Preview

Остеопороз и остеопатии

Расширенный поиск

Клиническое наблюдение Синдрома Сагликера у пациентки молодого возраста с вторичным гиперпаратиреозом на фоне хронической болезни почек

https://doi.org/10.14341/osteo10190

Полный текст:

Аннотация

Синдром Сагликера – редкое осложнение вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) у пациентов с хронической болезнью почек, характеризующееся развитием костных деформаций черепа, грудной клетки, пальцев рук, неврологическими и психологическими нарушениями.


В данной статье приводится описание 29-летней пациентки с некомпенсированным ВГПТ на фоне заместительной почечной терапии. Впервые изменения внешности пациентка отметила спустя 4 года терапии перитонеальным гемодиализом – изменения лица с увеличением верхней челюсти, а также снижение роста и деформации грудной клетки. По результатам инструментального исследования выявлена гиперплазия трех околощитовидных желез, деформации костей скелета и черепа, компрессионные переломы тел позвонков, снижение минеральной плотности костной ткани. Было проведено оперативное лечение ВГПТ – тотальная паратиреоидэктомия с развитием послеоперационного гипопаратиреоза, который в дальнейшем был скомпенсирован приемом препаратов кальция и активных метаболитов витамина D. Однако, несмотря на устранение ВГПТ, сформировавшиеся тяжелые костные деформации не подверглись обратному развитию.


Клиническое наблюдение подчеркивает важность своевременной диагностики и медикаментозной компенсации ВГПТ у пациентов с терминальной стадией ХБП.

Для цитирования:


Гребенникова Т.А., Гронская С.А., Зенкова Т.С., Белая Ж.Е. Клиническое наблюдение Синдрома Сагликера у пациентки молодого возраста с вторичным гиперпаратиреозом на фоне хронической болезни почек. Остеопороз и остеопатии. 2018;21(4):19-23. https://doi.org/10.14341/osteo10190

For citation:


Grebennikova T.A., Gronskaia S.A., Zenkova T.S., Belaya Zh.E. Case report of Sagliker syndrome in a young patient with secondary hyperparathyroidism and chronic renal failure. Osteoporosis and Bone Diseases. 2018;21(4):19-23. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/osteo10190

АКТУАЛЬНОСТЬ

Синдром Сагликера – это редкая форма почечной остеодистрофии у пациентов с длительно некомпенсированным вторичным гиперпаратиреозом (ВГПТ) на фоне терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) [1]. При снижении функции почек происходит дисрегуляция фосфорно-кальциевого обмена с развитием гиперфосфатемии, гипокальциемии, повышением уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) и щелочной фосфатазы. Уже на начальной стадии ХБП в почках нарушается синтез активной формы витамина D – кальцитриола, что приводит к уменьшению всасывания кальция в кишечнике и его реабсорбции в почках с развитием гипокальциемии. В ответ на снижение уровня кальция в околощитовидных железах (ОЩЖ) повышается секреция ПТГ [2]. На ранних стадиях ХБП повышенный уровень ПТГ увеличивает выведение фосфора почками, однако, по мере прогрессирования ХБП экскреция фосфора оказывается недостаточной и развивается гиперфосфатемия. Неадекватно леченная на протяжении длительного времени гиперфосфатемия приводит к гиперсекреции остеоцитами фактора роста фибробластов 23 (ФРФ23) – фосфатурического гормона. ФРФ23, в свою очередь, при терминальной стадии ХБП оказывает прямое активирующее влияние на синтез ПТГ, тем самым способствуя прогрессированию ВГПТ [3, 4].

Нарушение взаимодействия между кальцием, фосфором, кальцитриолом и ПТГ у пациентов с терминальной стадией ХБП приводит к развитию различных типов почечной остеодистрофии [5], в том числе и к синдрому Сагликера. К клиническим проявлениям синдрома относятся деформации лицевого отдела черепа (увеличение верхней и нижней челюсти, аномалии зубов, нарушение прикуса), низкий рост, костные деформации лопаток, пальцев рук, коленных суставов. Кроме того, у таких пациентов часто отмечается снижение слуха вплоть до полной его потери, а также встречаются неврологические и психические расстройства [1, 6–8]. Совокупность данных признаков в 2004 году была выделена Сагликером в одноименный синдром [1]. По состоянию на 2012 год в литературе сообщалось о шестидесяти случаях данного заболевания [9]. В отечественной литературе описано всего два клинических случая наблюдения данного синдрома [10, 11]. Тем не менее, Сагликер, имеющий в настоящее время наибольшее количество наблюдений заболевания, оценивает частоту его встречаемости как 0,5% среди всех случаев применения программного гемодиализа у пациентов с ХБП [1].

Мы приводим описание клинического случая развития синдрома Сагликера с тяжелыми деформациями лицевого скелета у пациентки 29 лет на фоне 9-летней заместительной почечной терапии ХБП.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка Т., 29 лет, поступила в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России с ВГПТ вследствие терминальной стадии ХБП в исходе хронического гломерулонефрита на заместительной почечной терапии в течение последних 9 лет.

Пациентка предъявляла жалобы на изменение внешности в виде увеличения верхней челюсти, деформации пальцев рук, грудной клетки, приступы учащенного сердцебиения.

Объективно: рост 163, Вес 50, ИМТ=18,8 кг/м2. При осмотре отмечались выраженные изменения лица за счет уплотнения и утолщения костей верхней челюсти, высокое небо, а также грудной кифоз, деформации дистальных фаланг пальцев рук; в области коленных суставов пальпировались жесткие подвижные уплотнения.

Из анамнеза известно, что в 10-летнем возрасте после переохлаждения у пациентки был диагностирован острый гломерулонефрит. На фоне лечения была достигнута ремиссия заболевания, которая сохранялась в течение последующих 10 лет. В 20 лет развилась терминальная стадия ХБП, начата заместительная почечная терапия: первые 4 года перитонеальным диализом, далее программным гемодиализом. Из осложнений ХБП наблюдались злокачественная артериальная гипертензия с максимальным подъемом цифр АД до 220/100 мм рт. ст. и нефрогенная анемия со снижением гемоглобина до 60 г/л. Пациентка получала антигипертензивную и антианемическую терапию.

С 24 лет пациентка стала отмечать постепенное изменение внешности: увеличение верхней челюсти, деформацию грудной клетки (Рис. 1). В 26 лет обнаружены признаки фиброзной остеодистрофии костей лицевого скелета с переходом на основание черепа: поражение нижней челюсти с деформацией височно-нижнечелюстного сустава, верхней челюсти в области стенок верхнечелюстных пазух и твердого неба, клиновидной кости, скуловых костей и костей свода черепа (Рис. 2). В 28 лет было проведено лабораторное обследование пациентки на предмет нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Впервые был выявлен чрезмерно высокий уровень ПТГ (453 пмоль\л (1,6–6,9)) в сочетании с тенденцией к гипокальциемии (кальций общий 2,24 ммоль\л (2,2–2,65)), гиперфосфатемией до 2,04 ммоль/л (0,81–1,45) и аномально повышенным уровнем маркера костного метаболизма – щелочной фосфатазы (2017 Ед/л (30–120)). Медикаментозной терапии ВГПТ и гиперфосфатемии пациентка не получала.

Рис. 1. Изменение внешности: деформация костей лицевого скелета и грудной клетки.

Рис. 2. МСКТ головного мозга пациентки Т.: диффузный гиперостоз костей свода и основания черепа

В 29 лет при обследовании в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России были выявлены изменения, характерные для длительно нелеченого ВГПТ вследствие ХБП и являющиеся факторами риска развития почечной остеодистрофии: нецелевой уровень ПТГ и щелочной фосфатазы в сочетании с гиперфосфатемией (Табл. 1). По результатам УЗИ шеи выявлена гиперплазия трех ОЩЖ: правой верхней ОЩЖ до 2,0х1,2х0,7 см, левой верхней – до 0,8х0,6х0,4 см, левой нижней – до 1,4х1,2х0,9 см. Для оценки состояния скелета проведена денситометрия: выраженное снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) в лучевой кости и шейке бедренной кости (Табл. 2). Согласно данным боковой рентгенографии выявлены множественные компрессионные переломы тел позвонков Тh5-Th8.

Таблица 1. Данные лабораторного обследования пациентки Т. при обращении в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России

Параметр

Результат

Референсные значения

ПТГ, пг/мл

↑ 4327

15–65

Кальций общий, ммоль/л

2,29

2,2–2,55

Кальций ионизированный, ммоль/л

1,13

1,03–1,29

Фосфор, ммоль/л

↑ 2,06

0,74–1,52

Щелочная фосфатаза, Ед/л

↑ 1819

50–150

Остеокальцин, нг/мл

↑ 300

11–43

С-концевой телопептид коллагена 1 типа, нг/мл

↑ 4,99

0,01–0,69

Витамин D, нг/мл

11

30–100

Таблица 2. Денситометрия пациентки Т.

Отдел

Z-критерий, SD

L1-L4

-1,2

Neck

-2,7

Radius 33%

-4,9

Таким образом, на протяжении длительного времени костно-минеральные нарушения ВГПТ вследствие ХБП у пациентки молодого возраста терапевтически не корректировались. В связи с чем развились выраженные изменения скелета, характеризующиеся деформациями костей лицевого черепа, грудной клетки и гиперпаратиреоидной остеодистрофией пальцев кистей. Следует отметить, что в связи с выраженным изменением внешности пациентка постоянно закрывала лицо медицинской маской, старалась не выходить из дома, что привело к добровольной социальной самоизоляции пациентки. Почечная остеодистрофия, включая синдром Сагликера, является абсолютным показанием к проведению хирургического лечения ВГПТ [2]. Во время оперативного вмешательства были визуализированы 4 гиперплазированные ОЩЖ, осуществлена тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией двух фрагментов ОЩЖ в мышцу правого предплечья. Гистологическое заключение: гиперплазия ОЩЖ. В послеоперационном периоде развился гипопаратиреоз со снижением уровня кальция до 1,19 ммоль/л (2,1–2,55), ПТГ до 19,2 пг/мл (15–65), который в дальнейшем был скомпенсирован приемом препаратов кальция и активных метаболитов витамина D. Однако, несмотря на устранение ВГПТ, сформировавшиеся тяжелые костные деформации не подверглись обратному развитию.

ОБСУЖДЕНИЕ

Предполагается, что синдром Сагликера является поздним осложнением длительно некомпенсированного ВГПТ у пациентов с терминальной стадией ХБП. Согласно клиническим наблюдениям, развитие синдрома Сагликера в детском и подростковом возрасте приводит как к более выраженным костным деформациям, так и к тяжелым изменениям в мышечной, сердечно-сосудистой и иммунной системах [12]. Грубые изменения внешности, как правило, усугубляют психологическое состояние пациентов [13], ухудшая качество жизни.

Патогенез синдрома Сагликера до конца не известен. Считается, что высокие уровни щелочной фосфатазы и ПТГ способствуют развитию почечной остеодистрофии, в том числе и синдрома Сагликера [14]. Несколько исследований было посвящено поиску генетических причин данного осложнения ВГПТ. Так, у 40% пациентов с синдромом Сагликера были выявлены генетические мутации [12]. Tunç и соавторы выявили корреляцию между хромосомными аберрациями и прогрессированием костных деформаций [15]. Кроме того, было показано, что миссенс-мутации в гене GNAS1 играют важную роль в патогенезе синдрома Сагликера [16]. Тем не менее, требуются дополнительные исследования для выяснения причин развития синдрома Сагликера у ряда пациентов с ВГПТ.

Все литературные источники (и наш клинический случай в том числе) отмечают, что синдром Сагликера развивался в случае, когда пациенты не получали лечения для коррекции костно-минеральных нарушений ХБП [7]. Чаще всего причиной этому служили экономические причины или отказ пациента от лечения.

Неконтролируемое течение ВГПТ и развившийся синдром Сагликера следует считать показанием к паратиреоидэктомии, которую рекомендуют выполнять без задержек в специализированных центрах [16–17]. Тотальная паратиреоидэктомия является предпочтительной, для избежания персистирования и рецидива заболевания [9, 17]. В большинстве случаев хирургическое лечение ВГПТ приводит к нормализации лабораторных показателей, однако сформировавшиеся костные деформации необратимы [1].

В последние годы был достигнут значительный прогресс в лечении ВГПТ. Своевременное назначение кальцимиметиков (цинакальцет, парсабив, этелькальцетид) может замедлить или остановить прогрессирование костно-минеральных осложнений ХБП [5]. Паратиреоидэктомия в случае неэффективности консервативной терапии также тормозит прогрессирование костных деформаций. Длительный период заместительной почечной терапии ХБП является наиболее существенной причиной прогрессирования ВГПТ и его осложнений. Поэтому уменьшения времени от диагностики терминальной стадии ХБП до трансплантации почки представляется важным аспектом профилактики костно-минеральных осложнений ХБП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Синдром Сагликера – это редкое состояние, развивающееся при длительно некомпенсируемом ВГПТ у пациентов с терминальной стадией ХБП. Основная причина синдрома – отсутствие своевременной диагностики и лечения ВГПТ. Синдром Сагликера характеризуется выраженными деформациями скелета, в особенности костей черепа. Паратиреоидэктомия может остановить прогрессирование заболевания, однако сформировавшиеся костные деформации регрессу не подлежат и оказывают губительное влияние на психологическое состояние и качество жизни пациентов. Необходимо своевременно корректировать костно-минеральные нарушения у пациентов с ВГПТ на заместительной почечной терапии, отслеживать молодых пациентов на предмет возможного развития у них синдрома Сагликера.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Список литературы

1. Sagliker Y, Balal M, Sagliker Ozkaynak P, et al. Sagliker syndrome: Uglifying human face appearance in late and severe secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Semin. Nephrol. 2004;24(5):449-455. doi: https://doi.org/10.1016/j.semnephrol.2004.06.021

2. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Диагностика и лечение пациентов с вторичным гиперпаратиреозом и почечной недостаточностью: возможности применения парикальцитола // Медицинский совет. – 2017. – №20. С. 151-156 [Belaya ZE, Rozhinskaya LY. Diagnosis and Treatment of Patients with Secondary Hyperparathyroidism and Renal Insufficiency. Therapeutic Potential of Paricalcitol. Medical Council. 2017(20):151-156. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-20-151-156

3. Гребенникова Т.А., Белая Ж.Е., Цориев Т.Т., и др. Эндокринная функция костной ткани // Остеопороз и остеопатии. – 2015. – Т. 18. – №1. – C. 28-37. [Grebennikova TA, Belaya ZE, Tsoriev TT, et al. The Endocrine Function of the Bone Tissue. Osteoporosis and Bone Diseases. 2015;18(1):28-37. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/osteo2015128-37

4. Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Луценко А.С. Новые возможности лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом // Остеопороз и остеопатии. – 2017. – Т. 20. – №1. – C. 32-38. [Rozhinskaya LY, Belaya ZE, Lutsenko AS. Novel treatment options for secondary hyperparathyroidism in end-stage kidney disease patients on hemodialysis therapy. Osteoporosis and Bone Diseases. 2017;20(1):32-38. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/osteo2017126-33

5. Рожинская Л.Я., Егшатян Л.В. Влияние цинакалцета (Мимпары) на почечную остеодистрофию у пациентов, находящихся на программном гемодиализе // Остеопороз и остеопатии. – 2014. – Т. 17. – №1. – C. 25-29. [Rozhinskaya LY, Egshatyan LV. Vliyanie tsinakaltseta (Mimpary) na pochechnuyu osteodistrofiyu u patsientov, nakhodyashchikhsya na programmnom gemodialize. Osteoporosis and Bone Diseases. 2014;17(1):25-29. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/osteo2014125-29

6. Yavascan O, Kose E, Alparslan C, et al. Severe Renal Osteodystrophy in a Pediatric Patient With End-Stage Renal Disease: Sagliker Syndrome? J. Ren. Nutr. 2013;23(4):326-330. doi: https://doi.org/10.1053/j.jrn.2012.07.002

7. Yildiz I, Sagliker Y, Demirhan O, et al. International Evaluation of Unrecognizably Uglifying Human Faces in Late and Severe Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Kidney Disease. Sagliker Syndrome. A Unique Catastrophic Entity, Cytogenetic Studies for Chromosomal Abnormalities, Calcium-Sensing Receptor Gene and GNAS1 Mutations. Striking and Promising Missense Mutations on the GNAS1 Gene Exons 1, 4, 10, 4. J. Ren. Nutr. 2012;22(1):157-161. doi: https://doi.org/10.1053/j.jrn.2011.10.030.

8. Shakeri S, Zarehparvar Moghadam S, Sadeghi R, Ayati N. Sagliker Syndrome in a Patient with Secondary Hyperparathyroidism and Chronic Renal Insufficiency: A Case Report. Asia Ocean J Nucl Med Biol. 2018;6(2):167-170. doi: https://doi.org/10.22038/aojnmb.2018.10567.

9. Mejía Pineda A, Aguilera ML, Meléndez HJ, et al. Sagliker syndrome in patients with secondary hyperparathyroidism and chronic renal failure: Case report. Int. J. Surg. Case Rep. 2015;8C:127-130. doi: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2015.01.044.

10. Полухина Е.В., Езерский Д.В., Евсеев А.Н. Синдром Сагликера при выраженном вторичном гиперпаратиреозе (клинической наблюдение) // Радиология – практика. – 2015. – Т. 50. – №2. – С. 62-70. [Polukhina EV., Ezerskiy DV., Evseyev AN. Sindrom Saglikera pri vyrazhennom vtorichnom giperparatireoze (klinicheskoy nablyudeniye). Radiologiya – praktika. 2015;50(2):62-70. (In Russ.)]

11. Ветчинникова О.Н., Кулибаба С.А., Денисова Л.Б., Зулькарнаев А.Б., Патюков К.А. Синдром Сагликера (клиническое наблюдение) // Нефрология и диализ. – 2013. – Т. 15. – №2. – С. 152-158. [Vetchinnikova ON., Kulibaba SA., Denisova LB., Zul’karnayev AB., Patyukov KA. Sindrom Saglikera (klinicheskoye nablyudeniye). Nefrologiya i dializ. 2013;15(2):152-158. (In Russ.)]

12. Mohebi-Nejad A, Gatmiri SM, Abooturabi SM, Hemayati R, Mahdavi-Mazdeh M. Diagnosis and treatment of Sagliker syndrome; a case series from Iran. Iran J Kidney Dis. 2014;8(1):76–80.

13. Sagliker Y, Acharya V, Golea O, et al. Is survival enough for quality of life in Sagliker Syndrome-uglifying human face appearances in chronic kidney disease? J Nephrol. 2008;21 Suppl 13:S134-138.

14. TunÇ E, DemİRhan O, SaĞLiker Y, et al. Chromosomal findings and sequence analysis of target exons of calcium-sensingreceptor (CaSR) gene in patients with Sagliker syndrome. Turkish Journal of Medical Sciences. 2017;47:13-21. doi: https://doi.org/10.3906/sag-1507-102

15. Grzegorzewska AE, Kaczmarek-lek V. A case of severe long-term secondary hyperparathyroidism (Sagliker syndrome) in a patient treated with intermittent hemodialysis. Nefrol Dializoter Polska. 2011;15:57–60.

16. Wu W, Qian L, Chen X, Ding B. [A case of Sagliker syndrome and literature review]. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2014;39(10):1100-1104. doi: https://doi.org/10.11817/j.issn.1672-7347.2014.10.020.

17. Chen XH, Shen B, Zou J, et al. Clinical status of Sagliker syndrome: a case report and literature review. Ren. Fail. 2014;36(5):800-803. doi: https://doi.org/10.3109/0886022x.2014.890110.


Об авторах

Татьяна Алексеевна Гребенникова

ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России


Россия

к.м.н., старший научный сотрудник отделения нейроэндокринологии и остеопатий



Софья Александровна Гронская

ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России


Россия

ординатор



Татьяна Станиславовна Зенкова

ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России


Россия

к.м.н., врач-эндокринолог отделения нейроэндокринологии и остеопатий



Жанна Евгеньевна Белая

ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России


Россия
д.м.н., зав. отделения нейроэндокринологии и остеопатий,
профессор кафедры эндокринология, института высшего и дополнительного образования 


Дополнительные файлы

1. Рис. 1. Изменение внешности: деформация костей лицевого скелета и грудной клетки.
Тема
Тип Исследовательские инструменты
Посмотреть (90KB)    
Метаданные
2. Рис. 2. МСКТ головного мозга пациентки Т.: диффузный гиперостоз костей свода и основания черепа
Тема
Тип Исследовательские инструменты
Посмотреть (36KB)    
Метаданные

Для цитирования:


Гребенникова Т.А., Гронская С.А., Зенкова Т.С., Белая Ж.Е. Клиническое наблюдение Синдрома Сагликера у пациентки молодого возраста с вторичным гиперпаратиреозом на фоне хронической болезни почек. Остеопороз и остеопатии. 2018;21(4):19-23. https://doi.org/10.14341/osteo10190

For citation:


Grebennikova T.A., Gronskaia S.A., Zenkova T.S., Belaya Zh.E. Case report of Sagliker syndrome in a young patient with secondary hyperparathyroidism and chronic renal failure. Osteoporosis and Bone Diseases. 2018;21(4):19-23. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/osteo10190

Просмотров: 322


ISSN 2072-2680 (Print)
ISSN 2311-0716 (Online)