Остеопороз (ОП) - заболевание, характеризующееся снижением плотности и качества костной ткани, приводящее к повышенному риску переломов. Переломы, возникшие на фоне остеопороза, во всем мире представляют серьезную проблему здравоохранения, приводят к повышенному уровню смертности и инвалидизации. Наиболее тяжелым среди всех переломов на фоне ОП является перелом проксимального отдела бедренной кости (ППОБ). Хотя на ППОБ приходится менее 20% всех остеопоротических переломов [1, 2], они представляют наибольшую проблему для системы здравоохранения, что связано с расходами на их лечение и высокими показателями летальности у мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет [1,2, 3, 4]. Летальность наиболее высока в первый год после перелома бедра, при этом есть данные, что около 30% случаев смерти имеют непосредственную причинно-следственную связь с данным переломом [5]. В других случаях летальный исход является следствием обострения или ухудшения течения тех серьезных сопутствующих заболеваний, которые существовали у человека до получения травмы [6]. Следует отметить высокий уровень летальности среди пациентов как на стационарном этапе, так и амбулаторном при длительном наблюдении [7]. По данным разных авторов [8, 9, 10, 11, 12], летальность в стационаре среди пациентов пожилого и старческого возраста с ППОБ состав ляет от 4,31% до 6,3%; через 4 месяца после травмы - от 15,9% до 20% [13, 14]; через 1 год после перелома - 14,85 - 48,5% [10, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]; через 2 года данный показатель уже составляет от 36,2 до 39,0% [9, 18]. Исторически в Российской Федерации отмечаются достаточно низкий уровень госпитализации больных с ППОБ и невысокая оперативная активность, что, по-видимому, является определяющим в летальности данных пациентов. Одно из первых многоцентровых российских исследований [25] по анализу показателей летальности у жителей нескольких городов в возрасте 50 лет и старше, перенесших ППОБ, было проведено более 10 лет назад. При этом выявлен большой разброс данных по показателю летальности в различных городах, что напрямую зависело от организации оказания помощи пациентам с ППОБ. Так, наименьшая летальность отмечена в Ярославле - 15,1%, в Екатеринбурге она оказалась 43,7%, а в Хабаровске составила 50,8%. Столь значимые различия в пределах одной страны в большей степени объяснялись различными подходами к оказанию медицинской, в том числе хирургической, помощи пациентам с ППОБ. В г.Ярославле выявленные пациенты с ППОБ в обязательном порядке лечились в стационаре, и даже в тот период в 80% случаев им проводилось оперативное лечение, в то время как в других городах госпитализация и активная хирургическая тактика не являются стандартом оказания помощи данным пациентам [26]. yarosteoporosis @list.ru 3 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ № 3/2015 Остеопороз и остеопатии 0,0014 0,0012 0,0010 'S 0,0008 cd N Д 0,0006 0,0004 0,0002 0,0000 Observed Weidht 1 Weidht 2 Weidht 3 Interval Start Рисунок 1. Частота мгновенного риска смерти через 3 месяца Наиболее полный анализ ситуации с оказанием помощи больным с ППОБ в России и влиянием этого на исходы после перелома отражен в исследовании Гладковой Е.Н. с соавт. [27], проведенном в 2008 -2009 гг в г. Первоуральске Свердловской области. Согласно полученным данным, среди пациентов с переломами ППОБ не обращались за травматологической помощью 27,4% больных, рентгенография не выполнялась у 19,7%. Доля пациентов, госпитализированных в травматологический стационар, составила 37,0%, а оперативное пособие получили лишь 12,5% из всех больных с ППОБ. При этом показатель летальности в стационаре оказался достаточно низким и составил 2,6%, в то время как в группе оставленных дома пациентов летальность достигла 52,6%. Таким образом, исследования, проведенные в Российской Федерации, демонстрируют в целом высокий уровень летальности у пациентов с ППОБ, что напрямую зависит от организации медицинской помощи данной категории больных. К сожалению, до сих пор «поводом» для госпитализации и последующей операции в большинстве городов России является более молодой возраст, в связи с чем летальность в стационаре и при длительном наблюдении оказывается даже ниже, чем в других странах. Между тем, основная часть пациентов с ППОБ - люди старше 70 лет, а большая часть больных старческого возраста и лиц с неудовлетворительным состоянием здоровья остаются дома или получают консервативную терапию, признаваясь «неоперабельными». В связи с этим летальность в данной группе пациентов крайне высока и составляет от 44,8 до 52,6% [25, 28, 29, 27]. Целью настоящего исследования явилась оценка частоты наступления летального исхода у жителей города Ярославля, перенесших ППОБ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для оценки показателя летальности у пациентов, перенесших ППОБ на фоне ОП, было выполнено наблюдательное продольное когортное исследование, включившее всех жителей г. Ярославля в возрасте 50 лет и старше, перенесших ППОБ (включены - перелом шейки бедра (шифр по МКБ-Х S72.0), чрезвертельный (S72.1) и подвертельный перелом (S72.2)) за один календарный год (с 01.09.2010 по 31.08.2011 гг.), с последующим периодом наблюдения, составившим 24 месяца (с 01.09.2010 по 31.08.2013 гг.). За данный временной промежуток фиксировались все случаи летального исхода, причем в рамках дизайна исследования были предусмотрены мероприятия, направленные на максимально полный сбор информации об исходах у пациентов. Оценка проводилась через 3, 6, 12 и 24 месяца после даты перелома. Статистический анализ летальности проводился с использованием таблиц дожития. Данный метод был применен для того, чтобы иметь возможность использовать так называемые «цензурированные», или неполные, данные, то есть включать в анализ сведения о тех пациентах, связь с которыми была утеряна на каком-либо этапе или о которых не удалось получить полную информацию. В подобных исследованиях по оценке исходов использование только полных (от момента травмы до получения изучаемого исхода) случаев может предопределить поступление малого числа наблюдений и в связи с этим привести к получению неточных оценок. Кроме того, статистический анализ летальности на каждом этапе исследования включал в себя анализ таблиц частот наступления летального исхода (оценивались такие показатели, как общий процент летальности, плотность вероятности, функция интенсивности и мгновенного риска летального исхода, медиана ожидаемого времени жизни). При построении таблиц частот область возможного наступления критического события (смерти) разбивается на определенное количество интервалов, и для каждого определяется число и доля индивидов, которые были живы в начале рассматриваемого периода, тех, кто выбыл из-под наблюдения и тех, связь с которыми была утрачена («цензурированные» случаи). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В целом за указанный период были выявлены 446 больных с ППОБ, являющихся жителями г.Ярославля. Из них 414 (92,82%) человек лечились в стационаре, 32 (7,17%) - амбулаторно, среди последних 9 пациентов (2,02%) не прошли рентгенологическое подтверждение диагноза перелома вследствие категорического отказа и были осмотрены на дому вра- Таблица 1 Таблица частот летальности у пациентов с ППОБ через 3 месяца Интервал A В С D E Интервал 1 0,001269 0,000252 0,001307 0,000267 91 Интервал 2 0,000411 0,000154 0,000441 0,000167 46 А - плотность вероятности: оценка вероятности смерти на соответствующем интервале; В - стандартная ошибка плотности вероятности; С - функция интенсивности: оценивает вероятность того, что пациент умрет на данном временном промежутке, при условии, что в начале интервала он был жив; D - стандартная ошибка функции интенсивности; E - медиана ожидаемого времени жизни (соответствует точке на временной оси, в которой кумулятивная функция выживания принимает значение 0,5). 4 № 3/2015 Остеопороз и остеопатии ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 0,0030 0,0025 0,0020 43 U cd N cd к 0,0015 0,0010 0,0005 0,0000 - Observed - Weidht 1 - Weidht 2 Weidht 3 61,00 73,20 85,40 12,20 24,40 36,60 48, Interval Start Рисунок 2. Частота мгновенного риска смерти через 6 месяцев чом-травматологом, который выставил «вероятный» диагноз ППОБ на основании клинического осмотра. Средний возраст пациентов составил 76,81±10,32 года (ДИ 75,86-77,78; минимум 50 лет, максимум 96 лет). При этом на всех этапах наблюдения определялся средний возраст пациентов, у которых удалось получить информацию об исходах, и больных, с которыми связь была утрачена («цензурированные» случаи). Достоверных различий отмечено не было, что подтверждает репрезентативность полученных результатов. При оценке уровня летальности за время пребывания пациентов в стационаре было получено, что среди 414 больных умерли 40 человек, что составило 9,66%. При анализе показателей летальности через 3 месяца от даты получения травмы выявлено, что за весь период наблюдения смерть наступила у 97 человек, что составило 21,75%. При анализе основных изучаемых показателей по таблицам частот было отмечено, что плотность вероятности и функция интенсивности смерти были максимальными в первый интервал времени (до 45 дней), значительно снижаясь на втором интервале наблюдения (табл.1). Максимальный риск смерти (при анализе частоты мгновенного риска) приходится на первые дни после травмы (рис.1), резко уменьшаясь к концу данного периода наблюдения. При изучении данных по частоте летальных исходов у пациентов с ППОБ через 6 месяцев от даты перелома оказалось, что среди наблюдаемых пациентов умерли 118 человек. Показатель летальности в целом за данный период наблюдения достиг 26,46%. Анализ полученных результатов позволил сделать вывод (табл.2), что плотность вероятности летального исхода была наименьшей в первом и последнем интервалах наблюдения. Максимальный риск смерти по показателю частоты мгновенного риска (рис.2) неуклонно возрастает к концу второго интервала (более чем в 5 раз), наиболее высок на 3-м месяце после случившего перелома, а затем резко падает в последующих периодах. Функция интенсивности также демонстрирует максимальную величину риска в этот временной промежуток. Через 1 год наблюдения оказалось, что летальный исход среди пациентов с ППОБ развился у 133 человек. Летальность за данный период составила 29,82%. Таблица 2 Таблица частот летальности у пациентов с ППОБ через 6 месяцев Интервал A В С D E Интервал 1 0,000372 0,000373 0,000262 0,000263 61 Интервал 2 0,001534 0,001556 0,000537 0,000550 49 Интервал3 0,002414 0,002509 0,000686 0,000724 37 Интервал4 0,001261 0,001342 0,000511 0,000548 24 Интервал5 0,000857 0,000925 0,000426 0,000462 12 А - плотность вероятности; В - стандартная ошибка плотности вероятности; С - функция интенсивности; D - стандартная ошибка функции интенсивности; E - медиана ожидаемого времени жизни. Таблица частот летальности у пациентов с ППОБ через 1 год Таблица 3 Интервал A В С D E Интервал 1 0,00156 0,000324 0,001603 0,000342 366 Интервал 2 0,00115 0,000292 0,001244 0,000321 333 Интервал3 0,00133 0,000325 0,001500 0,000375 299 Интервал4 0,00018 0,000126 0,000207 0,000146 266 Интервал5 0,00018 0,000128 0,000212 0,000150 2331 Интервал 6 0,00066 0,000249 0,000792 0,000299 200 Интервал 7 0,00010 0,000100 0,000121 0,000121 166 Интервал8 0,00005 0,000071 0,000061 0,000086 133 Интервал9 0,00005 0,000072 0,000062 0,000087 100 Интервал10 0,00010 0,000102 0,000124 0,000124 67 Интервал 11 0,00005 0,000073 0,000063 0,000089 33 А - плотность вероятности; В - стандартная ошибка плотности вероятности; С - функция интенсивности; D - стандартная ошибка функции интенсивности; E - медиана ожидаемого времени жизни. 5 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ № 3/2015 Остеопороз и остеопатии При этом плотность вероятности летального исхода была максимальной в первые три месяца наблюдения, затем она резко снижалась (почти в 10 раз), на 6-м месяце вновь обнаруживался рост данного показателя в 3 раза, с последующим снижением и стабилизацией во все оставшиеся интервалы (табл. 3). Максимальный риск смерти по показателю частоты мгновенного риска (рис.3) также наиболее высок в первые три месяца, затем резко уменьшается (в 7,5 раза), через 6 месяцев отмечается новый существенный подъем (в 4 раза), а затем показатели становятся минимальными. Функция интенсивности также демонстрирует максимальную величину риска на 1, 2, 3 и 6 интервалах времени, причем через 6 месяцев показатель в 2 раза ниже, чем в первые 3 месяца. При дальнейшем наблюдении через 2 года было отмечено наступление летального исхода у 154 человек. Таким образом, к окончанию периода наблюдения общая летальность составила 34,53%. Анализ таблиц частот показал, что плотность вероятности летального исхода снижается постепенно с увеличением длительности наблюдения (табл. 4). При этом функция интенсивности летального исхода максимальна на следующих интервалах наблюдения: первые 3 месяца, в 6 и 12 месяцев. К концу всего периода наблюдения показатель функции интенсивности резко снижается. Подобное распределение было отмечено и по показателю частоты мгновенного риска (рис.4). ОБСУЖДЕНИЕ В ходе проведенного исследования были получены следующие результаты: общая летальность в стационаре в связи с ППОБ составила 9,66%, через 3 месяца - 21,75%, через 6 месяцев - 26,46%, 12 месяцев - 29,82%, 24 месяца - 34,53%. Полученные данные, в первую очередь, представляется интересным сравнить с результатами более раннего научного исследования подобного дизайна, проведенного в г.Ярославле в 1997 г. [30]. По его итогам летальность в стационаре составила 5,25%, за год наблюдения - 14,28%, то есть была почти в 2 раза ниже, чем в настоящем исследовании. Однако при более детальном анализе результатов обеих работ следует отметить, что в 1997г. за год наблюдения было выявлено 133 случая переломов, а в 2010-2011 гг. - 464 случая. Кроме того, анализ возрастного состава (рис. 5) показал достоверно большее число лиц старших возрастных групп в последнем исследовании. Таким образом, анализируя сегодня результаты исследования, выполненного Семеновой О.В.[30], можно говорить о том, что 10 лет назад в Ярославле еще не существовало системы сплошной госпитализации пациентов с ППОБ, и травматологическую помощь преимущественно получали лица более молодого возраста, что и стало причиной более низкой летальности как в стационаре, так и через 1 год после перелома. Наряду с этим, в исследовании Рас-киной Т.А. с соавт. (г. Кемерово) [28, 29] были получены очень низкие показатели летальности у пациентов с ППОБ. Так, из 432 больных, госпитализированных за 5 лет, оперативное лечение получили 39,58%. При этом госпитальной летальности совсем не было отмечено. Через год наблюдения среди оперированных пациентов летальность составила 12,9% (против 24,76% в настоящем исследовании), при консервативном лечении - 44,8% (против 60,63%). Вместе с тем, указанные в исследовании Раскиной Т.А. с соавт. результаты демонстрируют относительно небольшое число выявленных переломов (менее 100 за год наблюдения при населении 532,9 тысяч, [31]), в связи с чем очевидно предположить, что госпитализировались также не все больные, получившие данный вид перелома. Кроме того, учитывая крайне низкие показатели летальности как в стационаре, так и при наблюдении в течение года (в том числе по сравнению с данными зарубежных авторов), можно утверждать, что стационарное лечение получали преимущественно пациенты более молодого возраста и с наименее тяжелым соматическим состоянием, что и обусловило приведенный уровень летальности. Сравнивая результаты, полученные в г. Ярославле, с данными из г. Первоуральска [27], следует отметить, что в г. Ярославле были осмотрены травматологами все пациенты, в г. Первоуральске - 72,6%; рентгенография не выполнена в 2,02% (тем пациентам, которые после осмотра травматолога на дому категорически отказались от оказания медицинской помощи) случаев против 19,7% Таблица 4 Таблица частот летальности у пациентов с ППОБ через 2 года Интервал A В С D E Интервал 1 0,001846 0,000358 0,001902 0,000380 731 Интервал 2 0,001276 0,000312 0,001385 0,000346 699 Интервал3 0,001715 0,000373 0,001963 0,000439 667 Интервал4 0,000183 0,000129 0,000217 0,000153 636 Интервал5 0,000278 0,000160 0,000333 0,000192 604 Интервал 6 0,000681 0,000254 0,000830 0,000314 572 Интервал 7 0,000204 0,000144 0,000253 0,000179 540 Интервал8 0,000051 0,000072 0,000064 0,000090 509 Интервал9 0,000051 0,000073 0,000064 0,000091 477 Интервал10 0,000052 0,000073 0,000065 0,000091 445 Интервал 11 0,000104 0,000103 0,000130 0,000130 413 Интервал 12 0,001088 0,000338 0,001398 0,000442 381 Интервал 13 0,000057 0,000081 0,000075 0,000106 350 Интервал 14 0,000230 0,000162 0,000305 0,000215 318 Интервал15 0,000116 0,000116 0,000155 0,000155 286 Интервал16 0,000116 0,000116 0,000156 0,000156 254 Интервал17 0,000059 0,000083 0,000079 0,000111 223 Интервал 18 0,000059 0,000083 0,000079 0,000112 191 Интервал 19 0,000059 0,000083 0,000080 0,000113 159 Интервал20 0,000059 0,000083 0,000080 0,000113 127 Интервал21 0,000059 0,000083 0,000080 0,000113 95 Интервал22 0,000119 0,000119 0,000162 0,000162 64 Интервал 23 0,000120 0,000120 0,000165 0,000165 32 А - плотность вероятности; В - стандартная ошибка плотности вероятности; С - функция интенсивности; D - стандартная ошибка функции интенсивности; E - медиана ожидаемого времени жизни. 6 № 3/2015 Остеопороз и остеопатии в Первоуральске. Оперативная активность в Ярославле составила 77,05%. По данным Гладковой Е.Н. [27], оперативная активность в Первоуральске оказалась крайне низкой и составила 12,5%. Не были госпитализированы в Ярославле в целом 7,17%, в Первоуральске - 63% больных с ППОБ. Основываясь на приведенных выше сведениях, можно предположить, что показатели летальности в г. Первоуральске должны были существенно отличаться от результатов, полученных в г. Ярославле. С одной стороны, в исследовании Гладковой Е.Н. с соавт. были отмечены довольно низкие показатели летальности в стационаре (2,6%), так как госпитализировались лишь более молодые лица при отсутствии тяжелого состояния здоровья. При этом общая летальность в течение 1 года составила 41,4%, а в группе оставленных дома пациентов - 52,6%. Стоит отметить, что общая летальность у пациентов в г. Ярославле была существенно ниже (29,82%), так как большая часть больных была прооперирована. В то же время, при отсутствии госпитализации частота неблагоприятного исхода в изученной выборке была существенно выше - 70,00%, а при консервативном лечении - 60,63%. Это обусловлено тем, что данная группа пациентов в нашем исследовании включала в себя лишь крайне тяжелых больных, у которых были выявлены абсолютные противопоказания к оперативному лечению (согласно Международным рекомендациям [32]). Анализируя данные опубликованных работ по уровню летальности у пациентов после ППОБ в различных странах мира, следует отметить, что средний возраст пациентов в проведенном в г. Ярославле исследовании оказался сопоставим с данными других стран (76,81±10,32 лет), что подтверждает утверждение о сплошной госпитализации больных независимо от возраста. При сравнительном анализе, можно отметить высокую частоту неблагоприятного исхода ППОБ в стационаре по данным проведенного исследования в г. Ярославле в 2010 -2011 гг.: 9,66% против 4,31 - 6,3% по данным других авторов [8, 9, 10, 11, 12, 33]. Этот факт, вероятно, напрямую зависел от особенностей организации медицинской помощи в стационаре в 2010 -2011 гг., так как в дальнейшем при анализе показателя внутрибольничной летальности за 2013 -2015 гг. (по данным регистра пациентов с ППОБ) данный показатель существенно снизился и достиг 2,77%. Основной причиной такой динамики показателя внутрибольничной летальности стало появление возможности проведения оперативного вмешательства в клинике в первые 1 -3 суток от момента развития перелома. Наиболее высокий рост числа летальных исходов отмечается, по данным литературы, в первые месяцы после перелома. Так, через 4 месяца после травмы изучаемый показатель составляет от 15,9% до 20% [13, 14]. При этом в нашем исследовании летальность через 3 месяца составила 21,75%, через 6 месяцев - 26,46%. Через 1 год после перелома летальность, по данным литературы, варьирует в очень широком диапазоне от 14,85 до 48,5%, хотя в большинстве работ показатель составляет 21 - 34% [10, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21,22, 23, 24, 34]. В проведенном исследовании летальность через год составила 29,82%, то есть была сопоставима. Хотя при этом следует отметить, что во многих работах приводятся данные по показателю летальности только среди прооперированных пациентов, что, в свою очередь, составляет от 21,2 до 30% [17, 15, 16, 19, 20]. В г. Ярославле через 1 год наблюдения изучаемый показатель оказался равным 24,76%. Через 2 года после травмы летальность, по данным литературы, составляет от 36,2 до 39,0% [9, 18, 35], в проведенном исследовании - 34,53%. оригинальные статьи Таким образом, в целом по сравнению с данными, приводимыми зарубежными авторами, показатели летальности на различных этапах наблюдения оказались сопоставимы, и лишь ее частота в стационаре превышала эти данные. Анализ таблиц частот наступления летального исхода был использован для того, чтобы получить информацию не только о числе и доле умерших, но и об основных характеристиках параметров выживания и смерти за оцениваемые периоды, о распределении функции летальности во времени и прогнозировании вероятности смерти. Показатель плотности вероятности отражает вероятность смерти на изучаемом интервале. Полученные в разные периоды наблюдения результаты позволяют сделать вывод, что вероятность смерти в изучаемой когорте максимальна в первый месяц после перелома, на 2 -3 месяце она снижается примерно на 25 -30% (табл. 3 и 4), а затем происходит резкое снижение (в 10 раз) по сравнению с исходными показателями. Вновь рост отмечается на 7-м (в 3 раза) и 12-м (в 10 раз) месяцах, сохраняясь в другие периоды на невысоком уровне. Одной из важнейших прогностических характеристик, описывающих течение болезни, является функция мгновенного риска смерти или функция интенсивности. Формально данный показатель равен вероятности того, что пациент умрет в следующем интервале наблюдения, при условии, что в начале его он был жив. Анализ исходов (рис. 1-4) у пациентов после ППОБ в изученной популяции свидетельствует, что функция мгновенного риска максимальна сразу после перелома, на протяжении первых 3-х месяцев она снижается в 10 раз. Затем отмечается кратковременный подъем показателя (примерно в 4 раза) на 6-м месяце и в 14 раз - на 12-м месяце. Наиболее низкие показатели частоты мгновенного риска зафиксированы во временные периоды 100 -120 дней, 190 -330 дней, а стабильное снижение достигается после 370 дня до конца периода наблюдения (рис. 4). Таким образом, ППОБ является наиболее тяжелым осложнением остеопороза, приводящим к высокому уровню летальности. Сплошная госпитализация, максимальная и ранняя оперативная активность, а также оптимальная организация медицинской помощи в стационаре являются необходимыми условиями для повышения выживаемости пациентов данного профиля.