Функциональный грудопоясничный ортопедический корсет как нефармакологическая составляющая лечения переломов тел позвонков на фоне остеопороза

ОБОСНОВАНИЕ

Переломы тел позвонков у лиц старших возрастных групп — одно из самых частых осложнений остеопороза [1]. Независимо от того, сопровождаются переломы тел позвонков болью или протекают в момент возникновения бессимптомно [2][3][4], в короткие сроки они осложняются нарастающей слабостью мышц межлопаточной и паравертебральной областей и, как следствие, нарушением равновесия, появлением раскачивания туловища, увеличением риска падений и новых переломов [5][6]. У части пациентов развивается или прогрессирует сколиотическая или кифосколиотическая деформация [7]. По общему мнению исследователей, в облегчении боли в спине, если она присутствует в момент перелома и предотвращении развития осложнений, связанных со слабостью мышц, важная роль отводится тренировке мышц — разгибателей спины [8]. В этой связи лечебная физкультура (ЛФК) рекомендуется с первых дней выявления низкоэнергетического перелома тела позвонка [9][10][11].

Влияние ЛФК на силу мышц — разгибателей спины многократно подтверждалось, и сегодня признано золотым стандартом лечения переломов тел позвонков на фоне остеопороза [12]. Однако чаще всего пациенты с переломами тел позвонков не госпитализируются в специализированные стационарные учреждения, поэтому обучение ЛФК откладывается, а боль и страх новых переломов становятся причиной длительного постельного режима, что еще больше усиливает слабость мышц. В этой ситуации компромиссным вариантом может служить назначение ортеза, что в комбинации с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) снижает боль и позволяет начать ходьбу со 2–3-го дня после перелома [1]. Ранее показано, что использование функциональных ортопедических ортезов (корсетов) для позвоночника приводит к увеличению силы мышц спины, уменьшая тем самым не только боль в спине, но и улучшает равновесие и способность к передвижению [1][13]. Кроме того, корсеты для позвоночника за счет повышения внутрибрюшного давления снижают риск новых переломов тел позвонков, вероятность которых увеличивается после уже случившегося [14]. В настоящее время при переломах тел позвонков у лиц старших возрастных групп все чаще используются функциональные корсеты, однако публикации о длительности и режиме их использования носят неоднозначный характер [15], что стало основанием для выполнения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить влияние функционального грудопоясничного ортопедического корсета на динамику болевого синдрома и силовые показатели мышц спины и живота при его ношении в течение всего дня и сроком до двух месяцев у женщин с переломом тела позвонка на фоне остеопороза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место проведения. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия.

Время исследования: август 2023–декабрь 2023 г.

Изучаемые популяции (одна) пациентки старше 60 лет с ДЗ: остеопороз, осложненный переломом тела позвонка в поясничном отделе.

Критерии включения: возраст старше 60 лет, низкоэнергетический перелом тела позвонка поясничного отдела позвоночника у пациенток с остеопорозом и болевым синдром в спине, пациенты получают патогенетическую терапию остеопороза.

Критерии невключения: возраст моложе 60 лет, заболевание паращитовидных желез в активной форме, заболевание щитовидной железы в стадии декомпенсации, значение креатинина сыворотки крови >1,6 мг%, при расчете клиренса креатинина ≤29 мл/мин (рекомендации Национального фонда почки K/DOQI), лечение системными глюкокортикоидами (≥5 мг в день преднизолона или его эквивалента) продолжительностью более двух недель в течение предыдущих шести месяцев, наличие в анамнезе меланомы, лейкемии, лимфомы и миелопролиферативных заболеваний любой продолжительности, наличие другой злокачественной опухоли <5 лет назад до включения в исследование (за исключением адекватно пролеченных случаев базальноклеточного или плоскоклеточного рака кожи или рака шейки матки in situ), злоупотребление наркотическими препаратами или алкогольными напитками в течение прошлого года, наличие зависимостей в анамнезе, наличие данных, свидетельствующих о любом состоянии, терапии, лабораторных отклонениях или других обстоятельствах, которые могли бы повлиять на результаты исследования, помешать участию пациента в исследовании, сделать участие не в интересах пациента.

Ношение функционального грудопоясничного корсета ограничивалось 2 месяцами.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции

Включались пациентки старше 60 лет и имевшие один низкоэнергетический перелом тела позвонка в поясничном отделе позвоночника на фоне остеопороза и давшие согласие на ношение функционального грудопоясничного корсета в течение всего периода пребывания на ногах (весь день) сроком до двух месяцев с одновременным проведением рекомендованной фармакотерапии остеопороза и обязательной ходьбой в течение дня до 1,5 часа.

Использовался функциональный грудопоясничный корсет ORLETТ OBS-300.

Дизайн исследования

Одноцентровое нерандомизированное проспективное наблюдательное исследование. Срок наблюдения — 2 месяца, с контрольным осмотром врача ЛФК через 1 и 2 месяца от начала исследования с целью оценки динамики силы мышц спины, живота и выраженности болевого синдрома.

Методы

Комплекс обследования пациентов включал: сбор жалоб и анамнеза, общий клинический осмотр, расчет ИМТ, рентгенографию для подтверждения перелома тела позвонка. Всем пациентам проводили оценку тестового профиля ГССД (гибкость-сила-статика-динамика), но в модификации, включая батареи тестов, только на определение силы и выносливости к статической нагрузке мышц спины и живота. Тестируемые мышцы распределялись следующим образом: мышцы живота (брюшного пресса) — прямая мышца, наружная и внутренняя косые мышцы живота с двух сторон; мышцы спины — группа мышц, выпрямляющих позвоночник. Кроме того, проводился тест «Встань со стула 5 раз со скрещенными на груди руками». Болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале ВАШ. С целью минимизации воздействия на компримированные позвонки подъем ног осуществлялся строго через сгибание в коленных суставах и с помощью рук исследователя, подъемы корпуса из положения «лежа на спине» проводились с помощью дополнительных приспособлений типа петлей «TRX» и поддержкой руками врача с мануальным контролем кифозирования поясничного отдела позвоночника.

Безопасность использования корсета: Нежелательное явление (НЯ) определялось как вредное и непреднамеренное изменение состояние здоровья, совпадающее по времени с использованием функционального грудопоясничного ортопедического корсета.

Статистический анализ

Использована непараметрическая статистика, при парных сравнениях — критерий Уилкоксона, в перекрестной таблице — критерий Фридмана.

Этическая экспертиза

Исследование соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. №266.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Протокол заседания этического комитета за №1/23 от 05.05.2023.

Представленные в статье результаты деперсонифицированы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование включено 20 женщин с диагнозом: «Остеопороз, осложненный патологическим переломом тел позвонков с болевым синдромом разной степени интенсивности». Медиана возраста пациенток — 67,5 года (63,0; 73,00). Пациенткам рекомендован функциональный грудопоясничный ортопедический корсет ORLETТ OBS-300, который нужно носить в течение всего дня и сроком 2 месяца. Кроме того, с момента выявления перелома тела позвонка назначались НПВП на 5–7 дней, после подтверждения диагноза остеопороза- препараты альфакальцидола в комбинации с препаратами карбоната кальция.

Исследование закончили 14 из 20 пациентов (6 человек выбыли из исследования на разных сроках первого месяца). Причины были разными: не смогли носить корсет в течение всего дня 2 человека (10%), 1 человек отказался от приема препаратов для лечения остеопороза, 3 пациентки посчитали для себя обременительным повторный визит к врачу ЛФК через 1 месяц.

Данные динамики силы оцениваемых мышц спины и живота представлены в таблице 1.

При сравнении значений силы мышц спины и живота в динамике «до» и «после» 2-месячного ношения в течение всего дня функционального грудопоясничного ортопедического корсета ORLETТ OBS-300 выявлено достоверное увеличение силы мышц живота при согнутых коленных суставах (p=0,016), мышц, выпрямляющих позвоночник (p=0,018), и увеличение статической устойчивости мышц спины (p=0,033). Статическая устойчивость мышц живота также выросла, но увеличение оказалось недостоверным.

Изменение силы исследуемых мышечных групп в динамике для каждого из закончивших исследование пациентов представлено на гистограммах (рис. 1, 2, 3). Приведены только результаты исследований мышечных групп, где изменения силы оказались достоверными.

Рисунок 3. Влияние функционального грудопоясничного корсета ORLET OBS-300 на статическую устойчивость мышц спины при различных исходных ее значениях.

Сила мышц живота (рис. 1) существенно увеличилась у пациенток при исходном ее снижении до трех баллов. Так, у пяти пациенток из 8 через 2 месяца отмечено существенное увеличение силы мышц, в меньшей степени сила мышц увеличивалась при исходной ее величине 7–10 баллов.

Сила мышц, выпрямляющих позвоночник (рис. 2), только у двух пациентов из 14 через 2 месяца оставалась низкой: у одного пациента — 3 балла, еще у одного — 4 балла. В то время как у 10 из 14 значения достигли 10 баллов, что подтверждало влияние функционального грудопоясничного корсета на силу этих мышц.

У 3 из 6 пациентов (рис. 3), имевших до ортезирования статическую устойчивость мышц спины на уровне 1–3 балла, через два месяца отмечено ее существенное повышение, число пациентов с исходной статической устойчивостью 4–5 баллов увеличилось с 8 до 11.

Статическая устойчивость мышц живота тоже выросла, но увеличение было недостоверным (p=0,083).

После 2-месячного использования корсета выявлено достоверное (p=0,006, критерий Уилкоксона) сокращение времени выполнения теста «Встань со стула 5 раз со скрещенными на груди руками» (табл. 1), что отражало снижение риска падения и повышение функциональной активности стабилизаторов коленных и тазобедренных суставов и способствовало лучшей устойчивости в положении стоя и при ходьбе.

При оценке болевого синдрома после 2-месячного использования корсета отмечено, как видно из перекрестной таблицы 2, его достоверное снижение (p=0,016 критерий Фридмана).

ОБСУЖДЕНИЕ

Репрезентативность выборок

Несмотря на небольшое число включенных и закончивших исследование пациентов, полученные результаты свидетельствуют о репрезентативности выборки. Кроме того, следует учитывать, что набор пациентов проводился в одном учреждении, ограничивался пациентами с наличием одного перелома тела позвонка, и требовались повторные визиты пациентов.

Сопоставление с другими публикациями

В настоящем исследовании оценивалось влияние функционального грудопоясничного ортопедического корсета ORLETТ OBS-300 при постоянном его ношении в течение дня и сроком не менее двух месяцев на силу мышц спины и живота и болевой синдром у пациентов с низкоэнергетическим переломом тела позвонка, сочетающих лечение остеопороза (альфакальцидол в комбинации с препаратами кальция) с ежедневной ходьбой до 1,5 часа в день. Работ об использовании этого типа корсета в комплексном лечении низкоэнергетических переломов тел позвонков до настоящего времени мало [16]. Что касается других типов функциональных корсетов, то при их использовании у лиц старших возрастных групп с переломами тел позвонков не выявлено превосходства одного из них [17]. Однозначной рекомендации относительно режима использования функционального грудопоясничного ортопедического корсета в течение дня нет, также отсутствует рекомендация относительно длительности срока его ношения после случившегося перелома. В нашем проспективном исследовании с постоянным ношением ORLETТ OBS-300 в течение дня и сроком до двух месяцев отмечено достоверное увеличение силы мышц живота (p=0,016), мышц, выпрямляющих позвоночник (p=0,018), и статической устойчивости мышц спины (p=0,033). Ранее Pfeifer M. с соавт. [18] в исследовании с контрольной группой также отметили достоверное увеличение силы мышц живота на 58%, а спины на — 73%, но только после 6 месяцев использования корсета для позвоночника в режиме нескольких часов в день. Еще в одном исследовании [19], где функциональный грудопоясничный ортопедический корсет использовали непродолжительное время в течение дня (первые две недели — 15 минут в день, далее 2 недели — по 2 часа в день, затем — по 2–4 часа в день) сроком 3 месяца, отмечено увеличение силы мышц спины на 50% (p=0,01). В отличие от нашего исследования, в том и другом случае при прерывистом в течение дня ношении корсета потребовался более длительный период его использования для увеличения силы мышц.

Что касается механизма увеличения силы мышц при использовании функциональных грудопоясничных корсетов, то есть мнение [20], что исправление положения оси позвоночника улучшает мышечный баланс и проприоцептивную информацию. Еще одним важным критерием эффективности использования функционального корсета для позвоночника является снижение болевого синдрома. Снижение боли связывают как с увеличением силы мыщц разгибателей [21], так и, полагаем, с ограничением сгибания и ротационных движений, которые могут быть причиной боли при наличии свежего перелома тел позвонков (по аналогии со свежими переломами костей других локализаций). Кроме того, корсет за счет повышения внутрибрюшного давления разгружает компримированное тело позвонка от давления и тем самым снижает боль. В случаях прерывистого в течение дня использования корсета боль возобновляется, что требует либо более длительного срока его использования, либо более длительного пребывания в постели, что нежелательно для пациентов с остеопорозом [11]. В какой-то мере сказанное подтверждается Valentin G.H. с соавт. [19], отметившими, что при прерывистом в течение дня ритме ношения корсета болевой синдром через три месяца снизился только на 30%. В исследовании Pfeifer с соавт. [18], где корсет пациенты также носили очень короткое время в течение дня, уменьшение боли было частичным и только у 38% включенных в исследование лиц. Шестимесячное лечение функциональным грудопоясничным ортопедическим корсетом (начиная с 10 минут до 2 часов и более в день) не показало существенной разницы в снижении боли в спине между тремя группами (корсет, ЛФК и контроль) в исследовании Kaijser Alin C с соавт. [1]. В то же время авторами отмечено увеличение силы мышц спины на 26,9%, что было больше, чем в группе ежедневного занятия ЛФК (22,1%), и тем более в контрольной группе (9,9%). В нашем исследовании при постоянном в течение дня ношении корсета в течение двух месяцев отмечено достоверное снижение боли (p=0,016 критерий Фридмана), причем наибольший эффект отмечен у пациентов с максимальным ее выражением на начало исследования. Несмотря на то, что снижение болевого синдрома у наблюдаемых пациентов в целом было достоверным, у некоторых из них этот эффект был слабо выраженным, что, по нашему мнению, могло быть связано с хронической болью, которая присутствовала до возникновения перелома тела позвонка. Меньшая эффективность функциональных грудопоясничных ортопедических корсетов при хроническом болевом синдроме отмечалась ранее [16]. Однако есть и противоположная точка зрения. Так, в систематическом обзоре с анализом статей, опубликованных после 2019 г. [22], авторы отметили, что использование корсетов для позвоночника у неврологически интактных пожилых пациентов в возрасте 60 лет и старше с низкоэнергетическими компрессионными переломами позвонков улучшает биомеханическую стабильность, уменьшает кифотическую деформацию, усиливает постуральную стабильность, увеличивает мышечную силу и тем самым улучшает функциональный исход. Оценка тестового профиля ГССД (гибкость-сила-статика-динамика), широко применяемая в реальной практике в стране [23], выявила, что наибольшая прибавка силы мышц отмечается у пациентов с более выраженным ее исходным снижением (до 3–5 баллов), в то время как при меньшей исходной потере прирост силы мышц оказался менее выраженным. Эти данные дают основание полагать, что функциональные (активирующие) ортопедические грудопоясничные корсеты прежде всего показаны пациентам с переломами тел позвонков на фоне остеопороза, так как мышечный дефицит при остеопорозе увеличивается одновременно с увеличением дефицита массы кости и, надо полагать, присутствует уже до перелома.

В исследовании Pfeifer M с соавт. [18] 3% пациентов отказались от корсетов, правда причина отказа не была указана. В нашем исследовании от корсета в течение первого месяца отказались 30% пациентов, но только 10%, собственно, из-за самого корсета, что, возможно, связано с неудачной его подгонкой по фигуре. По крайней мере, в исследовании Alin C.K. с соавт. [16], касающемся качественной оценки использования корсета, отмечено, что для достижения положительного эффекта корсет должен быть настроен под индивидуальные потребности пациента. Возможно, нарушение этого принципа стало причиной отказа двух пациенток от исследования в течение первого месяца. Отказ от исследования остальных пациенток не был связан с корсетом.

Клиническая значимость результатов

Выявленное увеличение силы мышц живота (p=0,016), мышц, выпрямляющих позвоночник (p=0,018), и статической устойчивости мышц спины (p=0,033) при ношении в течение дня и сроком 2 месяца функционального грудопоясничного ортопедического корсета ORLETТ OBS-300 дает основание рекомендовать его для широкого применения в реальной практике в комплексном лечении переломов тел позвонков, одной из самых частых локализаций переломов, осложняющих течение остеопороза.

Ограничения исследования

Малая выборка пациентов. При наличии большей выборки, возможно, были бы получены доказательства достоверного увеличения статической устойчивости и мышц живота (в нашем исследовании увеличение было недостоверным).

Направления дальнейших исследований

Оценка влияния функционального ортопедического грудопоясничного корсета ORLETТ OBS-300 на качество жизни пациентов с множественными переломами тел позвонков и выраженным кифозом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, получены достоверные доказательства, что при использовании функционального грудопоясничного ортопедического корсета ORLETТ OBS-300 в режиме постоянного ношения в течение дня для достижения эффекта требуется два месяца, что меньше промежутка времени, необходимого при прерывистом его использовании. Ношение корсета достоверно увеличивает силу мышц живота (прямой и пояснично-подвздошных мышц (p=0,016), мышц, выпрямляющих позвоночник (p=0,018), и статическую устойчивость мышц спины (p=0,033). Сила мышц спины увеличивается в большей степени, чем сила мышц живота, и лучше реагируют пациенты с более выраженным исходным дефицитом мышечной силы. Увеличение силы мышц в свою очередь влияет на функциональной исход и риск падений, что достоверно подтверждалось сокращением времени при выполнении теста «Встань со стула 5 раз со скрещенными на груди руками» (p=0,006, критерий Уилкоксона). Несмотря на достоверное снижение боли в общей группе, следует отметить, что функциональный грудопоясничный ортопедический корсет оказывает влияние на боль в меньшей мере, чем на силу мышц, и, кроме того, корсет более эффективен при острой боли и свежих переломах. Это необходимо иметь в виду, так как лица пожилого возраста с низкоэнергетическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза часто обременены дегенеративными заболеваниями позвоночника с характерной хронической болью.

Полученные результаты подтверждают высокое качество функционального грудопоясничного ортопедического корсета ORLETТ OBS-300 и дают основание рекомендовать его для широкого применения в реальной практике при переломах тел позвонков, одной из самых частых локализаций переломов, осложняющих течение остеопороза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Спонсорская поддержка: используемые функциональные грудопоясничные ортопедические корсеты были предоставлены пациентам бесплатно.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Родионова С.С. — существенный вклад по критерию 1, по критерию 2, критерию 3, критерию 4; Панов А.А. — существенный вклад по критерию 1, критерию 2, критерию 3 и критерию 4; Рудинская Л.В. — существенный вклад по критерию 2, критерию 3 и критерию 4.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.