Клиническое наблюдение Синдрома Сагликера у пациентки молодого возраста с вторичным гиперпаратиреозом на фоне хронической болезни почек

АКТУАЛЬНОСТЬ

Синдром Сагликера – это редкая форма почечной остеодистрофии у пациентов с длительно некомпенсированным вторичным гиперпаратиреозом (ВГПТ) на фоне терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) [1]. При снижении функции почек происходит дисрегуляция фосфорно-кальциевого обмена с развитием гиперфосфатемии, гипокальциемии, повышением уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) и щелочной фосфатазы. Уже на начальной стадии ХБП в почках нарушается синтез активной формы витамина D – кальцитриола, что приводит к уменьшению всасывания кальция в кишечнике и его реабсорбции в почках с развитием гипокальциемии. В ответ на снижение уровня кальция в околощитовидных железах (ОЩЖ) повышается секреция ПТГ [2]. На ранних стадиях ХБП повышенный уровень ПТГ увеличивает выведение фосфора почками, однако, по мере прогрессирования ХБП экскреция фосфора оказывается недостаточной и развивается гиперфосфатемия. Неадекватно леченная на протяжении длительного времени гиперфосфатемия приводит к гиперсекреции остеоцитами фактора роста фибробластов 23 (ФРФ23) – фосфатурического гормона. ФРФ23, в свою очередь, при терминальной стадии ХБП оказывает прямое активирующее влияние на синтез ПТГ, тем самым способствуя прогрессированию ВГПТ [3, 4].

Нарушение взаимодействия между кальцием, фосфором, кальцитриолом и ПТГ у пациентов с терминальной стадией ХБП приводит к развитию различных типов почечной остеодистрофии [5], в том числе и к синдрому Сагликера. К клиническим проявлениям синдрома относятся деформации лицевого отдела черепа (увеличение верхней и нижней челюсти, аномалии зубов, нарушение прикуса), низкий рост, костные деформации лопаток, пальцев рук, коленных суставов. Кроме того, у таких пациентов часто отмечается снижение слуха вплоть до полной его потери, а также встречаются неврологические и психические расстройства [1, 6–8]. Совокупность данных признаков в 2004 году была выделена Сагликером в одноименный синдром [1]. По состоянию на 2012 год в литературе сообщалось о шестидесяти случаях данного заболевания [9]. В отечественной литературе описано всего два клинических случая наблюдения данного синдрома [10, 11]. Тем не менее, Сагликер, имеющий в настоящее время наибольшее количество наблюдений заболевания, оценивает частоту его встречаемости как 0,5% среди всех случаев применения программного гемодиализа у пациентов с ХБП [1].

Мы приводим описание клинического случая развития синдрома Сагликера с тяжелыми деформациями лицевого скелета у пациентки 29 лет на фоне 9-летней заместительной почечной терапии ХБП.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка Т., 29 лет, поступила в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России с ВГПТ вследствие терминальной стадии ХБП в исходе хронического гломерулонефрита на заместительной почечной терапии в течение последних 9 лет.

Пациентка предъявляла жалобы на изменение внешности в виде увеличения верхней челюсти, деформации пальцев рук, грудной клетки, приступы учащенного сердцебиения.

Объективно: рост 163, Вес 50, ИМТ=18,8 кг/м². При осмотре отмечались выраженные изменения лица за счет уплотнения и утолщения костей верхней челюсти, высокое небо, а также грудной кифоз, деформации дистальных фаланг пальцев рук; в области коленных суставов пальпировались жесткие подвижные уплотнения.

Из анамнеза известно, что в 10-летнем возрасте после переохлаждения у пациентки был диагностирован острый гломерулонефрит. На фоне лечения была достигнута ремиссия заболевания, которая сохранялась в течение последующих 10 лет. В 20 лет развилась терминальная стадия ХБП, начата заместительная почечная терапия: первые 4 года перитонеальным диализом, далее программным гемодиализом. Из осложнений ХБП наблюдались злокачественная артериальная гипертензия с максимальным подъемом цифр АД до 220/100 мм рт. ст. и нефрогенная анемия со снижением гемоглобина до 60 г/л. Пациентка получала антигипертензивную и антианемическую терапию.

С 24 лет пациентка стала отмечать постепенное изменение внешности: увеличение верхней челюсти, деформацию грудной клетки (Рис. 1). В 26 лет обнаружены признаки фиброзной остеодистрофии костей лицевого скелета с переходом на основание черепа: поражение нижней челюсти с деформацией височно-нижнечелюстного сустава, верхней челюсти в области стенок верхнечелюстных пазух и твердого неба, клиновидной кости, скуловых костей и костей свода черепа (Рис. 2). В 28 лет было проведено лабораторное обследование пациентки на предмет нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Впервые был выявлен чрезмерно высокий уровень ПТГ (453 пмоль\л (1,6–6,9)) в сочетании с тенденцией к гипокальциемии (кальций общий 2,24 ммоль\л (2,2–2,65)), гиперфосфатемией до 2,04 ммоль/л (0,81–1,45) и аномально повышенным уровнем маркера костного метаболизма – щелочной фосфатазы (2017 Ед/л (30–120)). Медикаментозной терапии ВГПТ и гиперфосфатемии пациентка не получала.

Рис. 1. Изменение внешности: деформация костей лицевого скелета и грудной клетки.

Рис. 2. МСКТ головного мозга пациентки Т.: диффузный гиперостоз костей свода и основания черепа

В 29 лет при обследовании в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России были выявлены изменения, характерные для длительно нелеченого ВГПТ вследствие ХБП и являющиеся факторами риска развития почечной остеодистрофии: нецелевой уровень ПТГ и щелочной фосфатазы в сочетании с гиперфосфатемией (Табл. 1). По результатам УЗИ шеи выявлена гиперплазия трех ОЩЖ: правой верхней ОЩЖ до 2,0х1,2х0,7 см, левой верхней – до 0,8х0,6х0,4 см, левой нижней – до 1,4х1,2х0,9 см. Для оценки состояния скелета проведена денситометрия: выраженное снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) в лучевой кости и шейке бедренной кости (Табл. 2). Согласно данным боковой рентгенографии выявлены множественные компрессионные переломы тел позвонков Тh5-Th8.

Таблица 1. Данные лабораторного обследования пациентки Т. при обращении в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России

Таблица 2. Денситометрия пациентки Т.

Таким образом, на протяжении длительного времени костно-минеральные нарушения ВГПТ вследствие ХБП у пациентки молодого возраста терапевтически не корректировались. В связи с чем развились выраженные изменения скелета, характеризующиеся деформациями костей лицевого черепа, грудной клетки и гиперпаратиреоидной остеодистрофией пальцев кистей. Следует отметить, что в связи с выраженным изменением внешности пациентка постоянно закрывала лицо медицинской маской, старалась не выходить из дома, что привело к добровольной социальной самоизоляции пациентки. Почечная остеодистрофия, включая синдром Сагликера, является абсолютным показанием к проведению хирургического лечения ВГПТ [2]. Во время оперативного вмешательства были визуализированы 4 гиперплазированные ОЩЖ, осуществлена тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией двух фрагментов ОЩЖ в мышцу правого предплечья. Гистологическое заключение: гиперплазия ОЩЖ. В послеоперационном периоде развился гипопаратиреоз со снижением уровня кальция до 1,19 ммоль/л (2,1–2,55), ПТГ до 19,2 пг/мл (15–65), который в дальнейшем был скомпенсирован приемом препаратов кальция и активных метаболитов витамина D. Однако, несмотря на устранение ВГПТ, сформировавшиеся тяжелые костные деформации не подверглись обратному развитию.

ОБСУЖДЕНИЕ

Предполагается, что синдром Сагликера является поздним осложнением длительно некомпенсированного ВГПТ у пациентов с терминальной стадией ХБП. Согласно клиническим наблюдениям, развитие синдрома Сагликера в детском и подростковом возрасте приводит как к более выраженным костным деформациям, так и к тяжелым изменениям в мышечной, сердечно-сосудистой и иммунной системах [12]. Грубые изменения внешности, как правило, усугубляют психологическое состояние пациентов [13], ухудшая качество жизни.

Патогенез синдрома Сагликера до конца не известен. Считается, что высокие уровни щелочной фосфатазы и ПТГ способствуют развитию почечной остеодистрофии, в том числе и синдрома Сагликера [14]. Несколько исследований было посвящено поиску генетических причин данного осложнения ВГПТ. Так, у 40% пациентов с синдромом Сагликера были выявлены генетические мутации [12]. Tunç и соавторы выявили корреляцию между хромосомными аберрациями и прогрессированием костных деформаций [15]. Кроме того, было показано, что миссенс-мутации в гене GNAS1 играют важную роль в патогенезе синдрома Сагликера [16]. Тем не менее, требуются дополнительные исследования для выяснения причин развития синдрома Сагликера у ряда пациентов с ВГПТ.

Все литературные источники (и наш клинический случай в том числе) отмечают, что синдром Сагликера развивался в случае, когда пациенты не получали лечения для коррекции костно-минеральных нарушений ХБП [7]. Чаще всего причиной этому служили экономические причины или отказ пациента от лечения.

Неконтролируемое течение ВГПТ и развившийся синдром Сагликера следует считать показанием к паратиреоидэктомии, которую рекомендуют выполнять без задержек в специализированных центрах [16–17]. Тотальная паратиреоидэктомия является предпочтительной, для избежания персистирования и рецидива заболевания [9, 17]. В большинстве случаев хирургическое лечение ВГПТ приводит к нормализации лабораторных показателей, однако сформировавшиеся костные деформации необратимы [1].

В последние годы был достигнут значительный прогресс в лечении ВГПТ. Своевременное назначение кальцимиметиков (цинакальцет, парсабив, этелькальцетид) может замедлить или остановить прогрессирование костно-минеральных осложнений ХБП [5]. Паратиреоидэктомия в случае неэффективности консервативной терапии также тормозит прогрессирование костных деформаций. Длительный период заместительной почечной терапии ХБП является наиболее существенной причиной прогрессирования ВГПТ и его осложнений. Поэтому уменьшения времени от диагностики терминальной стадии ХБП до трансплантации почки представляется важным аспектом профилактики костно-минеральных осложнений ХБП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Синдром Сагликера – это редкое состояние, развивающееся при длительно некомпенсируемом ВГПТ у пациентов с терминальной стадией ХБП. Основная причина синдрома – отсутствие своевременной диагностики и лечения ВГПТ. Синдром Сагликера характеризуется выраженными деформациями скелета, в особенности костей черепа. Паратиреоидэктомия может остановить прогрессирование заболевания, однако сформировавшиеся костные деформации регрессу не подлежат и оказывают губительное влияние на психологическое состояние и качество жизни пациентов. Необходимо своевременно корректировать костно-минеральные нарушения у пациентов с ВГПТ на заместительной почечной терапии, отслеживать молодых пациентов на предмет возможного развития у них синдрома Сагликера.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.