Системная красная волчанка (СКВ) — заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра и развитием иммуновоспалительного повреждения внутренних органов [1][2].

Внедрение новых методов диагностики и лечения позволило увеличить выживаемость пациентов с СКВ. В то же время сохраняется большое число больных, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава. Несмотря на то, что эндопротезирование тазобедренного сустава является технически отработанным методом оперативного лечения, пациенты с СКВ составляют группу повышенного риска развития осложнений на этапе предоперационной подготовки, во время операции, а также в послеоперационном периоде (раннем и позднем).

В исследованиях [3–5] было показано, что частота периоперационных осложнений выше, а длительность пребывания в стационаре после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных СКВ больше по сравнению с группой контроля (пациенты без СКВ). В то же время в работах [6][7] связь СКВ с послеоперационными осложнениями не установлена.

Цель работы — описать влияние СКВ на развитие интраоперационных осложнений при выполнении эндопротезирования тазобедренных суставов.

Время исследования. Период наблюдения 1998–2021 гг.

Изучались пациенты с системной красной волчанкой, которым было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Критерии включения: взрослые пациенты (возраст более 18 лет), достоверно установленный диагноз СКВ согласно классификационным критериям, инструментально подтвержденное повреждение тазобедренного сустава.

Критерии исключения: высокая активность основного заболевания, наличие острого инфекционного процесса на период госпитализации, отсутствие возможности самостоятельной ходьбы с дополнительной опорой и без.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции (или нескольких выборок из нескольких изучаемых популяций) — сплошной.

Было выполнено одноцентровое обсервационное одномоментное ретроспективное исследование за период с 1998 по 2021 гг.

В исследование включены 133 пациента с диагнозом СКВ согласно классификационным критериям ACR [8]. В группе больных СКВ преобладали женщины, соотношение женщин и мужчин — 7,3:1 соответственно. Средний возраст пациентов на момент операции составил 36,6±12,6 года. Активность СКВ оценивали по шкале SLEDAI 2K [9]. Преобладал хронический вариант течения болезни и низкая степень активности. АФС был диагностирован у 26 (19,5%) пациентов.

Все пациенты находились на терапии глюкокортикоидами (ГК). Средняя суточная доза ГК составила от 5 до 10 мг в сутки в пересчете на преднизолон; кумулятивная доза преднизолона имела разброс от 1800 мг до 62 655 мг. Оценивалась иммуносупрессивная терапия на момент оперативного лечения: гидроксихлорохин принимали 75 человек (56,3%), азатиоприн — 22 человека (16,5%), метотрексат — 6 человек (4,5%), микофенолата мофетил — 1 человек (0,7%). 4 пациента (3%) находились на генно-инженерной биологической терапии ритуксимабом. У данной группы пациентов оперативное лечение выполнялось спустя не менее 4 месяцев после очередного введения препарата.

Для оценки функции тазобедренного сустава использовали опросник Харриса (Harris Hip Score, HHS), разработанный для стандартизированной оценки дисфункции у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава. В опросник включено 4 компонента: боль (1 пункт, 0–44 балла), функциональная активность (7 пунктов, 0–47 баллов), деформация (1 пункт, 0–4 балла) и объем движений (2 пункта, 0–5 баллов). Опросник Харриса заполняется пациентом и врачом, при этом чем выше суммарный балл, тем лучше результат. Максимальный возможный балл — 100, значения ниже 70 рассматриваются как неудовлетворительный результат, 70–80 — удовлетворительный, 80–90 — хороший и 90–100 — отличный [10]. Средний показатель функционального статуса тазобедренного сустава, оцениваемый по шкале Харрис, к моменту операции составлял 45,6±13,1 балла, что трактуется как неудовлетворительное состояние.

Интенсивность болевого синдрома оценивали по Визуально-аналоговой шкале боли [11]. Все больные с поражением тазобедренного сустава отмечали интенсивный болевой синдром механического характера, ограничение движений и снижение опороспособности конечности, ограничение самообслуживания.

У пациентов с СКВ оценивали частоту коморбидных заболеваний. Наиболее часто встречалось поражение сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь зафиксирована у 44 пациентов (33,1%), ишемическая болезнь сердца — у 8 больных (6%) СКВ.

Необходимо отметить, что у пациентов СКВ в анамнезе была бактериальная инфекция (туберкулез, фурункулез, постинъекционные абсцессы) у 25 пациентов (18,8%), поражение щитовидной железы наблюдалось у 13 больных (9,8%), хроническая болезнь почек зафиксирована у 9 (6,8%) пациентов, компенсированный сахарный диабет 2 типа встречался у 5 пациентов (3,8%), онкологическое заболевание зафиксировано у 6 (4,5%) пациентов с СКВ. Другие заболевания встречались достаточно редко, при этом какого-либо влияния на результаты хирургического лечения не оказывали.

Асептический некроз других локализаций был диагностирован у 15 (11,3%) пациентов, а сопутствующее снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), зафиксированное по данным денситометрии проксимального отдела бедренной кости, — у 10 (7,5%) больных СКВ.

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблицах 1 и 2.

Методы статистической обработки соответствовали дизайну исследования, что позволило с достаточной достоверностью решать поставленные задачи. Номинальные исчисляемые признаки (типа «да или нет»), анализировались таблицы сопряженности, коэффициент χ² Фишера-Пирсона и коэффициент сопряженности — φ. Порядковые исчисляемые признаки (типа «лучше — хуже») применялся τ коэффициент корреляции Кендела. Количественные показатели Rx,y, коэффициент корреляции Пирсона. Анализ статистической значимости средних значений при сравнении независимых выборок выполнялся в программе SPSS 22 — t-критерий Стьюдента.

Эндопротезирование тазобедренного сустава всем пациентам (n=133) выполняли стандартно в положении пациента на здоровом боку из передне-бокового доступа Хардинга. Среднее время операции составило 94,9±23,96 мин. Состав операционных бригад был различен. Первым хирургом в бригаде всегда назначался один из опытных травматологов-ортопедов отделения. Попытка выявить корреляцию частоты осложнений и состава оперирующей бригады не проводилась.

В 75 случаях (56,3%) была выполнена дополнительная фиксация вертлужного компонента винтами. В 10 случаях был наложен серкляж на проксимальный отдел бедренной кости по причине перелома, возникшего при разработке костно-мозгового канала (рис. 1). У одного из 10 пациентов с переломом бедренной кости был выявлен также перелом дна вертлужной впадины, по причине которого была проведена пластика аутокостью.

Для уточнения факторов, влияющих на развитие интраоперационного перелома, пациенты с СКВ были разделены на 2 группы: первая группа (n=10) — с интраоперационным переломом, вторая (n=123) — без перелома (табл. 3). Проведена сравнительная характеристика первой и второй групп.

Средний возраст пациентов, у которых случился интраоперационный перелом, составил 43,0±11,7 года, что превышает показатель больных 2 группы, у которых не было перелома, — 35,7±12,7 года (р=0,087). В группе с интраоперационным переломом у 6 (60%) преобладала низкая степень активности по SLEDAI 2К.

Все пациенты находились на ГК терапии. Однако в нашем исследовании, несмотря на то, что медиана средней суточной дозы ГК в обеих группах была одинакова (10,0), а абсолютный показатель был больше у пациентов с осложнениями: 10,0±4,7 мг против 8,2±4,8 мг, факт приема ГК в большей суточной дозе не стал предиктором интраоперационного перелома (р=0,191). В отношении кумулятивной дозы ГК результат оказался обратный: среди больных, получивших осложнение, она составила 16007,2±10723,9 мг, у остальных пациентов — 20641,6±15019,1 мг.

Аналогично, мы не выявили в качестве фактора риска возможного интраоперационного перелома наличие асептического некроза нескольких костей (р=0,901). Однако выявилась зависимость полученных переломов и сопутствующей сниженной МПКТ: у всех 10 пациентов, по данным денситометрии по шейке бедренной кости, выполненной до операции, были значения, характерные для сниженной МПКТ (менее -1.0 SD от пиковой массы кости) (р=0,014).

Еще одно осложнение на этапе оперативного лечения — повышенный объем кровопотери, потребовавший переливания эритроцитарной взвеси. Таких пациентов было 54 (40,6%). В 41 случае (30,8%) оперативное лечение выполнялось с исходным уровнем гемоглобина у пациентов менее 120 г/л.

В отношении пациентов с повышенным объемом кровопотери мы сравнили клинико-лабораторные характеристики больных непосредственно перед оперативным лечением, с повышенным объемом кровопотери и без такового (табл. 4).

Объем кровопотери у исследуемой группы пациентов составил 619,4±293,3 мл, что больше объема остальных пациентов (547,7±260,6), которым переливание крови не проводилось.

Мы проанализировали все доступные показатели, которые могли бы повлиять на объем кровопотери. Исходно уровни гемоглобина и гематокрита были меньше у пациентов с СКВ, которым потребовалось впоследствии переливание крови: 119,5±17,2 г/л и 36,5±4,8 соответственно (р=0,043 и р<0,001).

При анализе таких факторов, как прием антиагрегантов и антикоагулянтов, наличие антифосфолипидного синдрома а также факта интраоперационного перелома, достоверного влияния на объем интраоперационной кровопотери не выявлено.

После операции всем больным проводили профилактику тромбоза, которая заключалась в ранней активизации после операции, эластическом бинтовании нижних конечностей либо ношении компрессионного трикотажа в течение 6 недель после операции, фармакологической терапии. В качестве фармакологической профилактики использовали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин — 93 (69,9%) пациента, клексан — 1 (0,7%) пациент, ксарелто — 6 (4,5%) пациентов, прадакса — 20 (15,0%) пациентов, сулодексид — 3 (2,2%) пациента. У 10 пациентов не удалось установить вид антикоагулянтной терапии. Длительность профилактического курса антибиотиков составила 5–7 суток.

У всех пациентов было отмечено первичное заживление послеоперационной раны, без ранних инфекционных осложнений.

Отдаленные результаты операции оценивались как на очном приеме, так и посредством телефонного обзвона пациентов. По полученным данным, общий функциональный статус тазобедренного сустава по шкале Харрис более 90 баллов был зафиксирован у 87,3% пациентов. Оценка болевого синдрома по ВАШ 0–10 баллов зафиксирована у 84,1% пациентов (табл. 5).

В литературе нередко отмечается такое осложнение эндопротезирования, как интраоперационные переломы [12]. При использовании бесцементных эндопротезов геометрическая подгонка имплантата важна для достижения хорошей первичной стабильности. Таким образом, тщательная подготовка бедренного канала и выбор правильного размера и формы имплантата имеют важное значение для достижения стабильности, как в ранние сроки после операции, так и в отдаленном периоде. Именно на этапе разработки бедренного канала чаще всего происходит повреждение кости. Поскольку интраоперационные переломы бедренной кости приводят к ухудшению функциональных результатов и снижению удовлетворенности пациентов, важно определить группу риска и избежать осложнений [13]. В нашем исследовании переломы проксимального отдела бедра были зафиксированы у 10 пациентов. Таким образом, частота данного осложнения составила 7,5%, что превышает частоту в общей популяции в 1,5–2 раза [14].

Мы проанализировали характеристики пациентов, которые могли бы повлиять на развитие данного осложнения. Средний возраст пациентов, у которых случился интраоперационный перелом, был больше, по сравнению с другими больными (43,0±11,7 года и 35,7±12,7 года соответственно (р=0,087)). Все пациенты весь период заболевания находились на ГК терапии. Несмотря на высокую эффективность при СКВ, использование ГК имеет свои ограничения, в первую очередь обусловленные развитием побочных эффектов [15].

Одним из осложнений является ГК-индуцированный остеопороз [16].

Мы не доказали в качестве фактора риска возможного интраоперационного перелома наличие асептического некроза нескольких костей (р=0,901). Однако выявилась зависимость полученных переломов и сопутствующей сниженной МПКТ: у всех 10 пациентов, по данным денситометрии шейки бедренной кости, выполненной до операции, были значения, характерные для сниженной МПКТ менее -1.0 SD по шейке бедренной кости) (р=0,014).

Повышенное внимание заслуживают пациенты с сопутствующими заболеваниями. Много работ представлено в отношении высокого риска периоперационных осложнений, в частности интраоперационного перелома бедренной кости, у пациентов с ожирением [17–19].

Однако в одном метанализе [20], который оценивал осложнения более 580 тыс. пациентов с ожирением при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, было выявлено, что риск перипротезных переломов не был значительно выше в группе с ожирением, чем у пациентов без ожирения. Также не нашел связи интраоперационных переломов с ожирением Kaspar Tootsi et al. [21]. Среди пациентов нашего исследования только у 1 был повышен ИМТ, а статистический анализ не подтвердил связь.

Объем кровопотери в исследуемой группе пациентов составил 619,4± 293,3 мл и был достоверно выше, чем у остальных пациентов (547,7±260,6). Исходно уровни гемоглобина и гематокрита были меньше у пациентов с СКВ, которым потребовалось впоследствии переливание крови: 119,5±17,2 г/л и 36,5±4,8 соответственно (р=0,043 и р<0,001). Как известно, при повреждении сосудистой стенки эритроциты крови выделяют ряд факторов (ADP, TxA2 и др.), вызывающих агрегацию тромбоцитов и формирование тромба. Кроме того, эритроциты связывают NO крови. При низком уровне эритроцитов количество выделяемых факторов уменьшается, а количество NO крови повышается, приводя к ухудшению агрегации тромбоцитов и, как следствие, к увеличению времени свертывания крови.

Об этом осложнении упоминается в нескольких литературных источниках. Так, Susan M. Goodman and Anne R. Bass (2018 г.) в своей работе показали, что у пациентов с СКВ, перенесших тотальное эндопротезирование, наблюдается увеличение частоты ранних послеоперационных осложнений [22], а Nathaniel R. Smilowitz et al. (2018 г.) отметили, что пациенты с СКВ особенно уязвимы к послеоперационной анемии, тромбоцитопении, переливанию крови [23]. Также, по утверждению Dorsch CA, Meyerhoff J. (1982 г.) и Shevchuk SV (2007 г.), СКВ сама по себе может индуцировать антитела к антикоагулянтным факторам и аномальную активацию, и агрегацию тромбоцитов [24][25]. По мнению Linge P. et al. и Takahashi H. et al., СКВ является предрасполагающим фактором к нарушениям свертываемости крови и, возможно, к более высокому риску кровотечений [26][27]. Данный факт находит подтверждение еще в одном исследовании, целью которого был обзор клинических исходов пациентов с СКВ, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [28]. Оно показало, что периоперационный риск кровотечения у пациентов с СКВ выше, чем у больных с другими диагнозами. Более раннее исследование также продемонстрировало, что уровень гемоглобина после операции у пациентов с СКВ был ниже, чем у других пациентов. Авторы объясняли это более высоким уровнем кровопотери у пациентов с СКВ, по сравнению с другими пациентами [29].

При анализе таких факторов, как прием антиагрегантов и антикоагулянтов, наличие АФС, а также факт интраоперационного перелома, достоверного влияния на объем интраоперационной кровопотери не выявлено.

В отношении активности основного заболевания данные неоднозначные. Все описанные в литературе осложнения были выявлены у пациентов с высокой активностью (≥8 баллов SLEDAI). В нашем исследовании пациенты с высокой активностью не оперировались.

В исследовании мы провели анализ полученных интраоперационных осложнений. Мы не получили подтверждения влияния суточной и кумулятивной доз ГК, а также степени активности и течения СКВ на риск интраоперационного перелома. Достоверно выше вероятность перелома оказалась у пациентов с исходно сниженной МПКТ. Рекомендуется проводить оперативное лечение на фоне антирезорбтивной терапии и продолжать ее не менее 6 месяцев после эндопротезирования.

В отношении повышенного объема кровопотери у пациентов с СКВ достоверно выявлена связь с исходной анемией (сниженным уровнем гемоглобина и гематокрита) в предоперационном периоде (p<0,001). При невозможности компенсировать хроническую анемию у пациентов с СКВ быть готовыми к необходимости переливания компонентов крови.

Больным СКВ необходим междисциплинарный подход на всех этапах периоперационного периода.

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Кушнарева И.Г. — автор внес существенный вклад в изучение и анализ данных российской и зарубежной медицинской литературы, а также интерпретацию результатов, выполнил написание статьи; Попкова Т.В. — автор внес существенный вклад в изучение и анализ данных российской и зарубежной медицинской литературы, а также интерпретацию результатов, выполнил внесение в рукопись правки с целью повышения научной ценности статьи; Макаров М.А. — автор внес существенный вклад в изучение и анализ данных российской и зарубежной медицинской литературы, а также интерпретацию результатов, выполнил внесение в рукопись правки с целью повышения научной ценности статьи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.