Введение В последние годы проводится немало исследований, посвященных взаимосвязи остеопороза и атеро-артериосклероза [1,2], а также поиску новых возможностей их медикаментозной коррекции в связи с обнаруженными общими механизмами развития этих заболеваний и факторами риска. Так, в исследованиях показано влияние бисфосфонатов на процессы атеросклероза [3-5], а статинов на костную ткань [6-9], вероятно,за счет их общего механизма действия через метаболический путь холестерина. Ингибируя фермент ГМГ-КоА-редуктазу, статины,с одной стороны, оказывают гиполипидемический эффект, с другой - могут приводить к подавлению функционирования остеокластов, оказывая антирезорбтивный эффект [10]. Этот эффект сходен с основным механизмом действия бисфосфонатов - наиболее эффективных препаратов, применяемых для лечения остеопороза [11,12].Кроме того, обсуждается анаболический эффект статинов на костную ткань за счет увеличения экспрессии костного морфогенного белка-2 и дифференцировки остеобластов [13]. Процессы атеро- и артериосклероза сопровождаются увеличением артериальной жесткости, при этом известно, что увеличение жесткости аорты является неблагоприятным прогностическим фактором, повышающим риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний [14-16]. В настоящее время достигнуты большие успехи по влиянию лекарственных препаратов различных групп на эластические свойства артерий, в том числе статинов [17-20]. Однако продолжается поиск веществ, способных воздействовать на жесткость сосудистой стенки, что возможно, откроет новые перспективы в изучении механизмов ее увеличения. Одним из вариантов такого воздействия может являться применение бисфосфонатов, в нескольких исследованиях показавших влияние на эластические свойства артерий [21,22]. Малоизученным остается вопрос комбинированной терапии бисфосфонатами и статинами по влиянию как на сосудистую стенку [23], так и накостную ткань [24]. Результаты клинических исследований по действию статинов на параметры костного обмена (минеральную плотность кот-ной ткани (МПК), маркеры костного обмена)показали неоднозначные результаты [25-27]. Таким образом, целью настоящего исследования явилась оценка возможностей влияния терапии бисфосфонатами и их комбинации со статинами на параметры жесткости аорты у женщин с постменопаузальным остеопорозом,а также оценка взаимосвязи изменений жесткости аорты с динамикой параметров костного обмена. материал и методы исследования В открытое, проспективное, сравнительное исследование включались женщины от 45 до 70 лет в постменопаузальном периоде с низким и умеренным риском осложнений сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE (менее 5%) и наличием факторов риска (ФР) остеопороза. После комплексного обследования на базе Научно-диспансерного отдела НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мяснико-ва (общеклиническое обследование, биохимический анализ крови, исследование уровней 25-гидроксивитамина Д (25(ОН)Д) и паратиреоидного гормона (ПТГ), аппланацион-ная тонометрия) и повторного определения уровня сердечнососудистого риска на основании Российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ [28], пациенткам была проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). Все пациентки, имеющие снижение МПК по результатам денситометрии, были консультированы эндокриноло- * e-mail: ndo-barinova@yandex.ru 15 оригинальные статьи № 3/2014 Остеопороз и остеопатии гом на базе научно-диспансерного отдела нИИ клинической кардиологии им. А.Л. Ыясникова и получили рекомендации по профилактике и лечению остеопороза [29]. пациенткам с диагностированным остеопорозом (n=25) было предложено проспективное наблюдение. после получения письменного согласия пациентки были разделены на две группы путем рандомизации с использованием метода случайных чисел (программа STATISTIKA 6.0). первая группа (активное ведение, n=7) получала терапию препаратами алендроновой кислоты в дозе 70 мг 1 раз в неделю и симвастатина в дозе 20 мг/сут. вторая группа (базовое ведение, n=11) находилась только на пероральной терапии алендроновой кислотой в дозе 70 мг 1 раз в неделю. всем пациенткам дополнительно назначались альфакальцидол в дозе 1мкг/сут и карбонат кальция в дозе 500 мг/сут. после включения в исследование пациенткам, участвующим в проспективном наблюдении, через 1 месяц, и в последующем каждые 3 месяца проводилось контрольное лабораторное исследование крови и мочи. длительность наблюдения составила 12 месяцев. коррекция терапии производилась в соответствии с общепринятыми рекомендациями по лечению АГ и остеопороза [28,29]. Третью группу (контроль, n=7) составили пациентки, отказавшиеся от динамического наблюдения. Отказ от проспективного наблюдения должным образом фиксировался в амбулаторной карте. пациенткам были выданы рекомендации по лечению и профилактике остеопороза. Через 12 месяцев пациентки контрольной группы были приглашены и прошли повторное обследование. Опрос показал, что они нерегулярно принимали препараты кальция и (альфакальцидол) витамина д. в исследование не включались пациентки с выраженной гиперлипидемией (ОХС более 7,5 ммоль/л), артериальной гипертонией 2-3 степени, ишемической болезнью сердца, перенесенными нарушениями мозгового кровообращения, транзиторными ишемическими атаками, доказанным атеросклерозом любой локализации, вторичными причинами остеопороза, сахарным диабетом, принимавшие лекарственные препараты, которые могли повлиять на костный и липидный обмен. Среди ФР осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) оценивались следующие: возраст (старше 65 лет), уровень общего холестерина (ОХС более 5,0 ммоль/л) или липопротеидов низкой плотности (ЛІШИ более 3,0 ммоль/л), или липопротеидов высокой плотности (Ліївп менее 1,2 ммоль/л), или триглицеридов (ТГ более 1,7 ммоль/л), факт курения, наличие нарушения толерантности к глюкозе (нТГ), объем талии (более 88 см), уровень глюкозы плазмы натощак (5,6-6,9 ммоль/л) [28]. Биохимическое исследование крови на селективном анализаторе Architect C8000 (Abbot, USA) включало определение уровней ОХС, Лпнп, Ліївп, ТГ, кальция, фосфора, креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СкФ) по формуле MDRD. при повышении уровня глюкозы крови проводился тест толерантности к глюкозе. уровень маркеров костного обмена (С-концевой тело-пептид коллагена I типа - CITP (CTX), N-концевой проколлаген пропептида I типа - PINP), уровень пТГ в сыворотке крови, 25(Он)д в плазме крови определялись на электрохе-милюминисцентном анализаторе ELECSYS 2010. Аппланационная тонометрия для определения параметров центрального давления (систолического в аорте - САд Ао, диастолического в аорте - дАд Ао, данные получены при регистрации пульсовой волны на сонной артерии) и скорости распространения пульсовой волны на каротиднофеморальном сегменте (Спвкф, прямой способ измерения дистанции), отражающей жесткость аорты, выполнялась на приборе Sphygmocor (AtcorMedical, Австралия). мпк шейки бедра (ШБ) и поясничного отдела позвоночника (L1-L4) измерялась методом DXA на аппарате Hologyc Discovery (США) по стандартной методике. диагноз остеопороза устанавливался по Т-критерию при снижении костной массы менее -2,5 SD от пиковой костной массы, в любом из исследуемых отделов скелета. Статистическая обработка данных проведилась с использованием программного обеспечения SPSS 18.0. Описательная статистика качественных переменных представлена в виде частот и процентов, непрерывных количественных данных - при нормальном распределении в виде среднего значения (M) и 95% доверительного интервала или стандартного отклонения (SD), при ненормальном распределении в виде медианы (Md) и значений нижнего (25%) и верхнего (75%) квантилей (Q). Анализ результатов проводился исходя из распределения по группам на этапе рандомизации (ITTanalysis). Разность значений переменных между визитами рассчитывалась путём вычитания значения предыдущего визита от значения последующего визита. положительная разность свидетельствовала об увеличении значения переменной в динамике визитов, отрицательная разность - о снижении значений переменной в динамике визитов. Значение вероятности (Рм) менее 0,05 демонстрировало статистическую значимость. Ассоциации между переменными выявлялись с помощью коэффициента корреляции (r) пирсона при нормальном распределении сравниваемых выборок и коэффициента корреляции Спирмана при ненормальном распределении или малых размерах выборок. РЕЗУЛьТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ в проспективное исследование включено 25 женщин, средний возраст 58,3 лет (95%дИ 51,0-66,0), с низким и умеренным риском ССЗ и постменопаузальным остеопорозом. из них артериальная гипертония I степени установлена у 8 пациенток (32%). в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертонии после комплексного обследования у пациенток с АГ проведена повторная оценка уровня ССР признаки метаболического синдрома выявлены у 3 пациенток (37,5%), которые перешли в группу высокого добавочного риска. после разделения всех пациенток на группы лечения они были сопоставимы по основным сердечно-сосудистым факторам риска, возрасту, ИмТ, другим клинико-демографическим показателям (Таблица 1). Имелась тенденция к большей частоте наличия артериальной гипертонии в группе активной терапии по сравнению с группами базового ведения и контроля (р=0,073 и р=0,069, соответственно). все пациентки на момент рандомизации находились на стандартной подобранной гипотензивной терапии с достижением целевых значений уровня Ад. ведение больных за период наблюдения осуществлялось в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению АГ и остеопороза [28,29]. Изменения терапии не были статистически значимыми при внутригрупповом и межгрупповом сравнении (Таблица 2). в группе активной терапии выявлено статистически незначимое снижение уровня офисного САд на 7,29 мм рт.ст. и дАд на 7,13 мм рт. ст. в контрольной группе выявлено увеличение офисного САд на 4,57 мм рт.ст. и дАд на 2,29 мм рт.ст., однако сравнение внутригрупповых и межгрупповых изменений не выявило статистически значимой разницы. в группе базовой терапии изменение уровня офисного САд и дАд не превышали 1 мм рт.ст. и являлись статистически незначимыми (р>0,05). Исходно уровни ОХС, JÜMli были сопоставимы между подгруппами. в подгруппе комбинированной терапии произошло ожидаемое статистически значимое наибольшее снижение уровня ОХС на 20,7%, ЛИШІ на 25%, ТГ на 35%. уровень Ліївп в подгруппе активного ведения статистиче- 16 № 3/2014 Остеопороз и остеопатии Таблица 1. Исходная клинико-демографическая характеристика пациенток в группах лечения Параметр Активная n=7 Базовая n=11 Контроль n=7 р Возраст, М (95%ДИ) 59,3 (51,0-66,0) 57,5 (48,0-65,0) 58,7 (52,0-68,0) NS ИМТ, кг/м2, М (95%ДИ) 28,0 (26,8-30,2) 25,6 (17,4-29,8) 24,6 (18,0-31,6) NS АГ, n(%) 5 (71,4) 2 (18,2) 1 (14,3) NS Дислипидемия, n(%) 7 (100,0) 11 (100,0) 7 (100,0) NS НТГ, n(%) 1 (14,3) 1 (9,1) 1 (14,3) NS Курение, n(%) 0 1 (9,1) 0 NS Длительность менопаузы, годы, М (95%ДИ) 9,86 (2,0-16,0) 13,5 (4,0-30,0) 11,3 (2,0-19,0) NS САД, мм рт.ст., M (95%ДИ) 126,6 (110,0-135,0) 124,8 (105,0-150,0) 123,0 (103,0-139,0) NS ДАД, мм рт.ст., M (95%ДИ) 77,7 (70,0-90,0) 79,3 (64,0-90,0) 77,3 (67,0-86,0) NS ПТГ, пг/мл, M (95%ДИ) 38,5 (20,6-58,8) 31,6 (20,6-58,0) 39,7 (20,2-73,1) NS 25(ОН)Д, нг/мл, М(95%ДИ) 29,3 (15,0-68,0) 23,1 (7,00-43,00) 33,2 (22,0-50,0) NS ЩФ, ммоль/л, M (95%ДИ) 194,4 (140,0-238,0) 158,4 (100,0-214,0) 200,4 (112,0-284,0) NS PINP., мг/дл, M (95%ДИ) 57,7 (36,3-75,3) 59,3 (37,0-82,6) 61,5 (46,3-83,7) NS CTX., нг/мл, М(95%ДИ) 0,420 (0,178-0,661) 0,450 (0,130-0,979) 0,500 (0,306-0,684) NS МПК L1-L4, г/см2, М(95%ДИ) 0,750 (0,629-1,047) 0,730 (0,682-0,773) 0,740 (0,571-1,034) NS МПК шБ, г/см2, М(95%ДИ) 0,610 (0,558-0,658) 0,660 (0,567-0,759) 0,580 (0,501-0,734) NS Динамика принимаемой терапии за период наблюдения Таблица 2. Параметр Активная n=7 Базовая n=11 Контроль n=7 р ИАПФ, исх/выкл, n(%) 3 (42,9)/3 (42,9) 2 (18,2)/2 (18,2) 1 (14,3)/0 NS АРА, исх/выкл, n(%) 2 (28,6)/2 (28,6) 0/1 (9,1)0 0/1 (14,3) NS ß-блокаторы, исх/выкл, n(%) 0/1 (14,3) 0/0 0/0 NS Антагонисты кальция, исх/выкл, n(%) 0/0 0/0 0/0 NS Диуретики, исх/выкл, n(%) 1 (14,3)/1 (14,3) 0/1 (9,1) 0/0 NS 7 6 5 -5 4 А 4 Ц О 2 а S 3 2 1 0 р<0,05 г~ 6,19 4,073,98 6,286,22 6,33 ,6,16 ■3,94 Активная Базовая Контроль □ ОХС исх ■ ЛПНП исх ■ ЛПВП исх ■ ОХС финал □ ЛПНП финал ■ ЛПВП финал *р<0,05 - по сравнению с подгруппой «активной терапии» Рис. 1. Динамика липидного профиля * оригинальные статьи □ САД исх □ А САД ■ ДАД финал ■ САД финал □ ДАД исх ■ А ДАД § p<0,05 - по сравнению с контрольной подгруппой Рис. 3. Динамика центрального аортального систолического и диастолического давления □ СПВкф исх ■ СПВкф финал Рис. 4. Динамика показателей артериальной жесткости по результатам аппланационной тонометрии ски значимо увеличился на 5%, р<0,05. Терапия бисфосфо-натами не привела к статистически значимому изменению липидов крови, также как и в группе контроля, хотя в этих группах отмечалось снижение уровней ОХС и ЛПНП, но менее чем на 0,2 ммоль/л.(Рисунок 1). Терапия бисфосфонатами (группы комбинированной и базовой терапии) привела к ожидаемому статистически значимому снижению уровней маркеров костного обмена,как синтеза, так и резорбции костной ткани (PINP на 67% и 58%,щелочной фосфатазы на 33% и 30%, CIX 17 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ № 3/2014 Остеопороз и остеопатии на 84% и 67%,соответственно, р<0,05). Дополнительного влияния статинов на уровни маркеров костного обмена не выявлено. исходно группы были сопоставимы по уровню скорости клубочковой фильтрации. во всех группах отмечался прирост СКФ, однако статистически значимым он был только на фоне статинотерапии в комбинации с бисфосфонатами (на 8,14 ммоль/л). в остальных двух подгруппах изменения были статистически незначимыми (р>0,05, рисунок 2). исходно концентрация 25(он)д между подгруппами лечения статистически значимо неотличалась (р>0,05). внутригрупповые изменения содержания 25(он)д не были статистически значимыми, также, как и динамика этих изменений при межгрупповом сравнении. в группах активной и базовой терапии за 12 месяцев лечения средний статистически значимый прирост мпк L1-L4 составил 0,050 г/см2 (6,7%) и 0,070 г/см2 (9,6%), соответственно (по сравнению с исходными значениями). прироста мпк L1-L4 в группе контроля не произошло, при этом наблюдались статистически достоверные отличия по динамике этого показателя между группами активного и базового лечения и контроля. дополнительных изменений на фоне статинотерапии не выявлено. в группе активной терапии после лечения отмечался статистически значимый средний прирост мпк шБ на 0,030 г/см2 (4,9%) по сравнению сис-ходными значениями (р<0,05). в подгруппе базовой терапии и контроля статистически значимых изменений мпк не выявлено. на фоне лечения бисфосфонатами (подгруппы активной и базовой терапии) отмечалось недостоверное по сравнению с исходными значениями снижение уровня центрального систолического давления, однако его динамика была статистически значимой по сравнению с группой контроля, в которой его значение статистически значимо увеличилось. на фоне различных схем терапии не выявлено значимых внутригрупповых и межгрупповых изменений центрального диастолического давления между подгруппами (рисунок 3). средний исходный уровень каротидно-феморальной скорости пульсовой волны не отличался между подгруппами. на фоне лечения бисфосфонатами (группы активной и базовой терапии)отмечалось незначимое снижение значений спвкф по сравнению с исходными значениями, тогда как в подгруппе контроля его увеличение. на финальном визите в подгруппе комбинированной со статинами терапии имелась тенденция к более низким значениям уровня спвкф по сравнению с подгруппами базового ведения и контроля (рисунок 4). снижение жесткости аорты на фоне терапии бисфосфо-натами по сравнению с подгруппой контроля не достигло статистической значимости (- 0,31 м/сек, р=0,056). только комбинированная терапия бисфосфонатами и статина-ми позволила статистически значимо снизить спвкф по сравнению с подгруппой контроля (- 0,36 м/сек, р<0,05, рисунок 5). динамика спвкф прямо коррелировала с динамикой центрального аортального систолического давления (г=0,52, p=0,008), взаимосвязи с динамикой офисного сАд (г=0,02, p=0,94) и дад (r=0,18, p=0,38) не выявлено. помимо корреляции с динамикой центрального аортального систолического давления, изменения спвкф прямо коррелировали с динамикой уровня маркеров костного обмена (PINP., CTX). взаимосвязи изменений спвкф с динамикой мпк L1-L4 и ТТТБ. также, как и с охс (r=0,12,p=0,53) и уровнем лпнп (r=-0,78, p=0,71) не обраружено (Рисунок 6). изменения центрального аортального систолического давления не были взаимосвязаны с изменениями офисного САд (r=0,017, р=0,94), а коррелировали с динамикой уровней PlNP и сТХ(Таблица 3). Таблица 3 Взаимосвязь динамики центрального систолического давления с изменениями уровня маркеров костного обмена Параметр Д САД Ао Д PINP 0,46 * ДСТХ 0,42 * * р<0,05 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ в данном исследовании оценивались возможности медикаментозного влияния стандартной терапии остеопороза и ее комбинации со статинами на эластичность сосудов у женщин с постменопаузальным остеопорозом с учетом результатов предыдущих экспериментальных и клинических 0,8 0,6 0,4 U 0,2 о 0 <3 -0,2 -0,4 -0,6 р<0,05 -0,36 р=0,056 Активная Базовая Контроль Рис. 5. Динамика показателей жесткости аорты r=0,47, p=0,019 ,00- -20,00 - « Ü S S « S S « -40,00 - -60,00 -2,00 -1,00 ,00 1,00 2,00 Динамика СПВкф, м/сек Я * н С а к и м а н и Д ,200 - r=0,40, p=0,05 ,000 --,200 - О о о °ъ о_ -,400 - О о cP о о -,600 - о^_ -,800 - -2,00 -1,00 ,00 1,00 2,00 Динамика СПВкф, м/сек Рис. 6. Взаимосвязь динамики скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте с изменениями маркеров костного обмена 18 № 3/2014 Остеопороз и остеопатии оригинальные СТАТЬИ исследований, а также взаимосвязь изменений жесткости аорты с динамикой параметров костного обмена. для нивелирования влияния основных факторов, воздействующих на изучаемые показатели, группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам и принимаемой терапии. добавление статинов к стандартной терапии остеопоро-за привело к положительному изменению липидного профиля, что согласуется с проведенными ранее исследованиями. работы по применение статинов с целью первичной профилактики осложнений ССЗ (JUPITER) показали, что снижение уровня лпнп на 50% у больных с его исходными значениями <3,4 ммоль/л (130 мг/дл), но с повышенным уровнем с-реактивного белка, снижало частоту сердечно-сосудистых событий на 44% [30]. Однако у больных АГ с низким и средним сердечно-сосудистым риском положительное влияние статинов четко не установлено [31].в настоящее время ста-тины являются наиболее распространенными препаратами в лечении ГЛп 11а, IIb, III типов. в крупных рандомизированных клинических исследованиях была показана их высокая эффективность по снижению уровней ОХС и ЛЛНЛ: 4S [32], WOSCOPS [33], LIPID [34], CARE [35], HPS [36]. в связи с действием бисфосфонатов на метаболический путь холестерина мы ожидали появление дополнительного эффекта алендроновой кислотой на липидный спектр крови, однако в нашем исследовании не выявлено влияния терапии бисфосфонатами на уровень липидов. ранее несколькими клиническими исследованиями был показан гиполипидеми-ческий эффект бисфосфонатов. в работе Adami S (2000) исследовалось влияние бисфосфонатов на липидный профиль у 87 женщин в период постменопаузы с умеренным и тяжелым остеопорозом. половине из них (44 женщины) в течение года 1 раз в 2 месяца вводилась в/в инфузия неридроната (Neridronate) в дозе 50 мг, разведенного в 100 мл физиологического раствора. Группа контроля составила 43 человека. в контрольной группе не было получено статистически значимой динамики по каким-либо биохимическим показателям. в группе лечения выявлено снижение уровня атерогенных показателей (ОХС, ТГ, Лпнп, Аро в). Уровни Аро-А1 и Лпвп (до 17-18%) прогрессивно увеличивались. Таким образом, исследователи сделали вывод, что парентеральные аминобисфосфонаты значимо влияют на липидный обмен, что может иметь важное клиническое значение [5]. Результаты нашей работы могут быть объяснены небольшой численностью испытуемых, отличной от других исследований схемой приема бисфосфонатов и длительности наблюдения. в группах активного и базового ведения прием бис-фосфонатов привел к ожидаемому статистически значимому снижению концентрации маркеров костного обмена, что свидетельствует о высокой эффективности препарата. Известно, что терапия бисфосфонатами у женщин с постменопаузальным остеопорозом приводит к быстрому снижению уровня биохимических маркеров формирования и резорбции костной ткани уже в первые 3 месяца лечения [12]. комбинированный прием бисфосфонатов и статинов не привел к потенциированию эффекта и дополнительному снижению уровня маркеров костного обмена. данные литературы не дают однозначного ответа на вопрос о влиянии статинотерапии на интенсивность костного ремоделирования. Большинство исследований, в том числе рандомизированных, плацебо-контролируемых, не доказали изменения уровня маркеров костного обмена на фоне терапии статина-ми [26,37,38]. Несколько исследований выявили небольшое снижение активности щелочной фосфатазы, в том числе на максимальной дозе статинов (симвастатин 80 мг/сут)[27]. таким образом, наши результаты соответствуют большинству ранее проведенных исследований, не выявивших дополнительного влияния статинов на интенсивность костного ремоделирования. результаты могут быть обусловлены небольшой численностью исследуемой выборки, небольшой дозой препарата (симвастатин 20 мг/сут). в данном исследовании только комбинированная терапия бисфосфонатами и статинами привела к статистически значимому увеличению скорости клубочковой фильтрации от исходного значения, по сравнению с другими схемами терапии. Экспериментальные и клинические исследования подтверждают, что статины могут обладать нефропротек-тивным эффектом у пациентов с хроническими болезнями почек. в исследовании GREACE доказано увеличение клиренса креатинина на 12% в группе аторвастатина по сравнению с 4,9% в группе контроля [39]. Субанализ крупного 5-ти летнего исследования TNT., в котором изучалось влияние аторвастатина в дозе 10 и 80 мг/сут на функцию почек, показал, что СКФ возросла на 3,5 ± 0,14 мл/мин/1,73м2 на фоне терапии аторвастатином в дозе 10 мг\сут, и увеличилась на 5,2 ± 0,14 мл/мин/1,73 м2 на фоне приема 80 мг/сут аторвастатина [40]. Наоборот, в мультицентровом двойном, слепом, плацебо-контролируемом исследовании здоровых мужчин и женщин, находящимся на терапии розувастати-ном 20 мг/сут или плацебо, не выявлено влияния терапии розувастатином на уровень СКФ [30]. Таким образом, в нашем исследовании терапия статинами статистически значимо привела к улучшению функции почек у пациенток с остеопорозом по сравнению с исходными значениями, что соответствует некоторым ранее полученным результатам и может являться дополнительным преимуществом комбинированной терапии у данной категории больных. на фоне базовой терапии остеопороза выявлен прирост мпК L1-L4, что согласуется с проведенными ранее исследованиями. в группе комбинированной терапии также выявлен статистически значимый прирост мпк ШБ. в настоящее время алендронат рекомендован в качестве препаратов первой линии лечения остеопороза ирассматривается как «золотой стандарт» при сравнении эффективности с препаратами других групп [29, 41]. положительный эффект статинов на мпк был показан и в ранее проведенных исследованиях. недавно опубликованный мета-анализ, включивший 34877 пациентов в возрасте от 44 до 66 лет (3824 - группа вмешательства) в 12 различных странах мира, показал, что статины увеличивают мпк L1-L4 и ШБ, что доказывает их положительный эффект на костную ткань [42].Таким образом, можно предполагать возможный дополнительный положительный эффект комбинированной терапии бисфосфонатами и статинами на мпк ШБ, что требует подтверждения в более длительных исследованиях с большим числом участников. результаты исследования позволяют предположить влияние бисфосфонатов на параметры центрального аортального давления и артериальной жесткости, оказывая дополнительный положительный эффект терапии остеопороза. при этом, помимо взаимосвязи с динамикой центрального систолического давления, изменения Спвкф были связаны с динамикой маркеров костного обмена, что еще раз позволяет предположить наличие общих механизмов поражения сосудистой стенки и костной ткани. исследованиями показано, что бис-фосфонаты накапливаются в атеросклеротических бляшках аорты, бедренных артерий [43] и в непораженной аорте [44]. Хотя бисфосфонаты могут связываться с высокой аффинностью с кальцием в АСБ, также они могут фагоцитироваться макрофагами [45], что препятствует формированию пенистых клеток [46]. Этидронат был первым бисфосфонатом, прием которого привел к снижению формирования АСБ в артериях кроликов, находящихся на высоко-калорийной диете и терапии препаратами витамина д без изменения уровня кальция сыворотки крови [47]. Экспериментальные исследования этидроната, памидроната и клодроната показали ингибирование процессов атеросклероза без влияния на уровень липидов крови [3,48,49]. в литературе имеется всего несколько работ по изучению влияния бисфосфонатов на эластичность сосу 19 оригинальные статьи № 3/2014 Остеопороз и остеопатии дистой стенки. В одной из них использовался метод контурного анализа пульсовой волны, в которой доказано улучшение эластических свойств артерий на фоне терапии бисфосфона-тами [21]. Второе исследование с использованием апплана-ционной тонометрии выявило тенденцию к снижению СПВ на каротидно-феморальном сегменте, однако исследование проводилось у пациентов с терминальной ХПН [22]. Нами не найдено исследований, в которых оценивалась взаимосвязь изменений жесткости артерий с маркерами костного обмена у пациенток с остеопорозом. Основными механизмами положительного влияния бисфосфонатов на эластичность сосудов могут быть стабилизация или снижение кальцификации артерий (атеро-и артериосклероза) [50, 51], снижение воспаления в сосудистой стенке [52]. Нами не получено дополнительного влияния статиноте-рапии на уровень центрального аортального давления. Ранее в литературе обсуждался вопрос и гипотензивном эффекте статинов, который имеет теоретическое обоснование и клиническое подтверждение. Мета-анализ Strazzullo P. (2007), в котором анализировалось 20 исследований, в том числе рандомизированных контролируемых, с участием 828 пациентов, выявил небольшое, но достоверное снижение САД (-1.9, 95% ДИ от -3.8 до -0.1 мм рт. ст.), причем максимальный эффект отмечался при САД более 130 мм рт.ст.(-4.0, 95% ДИ от -5.8 до -2.2 мм рт. ст.) на фоне терапии статинами [53]. Однако последний мета-анализ Banach M (2013) не выявил влияния терапии статинами на уровень систолического и диастолического артериального давления [54]. В настоящее время по результатам некоторых исследований имеются данные об улучшении эластических свойств артериальной стенки на фоне терапии статинами у пациентов с гиперлипидемией [17-20]. В нашем исследовании не выявлено взаимосвязи динамики СПВкф с изменениями содержания липидов в сыворотке крови. Таким образом, можно предположить положительное влияние статинов на эластические свойства артерий за счет плейотропных эффектов. Нами не найдено проведенных ранее исследований по влиянию сочетанного применения статинов и бисфосфона-тов на эластические свойства артерий. Наше исследование является первым, доказавшим возможную эффективность влияния бисфосфонатов, а также их комбинации со статина-ми на эластические свойства артерий. Увеличение СПВкф в группе контроля может быть связано с прогрессированием поражения сосудистой стенки на фоне сохранения гиперлипидемии, нерегулярного приема препаратов кальция в отсутствии тщательного контроля кальциемии и кальциурии, что могло отрицательно сказаться на эластических свойствах артерий. Таким образом, на основании полученных результатов можно предположить, что бисфосфонаты способны воздействовать на эластические свойства артерий и параметры центрального давления, вероятно за счет влияния на обмен коллагена. Такой эффект может являться дополнительным преимуществом базовой антиостеопоретической терапии, а также открывать новые перспективы в изучении механизмов поражения сосудистой стенки, что требует подтверждения в более крупных и продолжительных исследованиях. Положительный эффект по влиянию на скорость клубочковой фильтрации, МПК, жесткость аорты у женщин с постменопаузальным остеопорозом получен при сочетанном применении бис-фосфонатов и статинов, что может являться основанием для проведения дальнейших исследований в этом направлении. заключение Добавление статинов в комплексную терапию у женщин с постменопаузальным остеопорозом и различным ССР помимо ожидаемого гиполипидемического эффекта и снижения СПВкф также приводит к дополнительному увеличению МПК шейки бедра. Терапия бисфосфонатами у женщин с постменопаузальным остеопорозом и различным ССЗ сопровождается не только ожидаемым статистически значимым снижением уровня маркеров костного обмена и увеличением МПКТ, а также снижением центрального систолического давления и тенденцией к снижению СПВкф. Изменения жесткости аорты на фоне различных схем терапии остеопороза коррелируют с изменениями интенсивности костного ремоделирования, а также с изменениями центрального систолического давления.