ВВЕДЕНИЕОстеопороз (ОП) — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме [1]. На фоне остеопороза патологические переломы могут возникнуть при падении с высоты собственного роста, кашле, чихании, неловком движении без видимого травматического повреждения [2]. Остеопоротические переломы вносят существенный вклад в инвалидизизацию и смертность населения старшей возрастной группы.
С учетом прогнозируемого роста продолжительности жизни в России в ближайшие годы будет наблюдаться рост случаев патологических переломов. Так, например, к 2035 году у женщин число случаев перелома проксимального отдела бедренной кости вырастет на 43%, у мужчин — на 36% [3], в связи с чем остеопороз становится медицинской, социальной и экономической проблемой для здравоохранения Российской Федерации.
В качестве диагностики остеопороза рекомендуется использовать один из трех способов согласно современным клиническим рекомендациям [4]:
1. Наличие патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тел(а) позвонков(-а), множественных переломов) в анамнезе или выявленных при обследовании, независимо от результатов рентгеноденситометрии или расчета FRAX® (при условии исключения других заболеваний скелета).
2. Наличие высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных патологических переломов (результат оценки FRAX® соответствует Российскому порогу вмешательства и/или превышает его) независимо от показателя рентгеноденситометрии.
3. Снижение минеральной плотности кости (МПК), измеренной в ходе двухэнергетической рентгеноденситометрии (DXA), на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) по Т-критерию в шейке бедренной кости, и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости, и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4) у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.
Золотым стандартом диагностики и оценки эффективности терапии остепороза является определение МПК двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией осевого скелета человека. Этот метод основан на измерении поглощения рентгеновских лучей ионами кальция в костях, что позволяет определить минеральную плотность кости в единицах г/см². Преимуществом метода является измерение МПК вне зависимости от толщины мягких тканей за счет использования двух уровней энергии [5].
При обследовании методом DXA проводят анализ показателей минерализации кости:
При оценке результатов денситометрии не рекомендуется использовать отдельное тело позвонка, вертел, область Варда или фрагмент лучевой кости [6].
Дополнительным параметром оценки микроархитектоники кости при проведении DXA является трабекулярный костный индекс (TBS), который совместно с алгоритмом FRAX позволяет повысить чувствительность метода для выявления пациентов из групп с высоким риском переломов [6].
На основании измерения МПК проводились исследования существующих препаратов для лечения остеопороза, в связи с чем метод рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии стал ключевым в диагностике и динамическом наблюдении данных пациентов. Вместе с тем DXA имеет ряд ограничений, в первую очередь ввиду высокой стоимости аппарата, крупногабаритных размеров, необходимости наличия отдельного оборудованного помещения и наличия лучевой нагрузки для пациента [7].
Ввиду технических ограничений рентгеновского денситометра по весу и росту человека, диагностика пациентов выше 196 см и весом более 120 кг не осуществима. Проведение исследования не учитывает ситуации, когда число поясничных позвонков отлично от 5 (сакроилизация, люмбализация, добавочные ребра, наличие 6 поясничных позвонков), что затрудняет применение стандартного анализа в указанных случаях. Кроме того, результат денситометрии зависит от правильности расположения пациента, что диктует необходимость наличия у медицинского сотрудника соответствующей подготовки [8][9].
Дополнительными ограничениями для проведения DXA являются беременность, наличие у пациента ортопедических конструкций, недавно проведенное контрастное исследование КТ или ПЭТ-КТ [7].
Кроме того, при рекомендуемых 11 аппаратах на 1 млн населения [10] в Российской Федерации обеспеченность составляет лишь 2,9 на 1 млн населения [11]. В первую очередь это связано с высокой стоимостью оборудования, что делает его недоступным в большом числе регионов страны.
Постоянно развиваются и становятся предметом активных обсуждений новые технологии оценки минеральной плотности и/или качества кости. Предлагается использовать как рентгенологические, так и ультразвуковые методы исследования: количественная компьютерная томография (QCT), периферическая QCT (pqct, которая измеряет микроархитектуру кости в периферийных участках, таких как лучевая кость и большеберцовая кость), pqct высокого разрешения (HR-pqct), количественное ультразвуковое исследование (QUS) и магнитно-резонансная томография (MRI) [11][12]. Все вышеперечисленные методы имеют различные ограничения, которые включают ионизирующее излучение (методы компьютерной томографии), низкую переносимость, ограниченный доступ/доступность в клинической практике (особенно для тех, которые используются только в исследовательских условиях: pqct и MRI), длительное время сбора данных (MRI) и технические/зависящие от оператора вариации (QUS) [13].
Очевидным ограничением является недостаточный объем проспективных исследований, связывающих результаты этих исследований с фактом перелома и эффективности терапии остеопороза. Вместе с тем демографическая ситуация и увеличение продолжительности жизни населения приводят к росту частоты остеопоротических переломов, что подчеркивает важность профилактики и ранней диагностики заболевания для проведения своевременного лечения пациентов с высоким риском переломов.
Целью настоящего обзора является анализ результатов исследования, продемонстрировавших возможности технологии REMS для оценки плотности костной ткани.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ REMS ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОПОРОЗАВ октябре 2018 г. технология радиочастотной эхографической мультиспектрометрии была разрешена к применению Food and Drugs Administration (FDA) США. В настоящее время методика зарегистрирована в 49 странах, в том числе в РФ с 2020 г. [21].
Одним из первых исследований по оценке валидности REMS было одноцентровое исследование Casciaro S. с соавт. в 2016 г., по результатам которого в группе из 377 женщин ревматологического отделения в возрасте 61–70 лет конкордантность REMS и DXA в бедренной кости составила 94,7% [22].
Сопоставимость диагностической применимости REMS по сравнению с DXA позже была проанализирована в европейском многоцентровом клиническом исследовании, опубликованном в 2021 г. Среди 4307 пациентов европеоидной расы в возрасте от 30 до 90 лет было проведено 4245 сканирований поясничного отдела позвоночника и 4271 сканирование шейки бедренной кости. За исключением 340 (8%) и 408 (9,6%) ошибочных отчетов DXA для шейки бедренной кости и поясничного отдела позвоночника соответственно и 323 (7,6%) и 373 (8,8%) ошибочных REMS-сканирования, 360 случаев сканирования шейки бедренной кости и 3464 случая сканирования поясничного отдела позвоночника были использованы для анализа функциональных характеристик [23].
Опубликованные результаты исследования продемонстрировали высокую чувствительность (90,9%) и специфичность (95,1%) в рамках диагностики остеопороза для поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости (90,4% и 95,5% соответственно), положительную прогностическую значимость в диапазоне 82–86% и отрицательную прогностическую значимость более 97% для обоих референтных анатомических участков.
Авторы работы опубликовали данные по достойной корреляции (r=0,93 по шейке бедра и r=0,94 по поясничному отделу позвоночника) между результатами измерения МПК методами DXA и REMS в исследуемой популяции.
С учетом анамнестических данных пациентов (с наличием низкотравматического перелома и без него) полученные Т-показатели методом DXA в меньшей степени отражали перенесенные переломы, чем результаты REMS [23].
В исследовании Giovanni Adam с соавт. [24] в течение 5 лет изучалась возможность выявления пациентов с высоким риском низкотравматического перелома с использованием значений T-критерия методом REMS. В исследование было включено 1516 женщин в возрасте 30–90 лет. Всем исследуемым было проведено сканирование аксиальных участков скелета двуми методами: DXA и REMS.
За период наблюдения частота патологических переломов составила 14,0%. Было отмечено 192 перелома: 14,6% запястья, 12,5% позвонков, 11,8% плечевой кости, 11,1% бедра, 7,7% предплечья, 6,9% голеностопного сустава, 4,6% таза, 22,3% других локализаций.
По данным исследования, чувствительность и специфичность REMS в отношении сканирования позвонков составила 92,4% и 94,4%, для бедренной кости 90,9% и 96,2% соответственно. Полученные результаты обследования выявили связь между более низкими значениями Т-критерия и более высокой частотой переломов. У 39,5% пациентов с остеопорозом наблюдались переломы в течение всего периода наблюдения при DXA, против 43,7% — при REMS.
В заключении исследования авторы выделяют Т-критерий REMS в качестве прогностического фактора возникновения случайных патологических переломов среди женщин (двойной риск перелома на единицу снижения), что дает дополнительную возможность диагностики остеопороза в клинической практике.
Самостоятельным показателем качества костной ткани является «индекс хрупкости» — Fragility score. По результатам проведенного анализа 1989 случаев пациентов с остеопорозом, Paola Pisani и соавт. была продемонстрирована дополнительная возможность выявления пациентов высокого риска перелома в краткосрочной перспективе благодаря использованию специфических пороговых значений FS [25].
Вероятность и причины ошибочных результатов сканирования методом REMS были проанализированы с учетом внутри- и межисследовательской воспроизводимости данных в итальянском исследовании 2019 г. [26].
Исследование проводилось с привлечением 1914 женщин в постменопаузе от 51 до 70 лет и индексом массы тела (ИМТ) менее 40 кг/м². Каждый случай включал повторный анализ (одного оператора и разных операторов) методом REMS для исключения ошибок сканирования.
По результатам двойной проверки разными операторами каждого случая было выделено 280 ошибочных сканирований методом REMS позвоночника (18%) и 205 неверных сканов проксимального отдела бедра (12%). После перекрестной проверки и исключения некорректных данных было проанализировано 1195 позвоночных и 1373 сопоставимых бедренных случая.
Неправильно подобранные параметры фокуса и глубины сканирования отмечены как основные ошибки при проведении исследования. Отдельное внимание авторов уделяется должному обучению оператора, которое необходимо для качественного выполнения данного метода обследования.
После исключения 30% ошибочных результатов сканирования из исследования, чувствительность REMS при разделении пациентов с остеопорозом и без составила 91,7% для позвоночника и 91,5% для бедра, специфичность — 92% и 91,8% соответственно [26].
Изучение взаимосвязи между REMS и DXA описано в сравнительном исследовании пациентов с первичным остеопорозом и остеопорозом, связанным с иммобилизацией, в общей сложности у 175 пациентов. Диагностическое соответствие составило 63% (каппа Коэна = 0,31) у пациентов с первичным остеопорозом и 13% (каппа Коэна = -0,04) у пациентов с остеопорозом, связанным с иммобилизацией. В группе пациентов с первичным остеопорозом (n=140) не было выявлено существенной разницы между показателями МПК шейки бедра и общей МПК бедренной кости (средняя разница между REMS и DXA: -0,015 г/см² и — 0,004 г/см² соответственно), подтверждая хорошее соответствие между REMS и DXA у пациентов с первичным остеопорозом; однако имелась значительная разница в показателях МПК, связанных с иммобилизацией (n=35, средние различия составляют 0,136 г/см² и 0,236 г/см² соответственно), демонстрирующая плохую диагностическую согласованность в этой меньшей популяции [27].
Особое значение приобретает обследование пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) в связи с ростом заболеваемости и прогрессирующем числом осложнений.
В отличие от лиц с сахарным диабетом 1 типа (СД1), пациенты с СД2 имеют нормальную или даже высокую минеральную плотности кости, однако риск переломов любой локализации у них в 3 раза выше, чем в общей популяции [28], что связано с непосредственным изменением «качества» костной ткани.
Ложное завышение показателей МПК методом DXA у пациентов с СД2 развивается вследствие дегенеративных изменений, связанных с остеоартритом, остеофитами, кальцификацией сосудов или переломами позвонков, что может приводить к значительному занижению риска переломов у таких пациентов [29].
В работе Carla Caffarelli были проанализированы возможности применения REMS для диагностики остеопороза в группе пациентов с СД2 [29].
В исследовании приняли участие 90 женщин европиодной расы в возрасте 50–80 лет с СД2 и 90 женщин без нарушений углеводного обмена в качестве контрольной группы. Пациентки с морбидным ожирением, хронической болезнью почек, патологией кальций-фосфорного обмена, уровнем гликированного гемоглобина более 8,5% были исключены.
Показатели DXA в ходе наблюдения были выше у женщин с СД, чем у лиц без диабета. Результаты REMS, напротив, были ниже у женщин с СД, чем у группы сравнения, но различия не достигли статистической значимости.
В исследовании Fiorella A. Lombardi и соавт. было проведено сравнение значений FS среди группы пациентов с СД2 с контрольной здоровой группой для оценки качества костной ткани. Средние значения FS, измеренные с помощью REMS в поясничном отделе позвоночника, были значительно выше в когорте пациентов с СД2 (53,4±16,8), чем у здоровой контрольной группы (50,8±17,7) [30].
Использование радиочастотной эхографической мультиспектрометрии в рамках вторичного остеопороза проанализировано в когорте пациентов с акромегалией в исследовании Rolla M. [31].
В исследование были включены 33 пациента с акромегалией (лекарственно контролируемой и в стадии ремиссии после хирургического лечения) и 24 здоровых человека контрольной группы. Данные REMS по минеральной плотности кости поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости не показали существенных различий между группами. Аналогичным образом не было выявлено существенных различий в МПК методом DXA между пациентами с лекарственно-контролируемой акромегалией и после хирургического лечения. Отдельное внимание авторы уделили положительной корреляции между концентрацией ИФР-1 и МПК, измеренной с помощью REMS и DXA.
Валидность использования REMS у мужчин также была проанализирована в исследовании Adami Giovanni у 603 белых мужчин в возрасте от 30 до 90 лет. Результаты обследования показали значимую корреляцию между значениями T-score, измеренными по REMS и DXA (r=0,91, p<0,0001), для поясничного отдела позвоночника и шейки бедра (r=0,90, p<0,0001) [32].
Экспертами Европейского общества клинических и экономических аспектов остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата (ESCEO) методика REMS рассматривается как потенциальный инструмент в диагностике остеопороза и оценке качества костной ткани с учетом ее технических возможностей и результатов проведенных исследований по сопоставимости диагностической точности в сравнении с DXA [33].