женщин с остеопоротическим фенотипом медиана общего балла по MNA была меньше, а частота мальнутриции — больше, чем у пациенток с нормальным состоянием МПК. В ряде работ отмечена связь между результатами опросника MNA и состоянием костной ткани. Так, в исследовании Dogu B. и соавт. была установлена корреляция между общим баллом по MNA и МПК, а его величина в группе лиц с ОП была значимо меньше, чем в группе с остеопенией [12]. В работе японских авторов также отмечена связь между величиной МПК и нутритивным статусом по MNA [13]. Интересен тот факт, что мы не выявили связей между потреблением кальция с пищей и остеопоротическим фенотипом, в то же время такая ассоциация была установлена с саркопеническим фенотипом как в сравнительном анализе, так и в регрессионном, что соотносится с результатами других исследователей [14][15]. В то же время Borg S. и соавт. и Verlaan S. и соавт. не нашли взаимосвязи между суточным поступлением кальция с продуктами питания и СП [16][17]. Однако в этих исследованиях пациенты и с нормальной, и со сниженной мышечной массой говорили о потреблении кальция более 800 мг/сут. В нашей группе в целом суточное потребление кальция составило менее 600 мг, а у лиц с саркопеническим фенотипом оно было всего 460 мг/сут. Еще меньшее потребление кальция отмечено Seo M.H. и соавт.: у пациентов с СП — 316 мг/сут, с нормальной мышечной массой — 415 мг/сут [15]. Данные факты позволяют предположить, что назначение препаратов кальция в группах лиц с РА и низким его потреблением с пищей может оказаться полезным для предупреждения развития СП.

Отдельным заслуживающим внимания фактом является разница между числом пациенток в нашем исследовании, имевших ожирение по ИМТ (24,2%) и по данным DXA (69,2%). В настоящее время исследователи обращают внимание на то, что ИМТ сам по себе не может показать отдельный вклад жирового и мышечного компонента в общую массу тела [18]. В то же время растет понимание этой необходимости. Так, в 2021 г. опубликованы данные, обобщающие результаты 7 проспективных исследований с общей популяцией, включавшей 16 тысяч человек. Авторы продемонстрировали связь между избыточной жировой массой и повышенным риском смертности и сделали вывод о важной прогностической информации, предоставляемой при изучении композиционного состава тела, которая не могла быть получена только при определении ИМТ [19].

Мы не выявили различий по потреблению продуктов, богатых белком, в зависимости от статуса питания и композиционного состава тела. Также не обнаружено связи между фенотипами состава тела и уровнем общего белка, альбумина и 25(ОН)D в сыворотке крови. Отсутствие различий в содержании витамина D между различными фенотипами можно связать с тем, что большинство пациентов с РА независимо от наличия ОП дополнительно принимали препараты витамина D.

Исследование имело следующие ограничения: включались только женщины, больше половины из которых принимали глюкокортикоиды (ГК). Не оценивались пищевая ценность рациона и его качественный состав в целом, а использовались только опросник MNA и анкета по поступлению кальция с молочными продуктами за неделю, предшествовавшую опросу. Использовались пороговые значения низких АММ и АМИ, разработанные для пожилых людей, и единая точка разделения для диагностики ожирения по DXA независимо от возраста обследованных лиц.

Необходимо проведение дальнейших исследований для оценки влияния пищевого рациона на состояние мышечной, костной и жировой ткани с использованием пищевых дневников с детальным описанием потребляемых продуктов питания у больных с воспалительными заболеваниями, и в частности с РА. Подтверждение гипотезы о целесообразности назначения препаратов кальция для профилактики СП у лиц с недостаточным потреблением этого минерала с пищей также нуждается в проведении проспективного исследования с включением большего количества пациентов.

Среди обследованных женщин с РА 44% имели сниженный статус питания. Все патологические фенотипы состава тела были связаны с риском мальнутриции по MNA, а саркопенический — и с недостаточным потреблением кальция с пищей. Наличие остеопоротического фенотипа ассоциировалось с возрастом и низкой мышечной массой.

Источники финансирования. Исследование выполнено в рамках научно-исследовательской работы ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». Государственное задание № 1021051403074-2.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Торопцова Н.В. — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, написание текста; Добровольская О.В. — сбор и обработка материала, анализ полученных данных, написание текста; Демин Н.В. — сбор материала; Козырева М.В. — сбор материала.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.