Эффективность скрининга на выявление пациентов с остеопорозом/высоким риском переломов в условиях первичной медико-санитарной помощи

ОБОСНОВАНИЕ

Остеопороз — важная медицинская и социальная проблема, поскольку это заболевание является самой частой причиной переломов у лиц старшего возраста, которые, в свою очередь, приводят к серьезным как физическим, так и психологическим последствиям, осложняют течение сопутствующей патологии, снижают качество жизни пациентов, а также ассоциируются с повышением риска смерти [1]. Остеопороз часто называют «безмолвной эпидемией» в связи с тем, что заболевание не имеет иных симптомов, кроме низкоэнергетических переломов. Это обусловливает необходимость активного целенаправленного поиска пациентов с высоким риском переломов, поскольку современная медикаментозная терапия остеопороза эффективно снижает этот риск [2][3].

Согласно рекомендациям Международного общества клинической денситометрии, стандартом скрининга на выявление лиц с высоким риском переломов является определение минеральной плотности костной ткани (МПК) при DXA-денситометрии, которую рекомендуется проводить всем женщинам, начиная с возраста 65 лет, мужчинам — с 70 лет, а также всем людям старше 50 лет, перенесшим перелом [4]. Однако остеопорозные переломы могут происходить и при нормальной МПК, следовательно, денситометрия не может выявить все случаи остеопороза. Кроме того, в большинстве стран денситометрический скрининг считается нерентабельным [5][6]. В России, как и во многих других странах, скрининг с помощью денситометрии ограничен в связи с отсутствием широкого доступа к этой технологии и ее высокой стоимостью.

Поскольку только измерение МПК не позволяет выявить всех пациентов с высоким риском перелома, разработаны другие инструменты для оценки риска перелома, которые используются для принятия решений относительно необходимости дальнейшего обследования пациента либо непосредственно о начале лечения. Наиболее распространенным из них является калькулятор FRAX, подсчитывающий на основании наличия у пациента клинических факторов риска переломов с/без МПК индивидуальный 10-летний риск основных остеопорозных переломов (проксимального отдела бедренной кости, проксимального отдела плечевой кости, дистального отдела предплечья и тел позвонков), а также отдельно — риск перелома проксимального отдела бедренной кости. FRAX рекомендован к использованию, начиная с возраста 40 лет. Выявление у пациента величины риска, превышающей порог терапевтического вмешательства, является основанием для диагностики остеопороза и назначения лечения [7].

В двух рандомизированных исследованиях изучалась эффективность популяционного скрининга с помощью FRAX с последующим проведением денситометрии. В исследовании SCOOP, в котором проводился скрининг среди женщин 70–85 лет, через 5 лет показано статистически значимое снижение риска перелома проксимального отдела бедренной кости (2,6 против 3,5% в контрольной группе; ОР=0,72; 95% ДИ 0,59–0,89). Однако статистической значимости в отношении первичной точки (снижения риска основных остеопорозных переломов), а также всех клинических переломов и летальности не было достигнуто [8]. Во втором исследовании, ROSE, влияние скрининга у женщин 65–80 лет на риск переломов через 5 лет не было доказано [9]. На основании этих исследований был сделан вывод, что скрининг с помощью FRAX и МПК среди женщин в постменопаузе имеет небольшие преимущества или не имеет их [10].

Эффективность скрининга в более молодых группах, а также у мужчин не изучалась, что и определило цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На популяционной когорте изучить эффективность скрининга на остеопороз (высокий риск переломов) у мужчин и женщин в постменопаузе 40 лет и старше.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Место проведения. СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 25 Невского района», Санкт-Петербург.

Время исследования. Ноябрь 2017–декабрь 2020 г.

Изучаемые популяции (одна или несколько)

Изучаемая популяция — население в возрасте 40 лет и старше, прикрепленное к городской поликлинике № 25 Невского района г. Санкт-Петербурга. Численность прикрепленного населения составила 35 070 чел. (13 729 мужчин и 21 341 женщин).На этапе подготовки к исследованию было проведено обучение врачей поликлиники (участковых терапевтов, невролога, эндокринолога, ревматолога, травматологов) по вопросам диагностики и лечения остеопороза, включая технологию подсчета иинтерпретации FRAX. Тренинг по подсчету и интерпретации FRAX также проведен среди медицинских сестер.

Критерии включения: в исследование включались все мужчины и женщины в возрасте 40 лет и старше (женщины — в периоде постменопаузы), обратившиеся по различным поводам на амбулаторный прием к участковому врачу или любому специалисту поликлиники из числа обученных.

Дизайн исследования

Одноцентровое наблюдательное одномоментное исследование.

Методы

Врач либо медицинская сестра задавали пациенту, обратившемуся на прием, стандартные вопросы, входящие в опросник FRAX. Если пациент не мог ответить на вопрос, ответ считался отрицательным. Подсчет 10-летнего риска переломов проводился врачом, проводившим опрос, онлайн (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs). Полученный результат сопоставляли с разработанным для Российской Федерации порогом терапевтического вмешательства [11], имевшимся в распоряжении врачей.

Пациенты считались имеющими высокий риск переломов не только при величине 10-летнего риска перелома по FRAX выше порога терапевтического вмешательства, но и в том случае, если в анамнезе имелось указание на перенесенный во взрослом состоянии низкоэнергетический перелом. Такой подход обусловлен тем, что при наличии в анамнезе уже перенесенного остеопорозного перелома, являющегося особо сильным фактором риска будущих переломов, подсчитанная по калькулятору FRAX вероятность перелома может оказаться искусственно заниженной. Поэтому, согласно европейским клиническим рекомендациям, женщинам в постменопаузе лечение можно назначать на основании одного факта перенесенного низкоэнергетического перелома [5]. У всех пациентов перенесенные переломы мы учитывали как фактор риска будущих переломов при подсчете FRAX, а также как клиническое проявление остеопороза и самостоятельное показание к лечению (за исключением переломов костей кистей и стоп). Следует подчеркнуть, что информация о переломах основывалась на данных, полученных от самих пациентов, поэтому в ряде случаев точная локализация их была невозможна, например, при переломах голени.

Все пациенты с выявленным высоким риском перелома направлялись на прием ревматолога в центр остеопороза данной поликлиники, на базе которого сформирована когорта для дальнейшего проспективного наблюдения («Невская когорта»). Обратившимся на прием пациентам по направлению врача центра остеопороза проводились денситометрия и лабораторные исследования, по показаниям — рентгенография. Врач также осуществлял дифференциальную диагностику остеопороза с другими возможными причинами переломов и низкой МПК. Всем пациентам с установленным диагнозом остеопороза рекомендовано соответствующее лечение.

Информированное согласие пациента на участие в исследовании не было предусмотрено, поскольку скрининг проводился в рамках обычной клинической деятельности врача и соответствовал клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения [7].

Статистический анализ

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA for Windows (версия 8.0). Полученные данные обрабатывались с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Количественные признаки предварительно исследовались на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Описание количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, представлено ввиде среднеарифметического значения и стандартного квадратического отклонения — М±SD. Качественные признаки представлены в виде долей — процентов и абсолютных чисел. При подсчете чувствительности и специфичности FRAX мнение специалиста принято за золотой стандарт.

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено на заседании локального Этического комитета СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25».

РЕЗУЛЬТАТЫ

Скринированная популяция

За 2017–2020 гг. врачами поликлиники скринировано 11 013 чел., что составило 31,7% всего прикрепленного населения в возрасте 40 лет и старше. В табл. 1 приведены сравнительные демографические данные скринированной группы и остального населения. Возраст их не различался (р=0,08). Вместе с тем среди скринированных оказалась более высокой доля женщин (р=0,0002).

Группы высокого и низкого риска переломов

По результатам скрининга было выявлено 2416 чел. с высоким риском переломов, что составило 21,9% числа скринированных. Средний показатель 10-летней вероятности основных остеопорозных переломов у этих пациентов (19,0±7,9%) был статистически значимо выше по сравнению с остальными скринированными, у которых определен низкий риск переломов (7,6±3,3%), р=0,0001. До проведения скрининга диагноз остеопороза был установлен только у 110 чел. из группы высокого риска (4,6%), всем им ранее было назначено лечение остеопороза.

На рис. 1 приведены общая и первичная заболеваемость остеопорозом, полученные на основании регистрации случаев в медицинской статистике в городской поликлинике № 25 Невского района, в сравнении с данными по Российской Федерации и городу Санкт-Петербургу. В течение всего времени проведения скрининга отмечался рост первичной и общей заболеваемости остеопорозом до 2019 г., после чего выявляемость снизилась, что мы объясняем, с одной стороны, достижением определенного охвата скринингом населения, посещающего поликлинику, с другой — возникшей пандемией новой коронавирусной инфекции, когда врачи были загружены ведением пациентов с этой инфекцией, а пациенты по возможности старались не посещать поликлинику во избежание инфицирования.

Сравнение демографических характеристик пациентов с высоким риском переломов и людей, у которых определен низкий риск (табл. 2), показало, что лица с высоким риском переломов были в среднем на 3 года старше (р=0,0001) и среди них была более высокой доля женщин (р=0,0012).

FRAX и переломы как факторы высокого риска

60% (1450) группы лиц с идентифицированным высоким риском переломов составили пациенты с показателем FRAX в зоне терапевтического вмешательства. Среди них были пациенты с указанием на перенесенный перелом и без переломов в анамнезе. У оставшихся 40% пациентов высокий риск был определен только на основании факта перенесенного ранее перелома (у них показатель FRAX был ниже порога вмешательства). Структура критериев высокого риска переломов в группе выявленных пациентов представлена на рис. 2.

Пациенты с переломами (2097) составили 86,8% группы с высоким риском и 19,0% общей группы скринированных. В табл. 3 приведена структура перенесенных переломов у пациентов с цифрами FRAX в зоне терапевтического вмешательства (1131) и с низким FRAX (966), которая статистически значимо не различалась. Существенную долю переломов в обеих группах составляли переломы дистального отдела предплечья. Обращает на себя внимание низкая доля пациентов с переломами тел позвонков, что свидетельствует об их низкой выявляемости.

Мужчины и женщины с высоким риском переломов

Выявляемость лиц с высоким риском переломов у мужчин и женщин различались (рис. 3). У женщин доля пациенток с высоким риском переломов в скринированной популяции закономерно нарастала с возрастом, тогда как у мужчин частота выявления лиц с высоким риском переломов с возрастом даже несколько снижалась.

В целом с использованием только калькулятора FRAX были идентифицированы как имеющие высокий риск переломов 40 мужчин и 1410 женщин, что составило соответственно 1,3% мужской и 17,7% женской скринированной популяции. При одновременном использовании FRAX и анамнестических данных о перенесенном переломе доля лиц с высоким риском выросла до 13,3% у мужчин и 25,3% у женщин.

ОБСУЖДЕНИЕ

Выявление пациентов с высоким риском переломов для последующего назначения терапии остеопороза с целью снижения этого риска возможно двумя путями: стратегия поиска случаев (так называемая case-finding strategy) и скрининг. До последнего времени в России используется стратегия поиска случаев, основанная преимущественно на денситометрическом исследовании. В свою очередь, решение направить пациента на денситометрию во многом зависит от доступности денситометрии в регионе. Очевидна также ситуация, когда денситометрия необоснованно может проводиться людям с низким риском переломов.

Стандарты стратегии скрининга на остеопороз/высокий риск переломов не существуют, в России эта технология еще не разработана. В связи с широкой распространенностью остеопороза и длительным латентным периодом заболевания до момента перелома основным местом для проведения скрининга должна быть первичная медико-санитарная помощь, что и определило выбор для нашего исследования районной поликлиники, в которой нам удалось проскринировать 31,7% прикрепленного населения в возрасте 40 лет и старше.

Ранее проведенные исследования эффективности скрининга на высокий риск переломов с помощью калькулятора FRAX были рандомизированными клиническими, в которых пациенты случайным образом отбирались из популяции. Скрининг в них был двухступенчатым. Исследователи контактировали с группой вмешательства посредством почтовой рассылки опросника с вопросами FRAX, затем подсчитывали FRAX, и пациентам с риском выше определенного уровня предлагалось пройти денситометрическое исследование. В исследовании SCOOP результат денситометрии использовался для пересчета FRAX [8], в исследовании ROSE решение об инициации лечения принималось на основании данных денситометрии [9]. При наличии высокого риска переломов информация сообщалась врачу первичного звена, который предлагал пациенту лечение остеопороза. В исследовании SCOOP использовался порог вмешательства на основании риска перелома проксимального отдела бедренной кости, в исследовании ROSE — на основании риска основных остеопорозных переломов.

В отличие от вышеописанных исследований мы запланировали когортное исследование, максимально приближенное к условиям первичной медико-санитарной помощи, когда врач на амбулаторном приеме в поликлинике самостоятельно проводил скрининг на высокий риск переломов с целью отбора кандидатов на лечение остеопороза. Использованная в предыдущих исследованиях рассылка опросников сопровождалась низким откликом: около трети пациентов не отвечали на анкету и, соответственно, не участвовали в скрининге. Показано, что это были преимущественно люди старшего возраста с коморбидностью, одинокие, с факторами риска остеопороза, считающие свой риск перелома низким [14]. Важно, что в процессе наблюдения большинство переломов произошло именно у тех, кто не вернул опросник [9]. В нашем исследовании скрининг проводился среди обратившихся на прием к врачу, что повышало вероятность прохождения пациентом дальнейших этапов (денситометрия, консультация специалиста по остеопорозу), поскольку врач имел возможность проинформировать пациента о заболевании и объяснить ему существующие риски и преимущества от начала лечения остеопороза. Настоящая статья обсуждает результаты первой части — одномоментного исследования, направленного на выявление пациентов с высоким риском переломов.

Еще одно отличие от ранее проведенных исследований, в которых скрининг проводился только на основе подсчета FRAX [8][9], — в нашем исследовании, помимо цифр FRAX выше порога терапевтического вмешательства, показателем высокого риска будущих переломов было указание на ранее перенесенные переломы, поскольку известно, что низкоэнергетические переломы являются особо сильными факторами риска [15–17], при этом подсчитанная по калькулятору FRAX вероятность перелома может оказаться искусственно заниженной. Ранее нами была продемонстрирована эффективность такого комплексного подхода к выявлению лиц с высоким риском переломов , когда наряду с подсчетом FRAX в качестве фактора высокого риска переломов учитывались также перенесенные ранее переломы [18].

Мы учитывали все переломы, перенесенные во взрослом состоянии, независимо от уровня травмы, поскольку доказано, что после высокоэнергетической травмы у пожилых людей риск повторных переломов такой же высокий, как и после низкоэнергетических [19]. Кроме того, предполагалось, что пациенты после получения заключения о высоком риске переломов обратятся на прием в центр остеопороза, где врач сможет более подробно охарактеризовать паттерн перенесенных переломов у каждого пациента. Единственным исключением уже на этапе скрининга были переломы мелких костей кистей и стоп, не характерные для остеопороза. Как и в других исследованиях, мы не искали целенаправленно компрессионные переломы тел позвонков, поскольку такой поиск возможен только при широком использовании рентгенологических методов исследования, а это, в свою очередь, уже не соответствовало бы таким критериям скрининга, как безопасность и простота.

По сути, наш скрининг был направлен как на первичную, так и на вторичную профилактику переломов. Следует отметить, что до последнего времени в РФ диагностика и инициация лечения у пациентов, перенесших остеопорозные переломы, сохраняются на крайне низком уровне: лечение из них получают только от 3 до 11% [20][21]. Для примера: назначение гиполипидемической терапии после острого инфаркта миокарда, коронарного шунтирования или госпитализации по поводу ишемической болезни сердца за последние годы в РФ выросло до 69,5–85,5% [22–24]. Таким образом, скрининг в первичном звене, включающий поиск пациентов, уже перенесших переломы, должен способствовать широкой инициации терапии остеопороза с целью профилактики повторных переломов.

Вопрос о перенесенных ранее переломах входит в перечень вопросов FRAX, и при подсчете риска перелом учитывается наряду с другими факторами риска. Однако в своем исследовании мы оперировали фактом перенесенного перелома, так же как клинической манифестацией остеопороза, являющейся самостоятельным критерием высокого риска переломов и показанием к началу лечения остеопороза, что соответствует современным рекомендациям [5][7]. Целесообразность такого подхода подтвердили результаты скрининга — только с помощью FRAX в качестве имеющих высокий риск переломов было идентифицировано 1,3% мужчин и 17,7% женщин из группы скринированных, тогда как после добавления пациентов, перенесших переломы (но имевших низкий FRAX), эта доля увеличилась до 13,3% среди мужчин и 25,3% среди женщин. Исследование по изучению факторов риска переломов и оценке их 10-летней вероятности с использованием алгоритма FRAX в российской популяции мужчин и женщин, опубликованное И.А. Скрипниковой и соавт., также продемонстрировало, что доля лиц с высоким риском переломов в возрасте 40–69 лет составила 7%, в то время как 16,3% опрашиваемого населения имели в анамнезе переломы [25].

Тем не менее если у женщин частота выявления лиц с высоким риском остеопороза примерно соответствует распространенности этого заболевания в российской женской популяции (33,8%), то частота у мужчин существенно ниже (26,9%) [26]. Важно также, что с возрастом доля идентифицированных мужчин с высоким риском снижалась, хотя известно, что частота переломов нарастает с возрастом. Тот факт, что подавляющее большинство мужчин с высоким риском были определены таковыми только на основании перенесенного ранее перелома, свидетельствует о том, что диагностика у них произведена поздно, тогда, когда переломы уже произошли. С нашей точки зрения, причиной всего этого является использование общего порога терапевтического вмешательства для мужчин и женщин, очевидно, он слишком высок для того, чтобы выявить всех мужчин с высоким риском переломов.

Порог терапевтического вмешательства устанавливается на вероятности перелома, эквивалентной таковой у женщин с предшествующим переломом при отсутствии других факторов риска [27]. У мужчин предлагается использовать этот же порог, поскольку на примере Швеции и Португалии было показано, что соотношение «стоимость/эффективность» лечения остеопороза у мужчин в целом соответствует таковому у женщин с эквивалентным риском перелома [28][29]. Однако в исследовании, проведенном в Швейцарии, лечение было эффективным с точки зрения затрат у мужчин, перенесших перелом, начиная с более молодого возраста (55 лет), по сравнению с женщинами (60 лет) [30]. Поскольку модель FRAX строится для каждой странына основании эпидемиологии переломов и продолжительности жизни, следует обратить внимание на последний параметр — в России у мужчин продолжительность жизни почти на 11 лет меньше, чем у женщин [31]. Более низкий порог вмешательства по сравнению с тем, что сейчас используется для мужчин, позволит выявлять лиц с высоким риском переломов в более раннем возрасте. Это будет способствовать предупреждению переломов и, возможно, увеличению продолжительности жизни.

Денситометрия в нашем исследовании использовалась не как скрининговый метод, поскольку на денситометрию направлял не врач, подсчитывавший FRAX, а специалист по остеопорозу, что несколько сузило круг лиц, направлявшихся на это исследование. Следует отметить, что в популяционном проспективном исследовании, проведенном в Португалии, доказано, что FRAX даже без МПК лучше прогнозирует риск переломов, чем только МПК [32], поэтому отсутствие информации о МПК на момент проведения скрининга, скорее всего, мало повлияло на его результаты, но позволило сузить круг лиц, направляемых на денситометрию в условиях ограниченных ресурсов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Используемый нами подход к проведению скрининга в условиях первичной медико-санитарной помощи позволил определить как имеющих высокий риск переломов 21,9% скринированной популяции мужчин и женщин в возрасте 40 лет и старше (женщины — в пост­менопаузе). 95% этих пациентов не знали о своем высоком риске, и им не проводилось лечение остеопороза. Наиболее эффективным был скрининг с одновременным подсчетом 10-летнего риска переломов по FRAX и уточнением наличия в анамнезе перенесенных переломов. Пациенты группы с высоким риском переломов были старше, и в ней присутствовали больше женщин по сравнению с популяцией, идентифицированной как имеющая низкий риск переломов. Скрининг показал лучшую эффективность у женщин по сравнению с мужчинами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в проведение аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.