ПРОЛИА (ДЕНОСУМАБ) В ЛЕЧЕНИИ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА:АНАЛИЗ ПОСЛЕДНИХ ПУБЛИКАЦИЙ

RANK лиганд (RANKL) играет важную роль в регуляции костной резорбции через повышение образования, активации и выживания остеокластов. После менопаузы повышение RANKL приводит к ускорению костной резорбции и потере костной ткани, что в конечном итоге может приводить к остеопорозу и переломам. Деносумаб представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело, которое с высокой специфичностью связывает RANKL, снижая количество и активность остеокластов, подавляя костную резобрцию. Основное исследование эффективности и безопасности деносума-ба при постменопаузальном остеопорозе (FREEDOM) показало выраженное повышение минеральной плотности кости (МПК), снижение маркеров костного метаболизма, числа переломов позвонков (68%), бедра (40%) и внепозвоночных переломов (20%) в сравнении с плацебо в течение 3-летнего периода лечения. Эффективность и безопасность длительного лечения деносумабом представляет собой очень важную тему продолжения исследования, поскольку остеопороз является хроническим заболеванием, требующим многолетнего лечения. В июньском номере журнала JCEM [1] опубликованы результаты продолжения исследования FREEDOM, в котором отражено наблюдение за группами пациентов, получавших лечение в течение 3 и 6 лет. В течение шести лет деносумаб получали лица, исходно рандомизированные в группу лечения и продолжившие его еще на 3 года (n=2343). Оценка же трехлетнего лечения проводилась среди пациентов, получавших в основном исследовании плацебо и переведенных при его продолжении на терапию деносумабом (n=2207). Формирование этих групп также сделало возможным провести сравнение трехлетних периодов лечения в двух различных выборках пациентов в рамках одного и того же исследования и подтвердить эквивалентность наблюдений. В группе 6-летнего лечения деносумабом маркеры костного метаболизма в течение всего периода сохранялись ниже исходных значений, а МПК характеризовалась постепенным ежегодным повышением во всех отделах скелета с наибольшим приростом в области позвоночника (15,2%). Частота новых переломов в этой группе пациентов сохранялась низкой и значимо отличалась от частоты переломов группы плацебо. Эти наблюдения показывают сохранение высокой эффективности лечения деносумабом в течение такого длительного периода лечения, и поскольку повышение МПК напрямую связано со снижением риска переломов, можно было ожидать дальнейшего снижения частоты переломов, что и было продемонстрировано. Переломы в основной группе исследования в первые три года лечения деносумабом наблюдались у 7,2% пациентов, а в последующие три года терапии снизились до 4,4%, что значимо отличает деносумаб от плацебо с частотой переломов 10,2%. Переносимость лечения оставалась хорошей и частота нежелательных явлений при терапии более 3 лет оставалась ниже или на уровне показателей первых 3 лет лечения в группах деносумаба и плацебо. Не было отмечено авторами также повышения частоты какого-либо одного нежелательного явления, включая онкологические заболевания и инфекции, которые, как предполагали исследователи, могли наблюдаться чаще при увеличении возраста пациентов. Случаи атипичных переломов бедра и остеонекроза нижней челюсти в фазе продолжения исследования также наблюдались, но частота их оставалась низкой. В журнале Osteoporosis International [2] от января представлено еще одно исследование, посвященное длительному лечению дено-сумабом, оно явилось продолжением второй фазы клинического исследования препарата и в анализ были включены 262 пациента, получавших лечение суммарно в течение 8 лет. Это работа также выявила прирост МПК в последние 4 года исследования, стабильное подавление маркеров костного метаболизма без повышения частоты побочных эффектов лечения. В статье американских ученых, которая опубликована в журнале Bone [3] за октябрь месяц, также основанной на исследовании FREEDOM, в котором части женщин (деносумаб — 36 человек, плацебо — 26 человек) проводилась количественная компьютерная томография с оценкой МПК отдельно в трабекулярной, субкортикальной и кортикальных составляющих костной ткани. Деносумаб значимо увеличивал объемную МПК (vBMD) и минеральное содержимое кости (BMC), что максимально было выражено во всех типах костной ткани, и все из которых участвуют в формировании прочности кости. В августовском номере журнала Biological and Pharmaceutical Bulletin [4] японские исследователи опубликовали анализ факторов риска, связанных с гипокальциемией, наблюдающейся в ряде случаев при применении деносумаба. На выборке 53 пациентов с помощью метода однофакторной логистической регрессии они выявили два основных независимых фактора, связанных со случаями гипокальциемии. Первым фактором было отсутствие предшествующего назначения золедроновой кислоты (ОШ 10,43, р<0,05), что объяснимо, т.к. антирезорбтивное действие золедроновой кислоты также снижает мобилизацию кальция из костей в ответ на действие паратгормона, и предрасполагает к гипокальциемии. Поэтому предшествующее назначение золедроновой кислоты могло ранее выявить недостаток поступления кальция в организм и повлечь за собой коррекцию дозировок препаратов кальция и витамина Д. Вторым фактором было снижение клиренса креатинина, при этом точка «cut-off» составила 50 мл/мин (ОШ 5,9, p<0,05), что также выглядит весьма логично, поскольку снижение образования активной формы витамина Д, связанное с ухудшением функции почек, может приводить к вторичному гиперпаратиреозу, что, в свою очередь, усугубляет имеющийся скрытый недостаток поступления кальция в организм на фоне повышения его поступления в костную ткань. Данное исследование еще раз показывает, что оценка и коррекция показателей кальциево-фосфорного обмена и уровня витамина Д до назначения специфического антиостеопоротического лечения должна быть неотъемлемой частью лечения пациентов с остеопоро-зом, что позволит достичь максимальных результатов лечения. Фармакоэкономическим аспектам лечения уделяется все больше внимания в реалиях современной медицины. Специалисты американской компании OptumInsight, которая специализируется на анализе рынка медицинских услуг и фармацевтических продуктов, провела исследование соотношения цены к эффективности дено-сумаба в сравнении с пероральными бисфосфонатами для лечения постменопаузального остеопороза, которое опубликовано в июльском номере журнала Applied Health Economics and Health Policy [5]. Анализ проводился с расчетом индекса QALY (Quality-Adjusted-Life-Year — год добавленной качественной жизни) для дженериков алендроната, деносумаба, брендового ризендроната и брендового ибандроната как в общей группе постменопаузального остеопороза, так и в группе повышенного риска: а) >2 факторов риска: женщины старше 70 лет, Т-критерий > -3,0, низкоэнергетический позвоночный перелом, б) женщины старше 75 лет. В каждой исследуемой популяции пациентов деносумаб демонстрировал хорошее соотношение цены и качества по сравнению с брендовыми бисфосфоната-ми. Кроме того, деносумаб показал себя более рентабельным и даже превосходил дженерики алендроната в группах высокого риска. Таким образом, исследования, опубликованные с начала 2013 года, посвященные деносумабу, демонстрируют высокую эффективность лечения препаратом при длительной терапии постменопаузального остеопороза, что характеризуется фармакоэкономиче-скими преимуществами по сравнению с пероральными бисфосфо-натами, особенно в группах пациентов высокого риска переломов.