Preview

Остеопороз и остеопатии

Расширенный поиск

ОСТЕОПОРОЗ АКСИАЛЬНОГО СКЕЛЕТА И ЕГО ПРИЧИНЫ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ В ПОЗДНИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПЕРЕСАДКИ СОЛИДНЫХ ОРГАНОВ (ПОЧКИ И ПЕЧЕНИ)

https://doi.org/10.14341/osteo201323-8

Полный текст:

Аннотация

Цель. Изучить частоту остеопороза и его основные детерминанты у женщин в постменопаузе в сроки > 12 месяцев после аллотрансплантации трупной почки (АТП) и ортотопической трансплантации печени (ОТП). Материалы и методы. У 24 женщин в постменопаузе после АТП (32 наблюдения) и у 17 — после ОТП (43 наблюдения) исследовали минеральную плотность кости поясничных позвонков (МПК), биохимические маркеры костного обмена, эстрадиол и паратиреоидный гормон (ПТГ) в сыворотке крови. Результаты. остеопроз выявлен соответственно у 45% и 35%, гиперпаратиреоз — у 90% и 37% женщин после АТП и ОТП. МПК прямо связана с индексом свободного эстрадиола у женщин после АТП и ОТП и обратно с ПТГ у женщин после АТП, — с маркерами костного обмена, длительностью заболевания до операции и уровнем билирубинемии после ОТП и была значительно ниже у женщин с холестатическими заболеваниями печени. Заключение. основные детерминанты остеопороза у женщин в постменопаузе после АТП — дефицит эстрадиола и гиперпаратиреоз, после ОТП — холестатические заболевания печени, дисфункция трансплантата и дефицит эстрадиола. остеопороз у женщин с иммуносупрессией без глюкокортикоидов и нормобилирубинемией, как и первичный остеопороз, связан с ускоренным костным обменом, а у женщин с дисфункцией трансплантата — с ускоренной костной резорбцией.

Для цитирования:


ПРОНЧЕНКО И.А., БУЗУЛИНА В.П., ЕРМАКОВА И.П., МОЙСЮК Я.Г. ОСТЕОПОРОЗ АКСИАЛЬНОГО СКЕЛЕТА И ЕГО ПРИЧИНЫ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ В ПОЗДНИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПЕРЕСАДКИ СОЛИДНЫХ ОРГАНОВ (ПОЧКИ И ПЕЧЕНИ). Остеопороз и остеопатии. 2013;16(2):3-8. https://doi.org/10.14341/osteo201323-8

For citation:


PRONChENKO I.A., BUZULINA V.P., ERMAKOVA I.P., MOYSYuK Ya.G. OSTEOPOROZ AKSIAL'NOGO SKELETA I EGO PRIChINY U ZhENShchIN V POSTMENOPAUZE V POZDNIE SROKI POSLE PERESADKI SOLIDNYKh ORGANOV (POChKI I PEChENI). Osteoporosis and Bone Diseases. 2013;16(2):3-8. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/osteo201323-8

ВВЕДЕНИЕ По данным одномоментных исследований, в отдаленные сроки после аллотрансплантации трупной почки (АТП) и ортотопической трансплантации печени (ОТП) 40—45% реципиентов имеют остеопению и 10% — 50% остеопороз [1, 2, 3, 4]. Показано, что риск развития остеопороза и переломов костей в отдаленные сроки после пересадки солидных органов у женщин в постменопаузе выше, чем у мужчин и у женщин в пременопаузе [1, 4, 5]. Костные потери в области аксиального скелета после пересадки солидных органов связывают с нарушениями костного метаболизма вследствие иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами и/ или ингибиторами кальциневрина (циклоспорином или та-кролимусом), вторичного гиперпаратиреоза, гипогонадизма и ухудшения функции пересаженного органа [2, 3, 6, 7, 8]. Гипогонадизм после пересадки солидных органов у женщин старшего возраста может быть обусловлен как менопаузой, так и иммуносупрессивной терапией. В отдаленные сроки после успешной АТП потери МПК аксиального скелета у женщин в постменопаузе объясняют, главным образом, ги-перпаратиреозом, выраженность которого зависит от продолжительности гемодиализа до операции, и дефицитом эстрадиола [1, 2, 7, 9, 10]. Выраженность костных потерь у женщин в поздние сроки после ОТП, по данным одних авторов, обусловлена исключительно менопаузальным статусом [5, 11], в то время как, по данным других, главным образом, тяжестью, продолжительностью и этиологией цирроза печени до операции и более значительна при холестатических заболеваниях печени [3, 5, 12, 13]. Однако сведений о частоте остеопороза, а также анализа основных детерминант вертебральных костных потерь у женщин в постменопаузе в поздние сроки после пересадки солидных органов в литературе мы не нашли. цель работы Изучение у женщин в постменопаузе в поздние сроки после АТП и ОТП: 1) связи между МПК поясничных позвонков и состоянием костного обмена; 2) роли снижения эндогенной секреции эстрадиола, гиперпаратиреоза и глю-кокортикоидной терапии в нарушениях костного обмена и потерях МПК поясничных позвонков; 3) влияния дисфункции пересаженного органа на костный обмен и кост ные потери в области аксиального скелета и 4) выявление основных детерминант костных потерь аксиального скелета у женщин в постменопаузе в отдаленные сроки после пересадки почки и печени. ма териалы и ме тоды Состояние минеральной плотности кости поясничных позвонков (МПК L2—L4) и костного обмена были исследованы в динамике у 24 женщин в постменопаузе (32 наблюдения) в отдаленные сроки после АТП (группа I) и у 17 женщин в постменопаузе (43 наблюдения) в отдаленные сроки после ОТП (группа II). Группы I и II составили женщины, у которых на день обследования на протяжении не менее 12 месяцев не было менструаций и которые не получали заместительной гормональной терапии. Возраст женщин и сроки после АТП колебались соответственно от 45 до 63 лет и от 12 до 163 месяцев, после ОТП — от 47 до 65 лет и от 13 до 62 месяцев. До ОТП 11 женщин (30 наблюдений) страдали первичным билиарным циррозом (ПБц) и 6 женщин (13 наблюдений) — нехолестатическими заболеваниями печени (3 из них — хроническими вирусными гепатитами, 1 — токсическим гепатитом и 2 — гепатоцеллюлярной карциномой). Все реципиенты АТП получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию (преднизолон, азатиоприн, циклоспорин А), а реципиенты ОТП — такролимус, либо в виде монотерапии, либо в комбинации с микофенолатом мо-фетилом (СеллСептом) и/или метилпреднизолоном. Глюко-кортикоиды входили в иммуносупрессивную терапию у 10 женщин (21 наблюдение) после ОТП: из них у 9 женщин (20 наблюдений) с ПБц и у 1 женщины (1 наблюдение) с хроническим гепатитом. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) наблюдалась у 6 из 26 женщин после АТП (23%) и у 4 из 19 женщин после ОТП (21%); Нарушение функции печени имело место у 10 из 22 женщин после ОТП (45.5%). Клиническая характеристика групп женщин после пересадки почки и печени представлена в табл. 1. В сыворотке крови, взятой утром натощак, определяли маркеры формирования кости — остеокальцин (ОК), аминотерминальный пропептид проколлагена 1 типа (АТППШ) и костную щелочную фосфатазу (КЩФ), маркеры резорбции кости — β-изомер С-телопептида коллагена 1 типа, или так * e-mail: lab_transpl_nii@mail.ru 3 оригинальные статьи № 2/2013 Остеопороз и остеопатии называемые β-кросслапы (БКЛ), костную тартратрезистент-ной кислую фосфатазу (КТРКФ), паратиреоидный гормон (ПТГ), витамин 25(ОН)Д3 (только у пациентов после пересадки печени), эстрадиол (Е2) и глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), а также креатинин, общий билирубин, аланиновую (АЛТ) и аспарагиновую (АСТ) ами-нотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТ) и общую щелочную фосфатазу (ЩФ общ.). Биохимические маркеры костного обмена и его гормональной регуляции исследовали либо в день забора крови, либо в последующие дни в сыворотке крови, которая хранилась без размораживая в морозильной камере при -80оС. ОК, АТППКТ, БКЛ, ПТГ, витамин 25(ОН)Д Е2 и ГСПГ определяли иммунохимическими методами наборами фирмы «Roche» (Германия) на автоматическом электрохемилюминисцентном анализаторе Elecsys 2010 фирмы «Roche» (Германия). КТРКФ — фракцию 5б (норма 1.63—4.82 ед/л) у пациентов после пересадки печени определяли иммуноферментным методом набором фирмы «IDS Ltd» (Великобритания) на анализаторе «Пикон» (Россия). КЩФ (норма 14—42 ед/л) у реципиентов после ОТП определяли иммуноферментным методом набором фирмы «GUIDEL» (Германия) на анализаторе «Пикон» (Россия), а у реципиентов после АТП — в % методом электрофореза на агарозе с помощью наборов Hydrogel ISO-PAL K20 фирмы «Sebia» (Франция) с последующим расчетом, исходя из ее содержания в % и значений общей ЩФ. Индекс свободного эстрадиола (Инд.св.Е2) рассчитывали в % как умноженное на 100 отношение концентрации Е2 к концентрации ГСПГ (нмоль/нмоль). Креатинин, общий билирубин (норма 5—20 мкмоль/л), АЛТ (норма 5—40 ед/л), АСТ (норма 5—40 ед/л), ГГТ (норма 11—49 ед/л), ЩФ общ. (норма 0—270 ед/л) и КТРКФ (норма 1.13—3.87) (у пациентов после пересадки почки) определяли колориметрическими методами на автоматическом биохимическом анализаторе Хитачи-912 (Германия). Минеральную плотность костной ткани (МПК) в области поясничных позвонков (L2—L4) исследовали методом двухэнергетической рентгенов2ской4 абсорбциометрии (DEXA) на денситометре фирмы «LUNAR» (США). Индивидуальные результаты определения МПК выражали в виде Т-критерия. В соответствии с рекомендациями ВОЗ значения Т-критерия МПК от -2.5 и ниже расценивали как наличие остеопороза, а значения Т-критерия МПК между -2.5 и -1.0 (включительно) — как наличие остеопении. Групповые результаты всех параметров выражали в виде среднейсреднеквадратичное отклонение от средней (MSD) и сравнивали œ средними значениями у здоровых молодых женщин или у здоровых женщин в постменопаузе. Для сравнения частоты остеопороза и гиперпаратиреоза у женщин после АТП и ОТП, а также частоты снижения МПК у реципиентов ОТП в зависимости от холестаза использовали χ2 тест. При анализе парной корреляции вычисляли коэффициент корреляции Пирсона. Наиболее значимые детерминанты МПК устанавливали на основании множественной линейной регрессии с использованием метода отбора исключением независимых переменных (критерий исключения Р<0.2). Для реципиентов АТП в качестве независимых переменных вводились ПТГ, Инд.св.Е2, функция трансплантата и кумулятивная доза метилпреднизолона, а для реципиентов ОТП — дополнительно холестаз и продолжительность цирроза печени до операции. Критический уровень двусторонней значимости различия показателей принимали равным 0.05. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы SPSS 9.0 (США). результаты исследования В поздние сроки после пересадки солидных органов МПК поясничных позвонков у женщин в постменопаузе была снижена, при том в значительно большей степени у женщин после АТП (табл. 2). Вместе с тем, достоверных различий в частоте и выраженности остеопении и остеопо-роза у женщин в постменопаузе обеих групп не выявлено. У женщин после АТП костные потери отмечены на фоне в среднем повышения только маркеров резорбции кости, при том значения всех маркеров костного обмена (за исключением КТРКФ) при остеопорозе поясничных позвонков достоверно не отличались от значений при остеопении (табл. 3). У женщин после ОТП и остеопения, и остеопороз ассоции ровались с повышением не только маркеров резорбции, но и маркеров формирования кости, и все маркеры костного обмена (за исключением КЩФ) при остеопорозе были выше, чем при остеопении (табл. 3). Между МПК поясничных позвонков и маркерами костного обмена у женщин после ОТП, в отличие от женщин после АТП, наблюдались высоко достоверные отрицательные корреляции, при том наиболее тесная обратная связь выявилась между МПК и ТРКФ5б (табл. 4). ПТГ у женщин после пересадки почки и при остеопении, и при остеопорозе был повышен значительно и в одинаковой степени (~ в 4—5 раз), а у женщин после ОТП ~ в 1.5 раза и только при остеопении (табл. 5). Уровень эстрадиола был достоверно снижен только при остеопорозе у женщин после АТП, в то время как Инд.св.Е2 во всех анализируемых группах соответствовал значениям у здоровых женщин в постменопаузе. Уровень 25(ОН)Д3 при остеопении и остеопорозе у женщин после ОТП был снижен в аналогичной степени. При бивариантном корреляционном анализе у женщин после пересадки почки МПК поясничных позвонков тесно и положительно коррелировала только с индексом св.Е2, в то время как у женщин после ОТП — отрицательно с продолжительностью заболевания до операции и с концентрацией билирубина в сыворотке крови (табл. 6). Гиперпаратиреоз и его роль в снижении МПК аксиального скелета у женщин в постменопаузе в отдаленные сроки после АТП и ОТП. Гиперпаратиреоз наблюдался у 90.5% женщин после АТП и у 37.5% женщин после ОТП. При многовариантном регресссионном анализе у женщин после АТП была получена отрицательная корреляция между МПК поясничных позвонков и уровнем ПТГ (высоко достоверный стандартизованный коэффициент — таблица 10). Уровень ПТГ у женщин после АТП был связан положительно с продолжительностью заболевания до операции (r=+0.462; p=0.010) и не зависел от уровня эстрадиола и концентрации креатинина в сыворотке крови. Уровень ПТГ у женщин в постменопаузе после ОТП отрицательно коррелировал только с уровнем витамина 25(ОН)Д3 (r=-0.416, p<0.01). Однако у женщин после ОТП гиперпаратиреоз ассоциировался с достоверно более низкой эндогенной секрецией эстрадиола (соответственно при гиперпаратиреозе и без гиперпаратиреоза 32±23 и 92±109 пмоль/л, p=0.01). Кроме того, в группе женщин с гиперпаратиреозом между ПТГ и Е2, а также между ПТГ и Инд.св.Е2 были получены достоверные отрицательные корреляции (соответственно: r=-0.641, p=0.034 и r=-0.609, p=0.047; n=11). Хроническая почечная недостаточность (ХИН) и её роль в снижении МПК аксиального скелета у женщин в постменопаузе в отдаленные сроки после АТП и ОТП. ХПН в начальной стадии наблюдалась у 23% женщин после АТП и у 21% женщин после ОТП (концентрация кре-атинина в сыворотке крови при ХПН после АТП и ОТП составляла соответственно 0.136±0.01 и 0.129±0.01 ммоль/л). Однако каких-либо особенностей в состоянии МПК поясничных позвонков, костного обмена и гормональной регуляции при ХПН в обеих группах женщин (возможно из-за их малочисленности) не выявлено. Роль холестаза, глюкокортикоидов и функционального состояния печеночного трансплантата в снижении МПК аксиального скелета у женщин в постменопаузе в отдаленные сроки после ОТП. Снижение МПК поясничных позвонков было выявлено у 100% женщин с холестатическим заболеванием печени (с ПБц) и у 62% женщин с нехолестатическими заболеваниями печени (χ2=11.9, р=0.001). При этом остеопороз имел место у 42% женщин с ПБц и только у 14% женщин с не-холестатическими заболеваниями печени (Р=0.001). Более выраженное снижение МПК поясничных позвонков при ПБц (группа IIA) ассоциировалось с ускоренным костным обменом (повышенные значения БКЛ и ОК) и с достоверно более высокими показателями холестаза, в то время как небольшое снижение МПК при нехолестатических заболеваниях печени (группа ЇЇБ) — только с ускорением костной резорбции (повышением БКЛ) и снижением эндогенной секреции эстрадиола (табл. 7). Более значительные костные потери у женщин с ПБц могли быть связаны как с ухудшением функционального состояния печеночного трансплан- 4 № 2/2013 остеопороз и остеопатии таблица 1 Клиническая характеристика женщин в постменопаузе в отдаленные сроки после аллотрансплантации трупной почки (АТП) и ортотопической трансплантации печени (ОТП) Показатели^^^^^^^^^^^^^^ Женщины в постменопаузе в отдаленные сроки после АТП Группа I (n=24/32&) после ОТП Группа II (n=17/43) Возраст (годы) 52.1±7.0 54.3±4.5 Продолжительность заболевания до операции (мес.) 58.3±25.2 67.8±42.5 Время после операции (мес.) 44.5±35.3 х 28.2±14.3 Суммарная доза метилпреднизолона (г) 16.3±9.2 х 4.8±2.1 (n=10/21) Концентрация креатинина в сыворотке крови (мкмоль/л) 97.8±24.3 94.6±20.8 ХПН (%) 23 21 Нарушение функции печени (%) — 45.5% Здесь и далее: & — число пациентов/число наблюдений; х — достоверные отличия от группы II (p < 0.05). таблица 2 Частота и выраженность потерь МПК L2—L4 у женщин в постменопаузе в отдаленные сроки после АТП и ОТП МПК L 2—L4 МПК L2—L4 (Т-критерий; M±SD) Нормальная Остеопения Остеопороз АТП Группа I -2.54± +1.9 n=1 (3.4%) Группа!а Группа Ib -1.9±0.49* n=12/15 (51.7%) -3.62±1.06*т n=10/13 (44.8%) ОТП Группа II -1.87±1.25* (n= 19/40) +0.32±0.58 n=2/5 (12.5%) Группа Па Группа Пв -1.60±0.46* n=11/21 (52.5%) -3.24±0.46*т n=6/14 (35.0%) *здесь и далее достоверные различия со здоровыми (p < 0.05); х — достоверные различия между группами I и II; т — достоверные различия между группами h — M и Ив — На (p = 0.000) таблица 3 Состояние костного обмена при остеопении и остеопорозе поясничных позвонков у женщин в постменопаузе в отдаленные сроки после АТП и ОТП Параметры^^х Женщины в постменопаузе После АТП Группа I После ОТП Группа II Остеопения Группа ћ (n=12/15) Остеопороз Группа Ib (n=10/13) Остеопения Группа Па (n=11/21) Остеопороз Группа IIr (n=6/14) БКЛ (пг/мл) 0.71±0.28*н 0.74±0.3* 0.44±0.25* 0.82±0.39*т КТРКФ (ед/л) 5.71±1.87*тн 4.6±0.72 * 2.84±0.74* 4.15±1.44*т ОК (нг/мл) 35.3±24.6 61.8±59.7 28.3±14.3 48.7±24.9 *т КШФ (ед/л) 24.5±16.4 22.8±4.3 42.6±24.9 * 39.7±21.1 АТППЮ (нг/мл) 44.6±23.7 60.6±21.4н 59.8±30.7 * 112.3±62.6*т т — достоверные различия между группами M — Љ и Пв — На (p < 0.05); н — достоверные различия между группами Ia — IIa и между группами L· — IL· (p < 0.05). Нормальные значения: БКЛ 0.3±0.2 пг/мл, КТРКФ 3.23±0.81, ОК 28± таблица 4 Коэффициенты бивариантной корреляции между минеральной плотностью кости и биохимическими маркерами костного обмена у женщин в постменопаузе в отдаленные сроки после АТП и ОТП Факторы Минеральная плотность кости L2—L4 У женщин после АТП (n=30) У женщин после ОТП (n=39) БКЛ 0.003 -0.427** КТРКФ 0.089 -0.571** ОК -0.049 -0.393* AТППКI -0.433 -0.467** Здесь и далее: ** — P < 0.01; * — P < 0.05 оригинальные статьи таблица 5 Состояние гормональной регуляции костного обмена и кумулятивные дозы метилпреднизолона при остеопении и остеопорозе поясничных позвонков у женщин в постменопаузе в отдаленные сроки после АТП и ОТП Параметры Женщины в постменопаузе После АТП Группа I После ОТП Группа II Остеопения Группа!а (n=12/15) Остеопороз ГруппаIв (n=10/13) Остеопения Группа Па (n=11/21) Остеопороз Группа Пв (n=6/14) ПТГ (пг/мл) 184±114*н 196±113*н 58.6±21т 39.7±23 25(ОН)Д3 (нг/мл) — — 21.4±9* 21.1±16* Е2 (пмоль/л) 128±90 72±36* 66.2±96.2 104±118 Инд.св.Е2 (%) 0.19±0.12 0.12±0.06 0.12±0.14 0.18±0.21 Суммарная доза метипреда (г) 17.2±9.0 н 16.7±9.8 н 4.56±1.4 (n=8/11) 4.45±2.5 (3/7) т — достоверные различия между группами На — Пв (p<0.05); н — достоверные различия между группами M — Па и между группами h — Пв (p < 0.05). Нормальные значения у здоровых женщин в пременопаузе: ПТГ 40±12.8 пг/мл; 25(ОН)Д 27±8.1 нг/мл. Значения у здоровых женщин в постменопаузе: Е2 П0±47 пмоль/л; Инд.св.Е2 0.16±0.22%. таблица 6 Коэффициенты бивариантной корреляции МПК поясничных позвонков с ПТГ и Инд.св.Е2 у женщин в постменопаузе в отдаленные сроки после АТП и ОТП Факторы Минеральная плотность кости L2—L4 У женщин после АТП У женщин после ОТП ПТГ -0.309 (n=27) +0.224 (n=37) Е2 +0.460 (n=12) -0.328 (n=36) Инд.св.Е2 +0.825a (n=12) -0.052 (n=36) Продолжительность заболевания до операции — -0.539 a (n=31) Билирубин — -0.377б (n=40) a — P =0.002; б — Р=0.017 таблица 7 МПК поясничных позвонков и биохимические показатели костного обмена, гормональной регуляции и холестаза у женщин в постменопаузе с холестатическими (Группа ІІА) и нехолестатическими (Группа ПБ) заболеваниями печени в отдаленные сроки после ОТП Параметры Женщины в постменопаузе после ОТП Группа ПА (n=11/30) Группа IIB (n= 6/13) Р& (ПА-IIB) МПК L2—L4 (Т-критерий) -2.44± -0.96±1.15* 0.001 БКЛ (пг/мл) 0.55±0.34* 0.55±0.32* — ОК (нг/мл) 36.7±21.4* 28.1±14.6 — ПТГ (пг/мл) 48.6±20.3 53.8±26.0 — Е2 (пмол/л) 94±31 34±18* 0.013 Инд.св.Е2% 0.17±0.17 0.09±0.11 — Билирубин (мкмоль/л) 40.3±62.8 * 14.6±4.2 0.034 ЩФ общ. (ед/л) 469±575* 220±63 0.029 ГГТ (ед/л) 116±156* 44±34 0.02 Суммарная доза метилпреднизолона (г) 4.8±2.2 (n=9/20) 4.4 (n=1/1) — Р здесь и далее — достоверные различия между группами. тата, так и с приемом глюкокортикоидов, которые входили в схему иммуносупрессии у большинства женщин группы IIA. Для оценки влияния глюкокортикоидов на МПК, костный обмен и эндогенную секрецию эстрадиола из групп IIA и IIE были выделены группы женщин, не получающих глюкокортикоиды (IIA0 и IIEO), и группа женщин, у которых глюкокортикоиды входили в схему иммуносупрессии (IIAr). Однако в условиях иммуносупрессии без глюкокортикоидов МПК поясничных позвонков у женщин с ПЕЦ оказалась сниженной в среднем также до степени остеопороза (табл. 8). При том, более значительные костные потери у женщин с ПЕЦ по сравнению с таковыми у женщин с нехолестатиче-скими заболеваниями печени ассоциировались с выраженным ускорением костного обмена (повышенные значения 5 оригинальные статьи № 2/2013 Остеопороз и остеопатии таблица 8 МПК поясничных позвонков и биохимические показатели костного обмена, гормональной регуляции и холестаза у женщин в постменопаузе с холестатическими (Группа ПА0) и нехолестатическими (Группа ПБ0) заболеваниями печени на фоне иммуносупрессии без метилпреднизолона таблица 9 МПК поясничных позвонков и биохимические показатели костного обмена, гормональной регуляции и холестаза у женщин с ПБЦ в постменопаузе на фоне удовлетворительной функции (Группа ПАГ-1) и дисфункции (Группа ПАГ-2) трансплантата и иммуносупрессии с метилпреднизолоном в отдаленные сроки после ОТП БКЛ и ОК) и имели место на фоне аналогичного снижения эндогенной секреции эстрадиола и нормобилирубинемии. Поскольку группа женщин с ПБЦ, получающих метилпред-низолон (ПАГ), оказалась неоднородной по функциональному состоянию трансплантата (концентрация билирубина в ней в среднем составила 53.8±73.7 мкмоль/л), она была разделена на две группы: с удовлетворительной функцией (группа ПАГ-1) и дисфункцией (группа ПАГ-2) трансплантата (табл. 9). Оказалось, что в условиях иммуносупрессии с глюкокортикоидами и удовлетворительной функции трансплантата МПК поясничных позвонков у женщин с ПБЦ была снижена в среднем только до степени остеопении, и это снижение наблюдалось на фоне нормального костного обмена и сниженной эндогенной секреции эстрадиола, при том в той же степени, что и у женщин с ПБЦ, не получающих глюкокортикоиды (группа ЇЇА0 — табл. 8). На фоне дисфункции трансплантата, которая наблюдалась в более отдаленные сроки после пересадки печени, МПК поясничных позвонков была снижена в достоверно большей степени (в среднем до степени остеопороза), и это снижение ассоциировалось с ускорением только костной резорбции. В то же время уровень эстрадиола при дисфункции трансплантата был не только не снижен, но и обнаружил тенденцию к повышению, при этом суммарные дозы метилпред-низолона в обеих группах были аналогичными. У женщин с дисфункцией трансплантата была выявлена более тесная, чем в общей группе женщин после ОТП (табл. 6), отрицатаблица 10 Наиболее значимые детерминанты МПК поясничных позвонков у женщин в постменопаузе в отдаленные сроки после АТП и ОТП (стандартизованные коэффициенты b Независимые переменные Женщины после АТП (n=10) b Р Инд.св.Е2 +0.685 0.001 ПТГ -0.463 0.008 Женщины после ОТП (n=27) Холестаз -0.651 0.000 Функция трансплантата -0.415 0.004 Инд.св.Е2 +0.297 0.03 Женщины после ОТП — иммуносупрессия без метипреда (n=16) Инд.св.Е2 +0.572 0.003 Холестаз -0.457 0.013 Женщины после ОТП — иммуносупрессия с метипредом (n=12) Функция трансплантата -0.854 0.000 Продолжительность заболевания до ОТП -0.732 0.000 Холестаз -0.639 0.001 Женщины после ОТП — удовлетворительная функция трансплантата (n=17) Холестаз -0.520 0.010 Инд.св.Е2 +0.445 0.023 Женщины после ОТП — дисфункция трансплантата (n=10) Билирубин -0.627 I 0.039 тельная корреляция между МПК поясничных позвонков и уровнем билирубина в сыворотке крови (r=-0.502. p=0.024; n=20), а также были получены тесные положительные корреляции между маркерами резорбции БКЛ и ТРККФ и уровнем билирубинемии (соответственно: r=+0.648, p=0.001 и r=+0.762, p=0.000; n=20). Основные детерминанты МПК аксиального скелета у женщин в постменопаузе в отдаленные сроки после АТП и ОТП. Многофакторный линейный регрессионный анализ показал, что основными детерминантами МПК аксиального скелета у женщин в постменопаузе в отдаленные сроки после АТП являются Инд.св.Е2 и ПТГ, в то время как в общей группе женщин в постменопаузе в отдаленные сроки после ОТП — холестатические заболевания печени, функция трансплантата и Инд.св.Е2 (табл. 10). Наиболее тесная прямая зависимость МПК поясничных позвонков от Инд.св.Е2 после ОТП выявилась у женщин, у которых глюкокортикои-ды не входили в схему иммуносупрессии, а также у женщин с удовлетворительной функцией трансплантата. В условиях иммуносупрессии с глюкокортикоидами основными детерминантами костных потерь у женщин в постменопаузе оказались функция трансплантата, продолжительность заболевания до операции и холестатические заболевания печени, а при дисфункции трансплантата — уровень билирубина в сыворотке крови. обсуждение В поздние сроки после пересадки солидных органов костные потери аксиального скелета были выявлены нами у абсолютного большинства женщин в постменопаузе, при том у 35—45% женщин наблюдался остеопороз. Костные потери у женщин после АТП ассоциировались с повышением в среднем только маркеров резорбции кости, а у женщин после ОТП — с повышением маркеров и резорбции, и формирования кости. Однако анализ вариантов отклонений со стороны биохимических маркеров костного обмена показал, что остеопороз сочетался с ускоренным костным обменом у 50% женщин в постменопаузе после АТП и у 54% женщин в постменопаузе после ОТП, в то время как остеопения у 70% женщин после АТП наблюдалась на фоне повышения только маркеров резорбции кости и у 71.4% женщин после ОТП — на фоне нормального костного обмена. Вместе с тем, непосредственная связь между выраженностью костных потерь в области аксиального скелета и состоянием костного обмена Параметры Женщины в постменопаузе после ОТП Группа ПА0 (n=5/9) Группа IIB0 (n= 5/12) P МПК L2—L4 (Т-критерий) -2.54± -0.77±1.12* 0.006 БКЛ (пг/мл) 0.7±0.2 * 0.55±0.34* — ОК (нг/мл) 52.9±20.4 * 27.3±15.0 0.007 ПТГ (пг/мл) 52.6±24.2 56.7±25.2 — Е2 (пмол/л) 33.2±30.1* 35±18* — Инд.св.Е2 0.08±0.07* 0.10±0.11 — Билирубин (мкмоль/л) 13.2±4.8 13.9±3.5 — Время после ОТП (мес.) 23 ±11 27±11 — Продолжительность заболевания до операции (мес.) 94±59 41±34 0.06 Параметры Женщины в постменопаузе после ОТП (Группа ПАГ) Группа ПАГ-1 (n=5/8) Группа ПАГ-2 (n= 5/12) Р МПК L2—L4 (Т-критерий) -1.70± -2.76±0.87* 0.018 БКЛ (пг/мл) 0.26±0.13 0.62±0.42* 0.015 ОК (нг/мл) 27.7±14.9 30.5±20.2 — ПТГ (пг/мл) 54.9±10.5 40.7±21.3 — Е2 (пмол/л) 44.2±44.7* 182±135 0.011 Инд.св.Е2 0.12±0.14 0.29±0.19 0.038 Билирубин (мкмоль/л) 16.6±6.2 78.6±87.7 0.033 ЩФ общ. (ед/л) 165±73 776±793 0.022 ГГТ (ед/л) 41±21 194±211 0.029 Суммарная доза метилпреднизолона (г) 4.39±1.96 5.1±2.4 — Время после ОТП (мес.) 23.4±11.4 38.8±16.9 0.025 Продолжительность заболевания до операции (мес.) 78±36 70±12 — 6 № 2/2013 Остеопороз и остеопатии оригинальные статьи была выявлена только у женщин после ОТП, о чем свидетельствовали более высокие значения маркеров костного обмена при остеопорозе, а также отрицательные корреляции между МПК поясничных позвонков и всеми маркерами костного обмена (табл. 3, 4). По данным литературы, в поздние сроки после пересадки солидных органов костные потери в области поясничных позвонков также связаны либо только с ускорением костной резорбции [2, 4], либо с ускорением обоих процессов костного ремоделирования [2]. Считается также, что ускоренный костный обмен является основной детерминантой развития постменопаузального, то есть первичного остеопороза [14]. Ускоренный костный обмен в поздние сроки после пересадки солидных органов у женщин в постменопаузе может быть связан как с гипогона-дизмом, так и с повышенной секрецией ПТГ, а также с используемыми в качестве иммуносупрессивной терапии ингибиторами кальциневрина (у реципиентов АТП циклоспорина, у реципиентов ОТП такролимуса). Однако непосредственной связи между биохимическими маркерами процессов костного ремоделирования и эндогенной секрецией эстрадиола и ПТГ у женщин после АТП мы не обнаружили, а у женщин после ОТП была получена слабая, но достоверная отрицательная корреляция только между маркером формирования остеокальцином и Инд.св.Е2 (r=-0.332; p=0.042; n=38). Вместе с тем, потери МПК поясничных позвонков у женщин в постменопаузе в поздние сроки после АТП, по нашим данным, были тесно связанны со степенью снижения биологически доступного эстрадиола (достоверная положительная корреляция между МПК и Инд.св.Е2), в то время как в общей группе постменопаузальных женщин после ОТП такая корреляция отсутствовала. Вместе с тем, с помощью многофакторного регрессионного анализа (табл. 10) нам удалось показать, что в поздние сроки после ОТП у постменопаузальных женщин с удовлетворительной функцией печеночного трансплантата, а также у женщин, которые не получали с целью иммуносупрессии глюкококорти-коиды, степень снижения МПК поясничных позвонков, как и после АТП, была положительно и тесно связана со степенью снижения Инд.св.Е2. По данным литературы, ускоренные костные потери в области аксиального скелета у постменопаузальных женщин в поздние сроки после АТП также обусловлены низкой эндогенной секрецией эстрадиола [1, 9, 10]. Вместе с тем, существенного влияния метилпреднизо-лона и его кумулятивных доз на степень снижения МПК поясничных позвонков и эндогенной секреции эстрадиола у женщин в постменопаузе в отдаленные сроки после пересадки почки (табл. 5) и печени (табл. 9) мы не выявили. Однако тот факт, что у большинства женщин с остеопенией и остеопорозом после АТП на фоне аналогичных и достаточно высоких кумулятивных доз метилпреднизолона наблюдалось преимущественное ускорение только костной резорбции (маркеры костного формирования при этом не отличались от нормальных значений — табл. 5), а также тот факт, что достоверное увеличение маркера костного формирования остеокальцина у постменопаузальных женщин с ПБЦ в поздние сроки после пересадки печени имело место только на фоне иммуносупрессии без глюкокотикоидов (табл. 8), подтверждают возможную роль глюкокортикоидов в подавлении процесса костного формирования. Анализ роли ги-перпаратиреоза в развитии остеопороза после пересадки солидных органов показал, что у постменопаузальных женщин после АТП выраженность потерь МПК аксиального скелета была обратно связана с выраженностью гиперпара-тиреоза (высоко достоверный стандартизованный коэффициент — табл. 10). Аналогичные данные у женщин в постменопаузе после АТП были получены при бивариантном корреляционном анализе и другими авторами [1]. Вместе с тем, у женщин в постменопаузе после ОТП такую связь между МПК поясничных позвонков и ПТГ выявить не удалось. В поздние сроки после АТП гиперпаратиреоз наблюдался нами практически у всех женщин в постменопаузе, в то время как после ОТП ~ только у 37% женщин. Выраженность гиперпаратиреоза у женщин после АТП, по нашим данным, как и по данным литературы [2], была прямо связана с продолжительностью хронической почечной недостаточности до операции и объяснялась, по-видимому, замедленной инволюцией гиперплазированных паращитовидных желез. В то же время у женщин после ОТП уровень ПТГ отрицательно коррелировал только с уровнем 25(ОН)Д3. По данным литературы, гиперпаратиреоз в поздние сроки3 после пересадки солидных органов может быть обусловлен не только дефицитом витамина Д3, но и ухудшением функции почек вследствие нефротоксичности ингибиторов кальци-неврина (такролимуса и в большей степени циклоспорина) [1, 7], однако прямых корреляций между ПТГ и концентрацией креатинина в сыворотке крови ни у женщин после АТП, ни у женщин после ОТП мы не выявили. Одной из причин вторичного гиперпаратиреоза у женщин в постменопаузе в поздние сроки после пересадки солидных органов может быть также и дефицит эстрогенов. Так, по данным литературы, у 35% женщин с первичным постменопаузальным остеопорозом выявляется повышенный уровень ПТГ [16]. Ранее нами были получены тесные достоверные отрицательные корреляции между ПТГ и эстрадиолом (общим и биодоступным), которые имели место в общей группе женщин (в пре- и постменопаузе) в поздние сроки после АТП [9]. Однако в настоящем исследовании у женщин в постменопаузе после АТП такую зависимость выявить не удалось. Вместе с тем, у женщин в постменопаузе после ОТП гипер-паратиреоз ассоциировался с достоверно более низкой эндогенной секрецией эстрадиола, и в группе женщин с гиперпа-ратиреозом между ПТГ и эстрадиолом была получена тесная обратная корреляция. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что у женщин в постменопаузе в поздние сроки после пересадки солидных органов, и в частности после ОТП, дефицит эстрогенов может быть одной из причин персистирования или возникновения de novo вторичного гиперпаратиреоза. МПК поясничных позвонков, по нашим данным, была снижена у всех женщин с ПБЦ (у 42% из них до степени остеопороза) и у 62% женщин с не-холестатическими заболеваниями печени (только у 1 из них до степени остеопороза) и отрицательно коррелировала с продолжительностью заболевания до операции и уровнем билирубина в сыворотке крови (табл. 6). Однако анализ особенностей костных потерь у женщин в постменопаузе в поздние сроки после ОТП показал, что наиболее значительное снижение МПК (до степени остеопороза) наблюдалось у женщин с ПБЦ как на фоне приема метилпреднизолона и дисфункции трансплантата, так и на фоне иммуносупрессии без глюкокортикоидов и удовлетворительной функции трансплантата. Более того, на фоне иммуносупрессии без глюкокортикоидов МПК аксиального скелета у женщин с ПБЦ была достоверно ниже не только таковой у женщин с нехолестатическими заболеваниями печени, но и у женщин с ПБЦ на фоне приема глюкокортикоидов и удовлетворительной функции трансплантата. Обращал на себя внимание также тот факт, что остеопороз у женщин с ПБЦ на фоне иммуносупрессии без глюкокортикоидов ассоциировался, как и у женщин с первичным остеопорозом [14], с повышенным костным обменом и наблюдался не только на фоне нормальных показателей холестаза (нормобилирубинемии), но и эндогенной секреции эстрадиола, сниженной в той же степени, что и у женщин других групп с нормобилирубинеми-ей. Более выраженные костные потери у женщин с ПБЦ в постменопаузе, не получающих глюкокортикоиды, могли быть связаны как с большей продолжительностью заболевания до ОТП [15], которая, однако, достоверно не отличалась от таковой в других группах, так и с повышенной чувствительностью кости к сниженному уровню половых гормонов, которая, по-видимому, имеет место у женщин с первичным остеопорозом [17]. Однако нельзя исключить, что наряду с менопаузой, и само заболевание ПБЦ, несмотря на разрешение холестаза, могло бы быть причиной повышенной чувствительности кости к сниженному уровню секреции эндогенного эстрадиола. На фоне дисфункции печеночного трансплантата остеопороз у женщин с ПБЦ был выявлен нами в более отдаленные сроки после операции и ассоциировался с ускорением костной резорбции. По данным литературы, хронические заболевания печени повышают в 2 раза частоту остеопороза у женщин в постменопаузе, и основной причиной остеопороза у этих пациентов также является ускоренная костная резорбция [18]. Вместе с тем, уровень эстрадиола при дисфункции трансплантата был достоверно выше, чем при удовлетворительной функции трансплантата 7 оригинальные статьи № 2/2013 Остеопороз и остеопатии (табл. 10), несмотря на аналогичные суммарные дозы метилпреднизолона. На более высокий уровень эстрадиола в сыворотке крови у женщин с циррозом печени в постменопаузе, по сравнению со здоровыми женщинами в постменопаузе, и на его прямую связь с тяжестью заболевания указывают и другие авторы [19]. Механизмы повышения эстрадиола в терминальной стадии цирроза у женщин в постменопаузе не ясны, однако, по мнению упомянутых авторов, они могут носить защитный характер, направленный на сохранение скелета. Вместе с тем, основной детерминантой выраженности костных потерь в условиях дисфункции печеночного трансплантата у женщин в постменопаузе, по нашим данным, оказалась выраженность билирубинемии. Обратную взаимосвязь между МПК поясничных позвонков и уровнем билирубина в сыворотке крови при холестатических заболеваниях печени находили и другие авторы [3]. выводы 1. В поздние сроки после пересадки почки и печени МПК поясничных позвонков снижена у абсолютного большинства женщин в постменопаузе, при том у 40% — до степени остеопороза. МПК непосредственно связана с состоянием костного обмена (достоверные отрицательные корреляции) только у женщин после ОТП. 2. Потери МПК позвоночника у женщин в постменопаузе после АТП и ОТП (за исключением женщин с дисфункцией печеночного трансплантата) зависят от выраженности дефицита эндогенного эстрадиола (прямые корреляции между МПК и Инд.св.Е2) и у женщин после АТП от выраженности гиперпаратиреоза. 3. Гиперпаратиреоз наблюдался у абсолютного большинства женщин в постменопаузе после АТП и у 40% женщин в постменопаузе после ОТП. Выраженность гиперпара-тиреоза у женщин после АТП была тесно связана с продолжительностью хронической почечной недостаточности до операции, а после ОТП — со степенью дефицита витамина Д3 и эндогенного эстрадиола. 4. Непосредственного влияния глюкокортикоидной терапии на уровень эндогенной секреции эстрадиола и выраженность костных потерь в области аксиального скелета в поздние сроки после пересадки солидных органов у женщин в постменопаузе не выявлено. 5. У постменопаузальных женщин с ПБЦ костные потери выражены в большей степени, чем у женщин с нехолеста-тическими заболеваниями печени. 6. Минимальные костные потери у постменопаузальных женщин с нехолестатическими заболеваниями печени имели место на фоне иммуносупрессии без глюкокортикоидов, нормобилирубинемии и сниженной эндогенной секреции эстрадиола и ассоциировались с умеренным ускорением костной резорбции. 7. Остеопороз поясничных позвонков у постменопаузальных женщин с ПБЦ наблюдался как в условиях иммуносупрессии без глюкокортикоидов и нормобилирубинемии, так и в условиях иммуносупрессии с глюкокортикоидами и дисфункции трансплантата. 8. Остеопороз у постменопаузальных женщин с ПБЦ, выявляемый на фоне иммуносупрессии без глюкокортико-идов, ассоциировался, как и при первичном остеопорозе, с ускоренным костным обменом и сниженной в той же степени, что и у женщин с нехолестатическими заболеваниями печени, эндогенной секрецией эстрадиола и, таким образом, возможно, частично был обусловлен повышенной чувствительностью кости к дефициту эстрадиола. 9. Остеопороз у постменопаузальных женщин на фоне дисфункции трансплантата выявлялся в более отдаленные сроки после ОТП и ассоциировался с ускоренной костной резорбцией и с более высоким уровнем эстрадиола в сыворотке крови. Основной детерминантой костных потерь у женщин с дисфункцией трансплантата был уровень билирубина в сыворотке крови.

Список литературы

1. Brandenburg VM, Ketteler M, Heussen N et al. Lumbar bone mineral density in very long-term renal transplant recipients: Impact of circulating sex hormones // Osteoporos Int. 2005. V. 16(12). P.1611—20.

2. Cohen A, Shane E. Osteoporosis after solid organ and bone marrow transplantation. // Osteoporos Int. 2003. V. 14(8). P.617—630. Review.

3. Hay J.E. Osteoporosis in liver diseases and after liver transplantation // J.hepatol. 2003. V. 38 (6). P. 856—865.

4. Patel S, Kwan JT, McCloskey E et al. Prevalence and causes of low bone density and fractures in kidney transplant patients // J Bone Miner Res. 2001. V. 16(10). P.1863—1870.

5. Guichelaar MM, Kendall R, Malinchoc M, Hay JE. Bone mineral density before and after OLT: long-term follow-up and predictive factors.// Liver Transpl. 2006. V. 12(9). P.1390—1402.

6. Ермакова И.П., Пронченко И.А., Бузулина В.П. и соавт. Костный метаболизм и потери костной ткани в отдаленные сроки после аллотрансплантации трупной почки (АТП). Одномоментное исследование. Остеопороз и остеопатии 2005. № 2. С. 30—33.

7. Maalouf NM, Shane E. Osteoporosis after solid organ transplantation // J Clin Endocrinol Metab. 2005. V. 90(4). P. 2456— 2465. Review.

8. Segal E., Baruch Y., Kramsky R. et al. Predominant factors associated with bone loss in liver transplant patients — after prolonged posttransplantation period // Clin. Transplant. 2003. V. 17(1). P. 13—19.

9. Пронченко И.А., Бузулина В.П., Томилина Н.А. и др. Роль половых гормонов в потерях минеральной плотности костной ткани у женщин с удовлетворительной почечной функцией в поздние сроки после аллотрансплантации трупной почки (АТП) // Нефрология и диализ. 2006. Т. 8, № 3. С. 254—259.

10. Cueto-Manzano AM, Freemont AJ, Adams JE. et al. Association of sex hormone status with the bone loss of renal transplant patients // Nephrol Dial Transplant 2001. V.16(6). P. 1245—1250.

11. Baccaro LF, Boin Ide F, Costa-Paiva L. et al. Is liver transplantation associated with decreased bone mass in climacteric women? // Rev Bras Ginecol Obstet. 2012. V. 34(7). P. 335—342.

12. Бузулина В.П., Мойсюк Я.Г, Пронченко И.А. и др. Минеральная плотность кости после пересадки печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010. XXII, № 1. C. 38—44.

13. Ермакова И.П., Мойсюк Я.Г., Бузулина В.П. и др. Динамика минеральной плотности кости у реципиентов после пересадки печени // Остеопороз и остеопатии. 2009. № 2. С. 2—4.

14. Ivaska KK, Lenora J, Gerdhem P. et al. Serial assessment of serum bone metabolism markers identifies women with the highest rate of bone loss and osteoporosis risk. J // Clin Endocrinol Metab. 2008. V. 93(7). P. 2622—2632.

15. Cerda Gabaroi D, Peris P, Monegal A. Search for hidden secondary causes in postmenopausal women with osteoporosis // Menopause. 2010. V. 17(1). P. 135—139.

16. Mounach A, Ouzzif Z, Wariaghli G et al. Primary biliary cirrhosis and osteoporosis: a case-control study // J Bone Miner Metab. 2008. V. 26(4). P.379—384.

17. Riggs BL, Khosla S, Atkinson EJ et al. Evidence that type I osteoporosis results from enhanced responsiveness of bone to estrogen deficiency // Osteoporos Int. 2003. V.14(9). P.728—733.

18. Ùretmen S., Gol M., Cimrin D., Irmak E. Effects of chronic liver disease on bone mineral density and bone metabolism markers in postmenopausal women // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005. Vol. 123(1). P.67—71.

19. Gonzalez-Calvin JL, Mundi JL, Casado-Caballero FJ et al. Bone mineral density and serum levels of soluble tumor necrosis factors, estradiol, and osteoprotegerin in postmenopausal women with cirrhosis after viral hepatitis // J Clin Endocrinol Metab. 2009. V. 94(12). P.: 4844—4850.


Об авторах

И А ПРОНЧЕНКО
ФГБУ «ФНЦТиИО им. ак. В. И. Шумакова» МЗ РФ
к.м.н., старший научный сотрудник


В П БУЗУЛИНА
ФГБУ «ФНЦТиИО им. ак. В. И. Шумакова» МЗ РФ
к.б.н., врач клинико-диагностической лаборатории


И П ЕРМАКОВА
ФГБУ «ФНЦТиИО им. ак. В. И. Шумакова» МЗ РФ
д.м.н., старший научный сотрудник


Я Г МОЙСЮК
ФГБУ «ФНЦТиИО им. ак. В. И. Шумакова» МЗ РФ
д.м.н,профессор, зав. отделом клинической трансплантологии


Для цитирования:


ПРОНЧЕНКО И.А., БУЗУЛИНА В.П., ЕРМАКОВА И.П., МОЙСЮК Я.Г. ОСТЕОПОРОЗ АКСИАЛЬНОГО СКЕЛЕТА И ЕГО ПРИЧИНЫ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ В ПОЗДНИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПЕРЕСАДКИ СОЛИДНЫХ ОРГАНОВ (ПОЧКИ И ПЕЧЕНИ). Остеопороз и остеопатии. 2013;16(2):3-8. https://doi.org/10.14341/osteo201323-8

For citation:


PRONChENKO I.A., BUZULINA V.P., ERMAKOVA I.P., MOYSYuK Ya.G. OSTEOPOROZ AKSIAL'NOGO SKELETA I EGO PRIChINY U ZhENShchIN V POSTMENOPAUZE V POZDNIE SROKI POSLE PERESADKI SOLIDNYKh ORGANOV (POChKI I PEChENI). Osteoporosis and Bone Diseases. 2013;16(2):3-8. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/osteo201323-8

Просмотров: 113


ISSN 2072-2680 (Print)
ISSN 2311-0716 (Online)