МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ПОЧЕЧНОЙ ОСТЕОДИСТРОФИИ

ВВЕДЕНИЕ Почечная остеодистрофия (ПОД) - одно из основных и тяжелых поражений костной ткани, ассоциированное с хронической болезнью почек (ХБП). ПОД характеризуется сложным и многофакторным патогенезом и, в значительной степени, определяет снижение качества жизни и инвалидизацию пациентов с терминальной стадией ХБП. При ХБП встречаются гистологически разные формы ПОД, что диктует необходимость персонализированного подхода в лечении ПОД. В обзорной статье по патологиии костной системы у диализных пациентов мы подробно описали различные формы и классификацию ПОД [1]. ПОД развивается при снижении почечной функции (приблизительно при 50%-ом снижении СКФ [2]). Фактически у всех пациентов с прогрессирующей хронической болезнью почек диагностируется ПОД [3,4]. Основные проявления ПОД являются следствием нарушений метаболизма, минерализации и объема кости [5,6]; поэтому, методы лечения должны быть проанализированы относительно влияния на эти параметры и на осложнения ПОД - переломы костей. В настоящее время доступны три терапевтических группы для коррекции ПОД: фосфатбиндеры, препараты витамина D или его аналоги и кальцимиметики. Также появились единичные исследования о влиянии тери-паратида на показатели костного обмена при ХБП. Фосфатбиндеры Фосфатбиндеры используются в клинической практике в течение последних 30 лет [7,8]. Фосфатбиндеры, содержащие алюминий, использовались в 1970-х 1980-х гг. Они оказались токсичными (могут вызывать нейротоксический эффект, микроцитарную анемию и остеомаляцию), были заменены на препараты, содержащие кальций в 1980-х гг. В начале 1990-х стали использовать фосфатбиндеры, не содержащие кальций и алюминий, так как были выявлены негативные эффекты кальций-содержащих фосфатбинде-ров [3,9-11]. Фосфатбиндеры, на основании алюминия Эффекты препаратов на основании алюминия на метаболизм, минерализацию и объем костной ткани были оценены в трех исследованиях [12]: 1) поперечное-секционное исследование 120 гемодиа-лизных (ГД) пациентов, включая пациентов с и без окра шивания кости на алюминий (SBA - степень отложения алюминия в костях по данным костной биопсии); 2) продольное исследование 8 ГД пациентов, у которых наблюдалось прогрессивное накопление алюминия в костях по данным биопсии костей через 11 и 16 мес. 3) продольное проспективное исследование 10 ГД пациентов, получивших дефероксамин в течение 9 - 12 мес. для нивелирования накопления алюминия в костях. В поперечно-секционном исследовании у пациентов с более высоким SBA выявили более низкий метаболизм и объем кости, также различные степени дефекта минерализации. У 8 пациентов с развитием или увеличением SBA при второй биопсии выявлено подавление метаболизма, снижение объема кости и дефект минерализации. При повторной биопсии у пациентов, которые получали деферок-самин, выявлено уменьшение или отсутствие SBA. Метаболизм и объем кости увеличились, и отклонения минерализации улучшились. Результаты этих независимых клинических исследований демонстрируют, что SBA связана не только с нарушенной минерализацией, но и с подавленным костным обменом. Удаление алюминия из кости с помощью дефероксамина приводит к улучшению минерализации и увеличению метаболизма кости [12]. Механизмы потери костной массы в значительной степени были связаны с непропорционально большим отрицательным эффектом алюминия на формирование, чем на резорбцию костной ткани. это объясняет тот факт, что у пациентов с ХБП и SBA наблюдается не только остеомаляция и адинамиче-ская костная болезнь (АКБ), но также снижение костной массы и остеопороз. Несмотря на отрицательный эффект, в настоящее время не доказано, что кратковременное использование алюми-ний-содержащих фосфатбиндеров ассоциировано с развитием алюминиевой болезни кости или нейротоксичности. Поэтому при выраженной гиперфосфатемии кратковременное (в течение 4 недель) применение этих препаратов не противопоказано. Однако при назначении алюминий-со-держащих фосфатбиндеров следует исключить прием цитрата кальция, так как цитрат повышает абсорбцию алюминия из кишечника [13] и может ускорить развитие острой алюминиевой интоксикации. * e-mail: lilit.egshatyan@yandex.ru 29 обзоры литературы № 2/2014 Остеопороз и остеопатии Фосфатбиндеры, на основании кальция Фосфатбиндеры на основе кальция эффективно снижают уровень фосфора и паратиреоидного гормона (ПТГ), но при этом увеличивают риск гиперкальциемии, внескелет-ной кальцификации [14] и кальцифилаксии [15], так как 20-30% принятого кальция поступает в кровоток, также развития АКБ при подавлении уровня ПТГ. Кроме того, костная ткань при ПОД с низким обменом не способна усваивать кальций [16], что предрасполагает к внескелетной кальцификации. При сравнении ацетата с карбонатом кальция гиперкальциемия встречается реже при лечении ацетатом кальция [17]. Севеламер гидрохлорид и фосфатбиндеры, на основании кальция Эффекты севеламера на костную ткань были изучены на моделях грызунов. Mathew и соавт. [18] выявили, что лечение севеламером может увеличить формирование кости и уменьшение выраженности сосудистых кальцификаций на моделях крыс с метаболическим синдромом при ХБП и низким метаболизмом кости. Это ПТГ - независимый эффект. Katsumata и соавт. [19] выявили, что у крыс с аденин-ассоциированной ХБП и ПОД наблюдается улучшение гистологии костной ткани после лечения севеламером. Эффекты севеламера и карбоната кальция на костную ткань были сравнены в проспективном, рандомизированном, открытом исследовании в течение 1 года у ГД пациентов [20]. Изменения в метаболизме, структуре и минерализации были оценены при помощи биопсии кости исходно и через 1 год на фоне терапии. Закончили исследование 68 пациентов (на фоне севеламера - 33; кальция - 35). Группы были сопоставимы по демографическим параметрам, исходно низкий метаболизм был у 59% пациентов. Уровни фосфора, кальция и ПТГ были скорректированы в обеих группах, хотя уровень кальция был ниже, а иПТГ выше в группе севеламера. Не было никаких достоверных изменений минерализации кости по сравнению с исходным ни в одной группе. Метаболизм, оцененный частотой активации, был ниже нормального в обеих группах исходно. Не было никаких достоверных изменений параметров метаболизма, за исключением значительного увеличения поверхности формирования кости на фоне терапии севеламера. Расстояние между трабекулами уменьшилось у 7 из 10 пациентов, которые получали севеламер. Уровень костной щелочной фосфатазы повысился значительно от исходного в группе севеламера, но не кальция. Эти результаты были подтверждены в исследовании Raggi и соавт. [21] при помощи электроннолучевой томографии. Они показали, что у пациентов, получающих се-веламер, была большая плотность кости по сравнению с пациентами, которые получали кальций-содержащие препараты. Также при приеме севеламера реже встречалась кальцификация сосудов. Карбонат лантана и фосфатбиндеры, на основании кальция Независимые исследования сравнили эффекты фосфат-биндеров, на основании кальция и карбоната лантана (КЛ) на костную ткань [22-25]. D‘Haese и соавт. [22] изучили эффекты КЛ по сравнению с карбонатом кальция на ПОД у 98 диализных пациентов в течение 1 года. В группе карбоната кальция выявлено увеличение доли пациентов с низким метаболизмом кости - АКБ (исходно - 20%, через год - 30%), с высоким метаболизмом - гиперпаратиреоидная ПОД (исходно - 20%, через год - 23%). Дефект минерализации - остеомаляция исходно был у 3% и отсутствовал через 1 год, тогда как умеренно высокий метаболизм с дефектом минерализации (смешанная ПОД) исходно был у 57% и у 44% через 1 год. Напротив, в группе КЛ на фоне терапии выявлено снижение чрезмерно высокого метаболизма с 15% до 9% и низкого - с 36% до 18%. Выявлено увеличение нормального метаболизма с 6% до 15% и отсутствовал дефект минерализации через год лечения. Авторы отметили, что связанная с алюминием токсичность не была выявлена на фоне лечения КЛ. Hartmut и соавт. [24] провели открытое, рандомизированное, проспективное исследование с оценкой ПОД у диализных пациентов, получающих КЛ и стандартные фосфатбиндеры (98% основанные на кальции). Биопсия костной ткани исходно и через 1 год сделаны у 65, исходно и через 2 года у 57 пациентов. Во время терапии уровни фосфора были сопоставимы в группах, тогда как уровни кальция были выше, и иПТГ ниже при стандартной терапии. Метаболизм кости был низким исходно у 58% и у 35,5% через 1 год, объем кости был низким исходно у 28% и у 9,4% через 2 года в группе КЛ. Никаких существенных изменений в метаболизме и объеме кости не наблюдалось при стандартной терапии. В группе КЛ у 3-х пациентов выявлен дефект минерализации, у одного исходно была остеомаляция, у 2-х других развился через 2 года. Дефекты минерализации не наблюдались в группе стандартной терапии. Как через год, так и через 2 года было выявлено небольшое увеличение концентраций КЛ в костях; то есть, нет устойчивой связи лантана с костной тканью через 1 и 2 года. В поперечно-секционном исследовании продолжительностью 4-5 лет с включением 11 пациентов оценили накопление КЛ в костях [25]. Оказалось, что концентрация лантана в костях выше по сравнению с пациентами, которые получили препарат до 2-х лет в других исследованиях, однако не было возможности прямого сравнения показателей. Гистология кости выявила отклонения, подобные тому, что бывает в случайной выборке пациентов при долгосрочном диализе. У 4 пациентов был низкий метаболизм, у 7 - высокий, дефекта минерализации не было. Если бы КЛ имел подобно алюминию эффект, то их можно было бы выявить через 4 - 5 лет, поскольку токсичность алюминия выявляется уже через 11 - 16 месяцев терапии [12]. Эти данные свидетельствуют, что терапия лантана в течение 5 лет не связана с отрицательным эффектом на кость. Препараты витамина D Выявлено, что пациенты с ПОД имеют дефицит каль-цитриола (1,25(ОН)2D) и часто кальцидиола (25(OH)D), однако важность дефицита кальцидиола была недооценена в лечении ПОД [24]. В интерпретации эффектов витамина D на костную ткань нужно отдельно рассматривать кальцидиол и кальци-триол. У пациентов с нормальным уровнем кальцитриола, но низким уровнем кальцидиола выявлены дефекты минерализации кости [26]. В большинстве исследований нет информации о статусе кальцидиола. Предполагалось, что дефицит кальци-диола редко возникает у пациентов с ХБП. Однако было проведено исследование, где показана высокая распространенность дефицита кальцидиола у диализных пациентов 30 № 2/2014 Остеопороз и остеопатии [27]. Несмотря на это, очень часто игнорируется дефицит витамина D и не восполняется. Ежедневный пероральный прием кальцитриола связан с частыми эпизодами гиперкальцемии и подавлением метаболизма кости при ХБП 3 - 5 ст. Пульс-терапия вызывает частые эпизоды гиперкальцемии или гиперфосфатемии. Нет никаких данных по эффектам парикальцитола или доксе-кальциферола на кости. Экспериментальные данные, однако, показывают, что эти два аналога и максакальцитол могут влиять на уровень ПТГ, не подавляя метаболизм кости. Эффекты кальцитриола на костную ткань при ХБП 3 и 4 ст. Рандомизированное, проспективное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование эффекта кальци-триола на кость проводилось у 16 пациентов с ХБП мягкого и умеренного течения (клиренс креатинина 20 - 59 мл/ минуты) [28]. Первая группа (n=8) принимала кальцитриол в дозе 0,25-0,5 мкг, вторая (n=8) - плацебо. Биопсия костей была выполнена исходно и через 12 месяцев на фоне лечения. Из 13 пациентов, закончивших исследование, исходно уровень кальцитриола был снижен у 7, а ПТГ повышен также у 7 пациентов. Высокообменная ПОД была у всех пациентов. Лечение кальцитриолом привело к значительному снижению фосфора и щелочной фосфатазы (ЩФ), уменьшению метаболизма кости; однако у 80% пациентов выявлено «сверхподавление» костного метаболизма, что обусловило переход в АКБ. Эффект альфакальцидола на ПОД был изучен в двойном слепом, рандомизированном, проспективном, плацебо-кон-тролируемом исследовании, проводимом в 17 центрах Европы [29]. Были обследованы 176 пациентов с ХБП мягкого и умеренного течения (клиренс креатинина 15 - 50 мл/минуты) без клинических, биохимических и рентгенографических признаков костной патологии. Гистологически доказанная ПОД исходно была у 132 пациентов. Гистологические параметры были одинаковы у 89 пациентов из группы альфакальцидола и у 87 - плацебо. Альфакальцидол был рекомендован в дозе 0,25 - 1,0 мкг в день в течение 2 лет. В группе плацебо на фоне лечения уровни ЩФ и иПТГ увеличились на 13% и 126%, соответственно, в группе альфакальцидола достоверных изменений не было (р<0.01). Эпизоды гиперкальцемии диагностированы у 10 пациентов на фоне альфакальцидола и у 3 в группе плацебо. По данным повторной биопсии в группе альфакальцидола выявлено значительное улучшение костного метаболизма у 42%, но у 22% диагностирована АКБ, а в группе плацебо выявлено только ухудшение показателей костного метаболизма. Частота АКБ в исследовании Hamdy и соавт. [29] была меньше, чем в исследовании Baker и соавт. [28]. Причинами этого несоответствия может быть то, что в исследовании Hamdy метаболизм оценивался качественно, тогда, как в исследовании Baker использовалась гистоморфоме-трия. Другое объяснение может быть в том, что потенциал альфакальцидола меньше, чем у кальцитриола. В исследовании Arenas и соавт. [30] показано, что уровни ПТГ значительно повысились при переходе с кальцитриола на альфакальцидол без изменения доз препарата у пациентов, находящихся на долгосрочном диализе. Эффекты кальцитриола на костную ткань при ХБП 5 ст. Эффект кальцитриола в дозе 0,5 - 3,5 мкг в день был оценен у 12 ГД пациентов [31,32]. Биопсия костей была обзоры литературы выполнена исходно и через 6 месяцев терапии. Исходно у всех выявлен высокий метаболизм и дефекты минерализации. ЩФ использовалась как лучший маркер предсказания гиперкальцемии. Когда уровень ЩФ приближался к нормальному диапазону, доза кальцитриола уменьшалась. Лечение кальцитриолом привело к уменьшению метаболизма, резорбции и формирования, также к сокращению остеоида и фиброза. Минерализация и показатели архитектоники кости улучшились. Эффекты кальцитриола на костную ткань при различных режимах назначения Ежедневный пероральный прием кальцитриола эффективен в отношении вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) и дефектов минерализации, однако частые эпизоды гипер-кальцемии препятствует его широкому использованию. Эффективность перорального пульса терапии (ППТ) по сравнению с внутривенным (в/в) введением препарата была изучена у 44 ГД пациентов [33]. Кальцитриол в/в получали 15, ППТ - 19, и в группе плацебо находились 10 пациентов. Дозы в/в и ППТ кальцитриола были сопоставимы: 1,5 - 4,0 мкг 3 раза в неделю. Уровень ПТГ уменьшился быстрее в группе ППТ по сравнению с группой в/в введения. Эпизоды гиперкальцемии чаще выявлялись при ППТ, тогда как в группе в/в введения у большинства пациентов наблюдались высокие уровни фосфора и фосфорно-кальциевого произведения. Вероятно, что лучший контроль уровня ПТГ в течение 9 месяцев ППТ привел к меньшему выведению фосфора из костей, но повышенной абсорбции кальция из пищеварительного тракта, тогда как более медленное снижение ПТГ при в/в введении, возможно, привело к большему выведению фосфора из костей. У 4-х из 15 пациентов при в\в введении и у 5-ти из 9 пациентов при ППТ наблюдалось улучшение гистологии костей со значительным уменьшением объема осте-оида, количества остеобластов и остеокластов, фиброза и метаболизма, оцененного частотой активации. У остальных пациентов отсутствовали или были незначительные изменения (<10%). Никаких существенных изменений не было в группе плацебо. Высокая частота гиперкаль-цемии приводила к частым прерываниям ППТ. Данные исследования подтверждают, что в/в и ППТ эффективны в лечении ПОД у пациентов с ХБП 5 ст.; однако значимое улучшение наблюдалось только у < 25% пациентов, и необходим строгий контроль за показателями фосфорнокальциевого обмена. Goodman и соавт. [34] изучили эффекты интермити-рующей ППТ и интраперитонеального введения кальци-триола на гистологию костей у 14 детей с ХБП 5 ст. при тяжелом (n=11) или умеренном (n=3) течении ВГПТ, доказанного морфологически. Гистологическое улучшение через 1 год выявлено у 12 пациентов. Тяжелая форма ПОД разрешилась у 10 из 11 пациентов. Формирование кости уменьшилось у всех пациентов до нормального (n=6) или ниже нормального (n=6). Несмотря на то, что уменьшение уровней ПТГ, ЩФ предполагает развитие АКБ, выявлено уменьшение формирования кости у некоторых пациентов, несмотря на постоянно высокие уровни ПТГ. Авторы предложили возможность непосредственного подавления большими дозами кальцитриола остеобластической активности у пациентов с ВГПТ. Однако также возможно, что циркулирующий ПТГ включает фрагмент ПТГ-7-84, который противодействуют эффектам ПТГ-1-84 на активность остеобластов [35,36]. 31 обзоры литературы № 2/2014 Остеопороз и остеопатии Эффекты аналогов витамина D на костную ткань В исследованиях на крысах с экспериментально вызванной ХБП показано, что парикальцитол снижает уровень ПТГ без «сверхподавления» метаболизма костей [37]. Эффекты максакальцитола были оценены на моделях собак со сниженной почечной функцией [38]. Подверглись нефрэктомии 60 собак, которым дополнительно был назначен фосфат для повышения секреции ПТГ. Спустя 14 недель гиперфосфатной диеты, половина собак получала максакальцитол (3 раза в неделю) в течение 60 недель. Максакальцитол значительно уменьшил уровень ПТГ, однако наблюдались частые эпизоды гиперкальцемии и гиперфосфатемии. Максакальцитол полностью изменил неправильное формирование кости (остеоид, фиброз), улучшил минерализацию, но на метаболизм повлиял незначительно. Эти результаты свидетельствуют о том, что даже максакальцитол не предотвращает эпизоды гипер-кальцемии, гиперфосфатемии. Важен тот факт, что он не подавил метаболизм, следовательно, имеет более низкий риск развития АКБ. Эффекты кальцимиметиков на костную ткань Кальцимиметики (Цинакалцет, Мимпара) являются ал-лостерическими модуляторами кальций-чувствительного рецептора, взаимодействуют с его мембранным сегментом, тем самым повышая чувствительность рецепторов к кальцию, уменьшая синтез и секрецию ПТГ. Препараты себя хорошо порекомендовали в коррекции ВГПТ. Недавно появились данные о влиянии препарата на ПОД. В двойном слепом, рандомизированном, проспективном, плацебо-контролируемом исследовании оценивали эффект цинакалцета на гистологию костной ткани и маркеры метаболизма у ГД пациентов с ПОД [39]. В исследование включены пациенты с ВГПТ, которые получали цина-калцет или плацебо с параллельным назначением витамина D и/или фосфатбиндеров. Биопсия кости выполнялась исходно и через 1 год лечения. Исходно высокий метаболизм был у 27 пациентов (16 - цинакалцет; 11 - плацебо), низкий у 2-х (1 - цинакалцет; 1 - плацебо), нормальный у 3-х (2 - цинакалцет; 1 - плацебо). В группе цинакалцета через 1 год лечения у большинства пациентов наблюдалось снижение параметров ремоделирования кости: частота активации, скорость костеобразования, площадь фиброза и площадь остеоидной ткани. АКБ выявлена у 3-х пациентов, у двух из них уровень иПТГ был <100 пг/мл. В группе плацебо параметры ремоделирования у пациента с АКБ нормализовались, снизились у 5 и увеличились у 5 пациентов. Исходно и в конце исследования средние значения параметров минерализации (время задержки минерализации, толщина остеоидной ткани и площадь остеоидной ткани) были нормальными в обеих группах. Изменения гистоморфометрических параметров, уровня костной ЩФ и N-телопептида коррелировали с уровнями ПТГ. Таким образом, сделан вывод, что лечение цинакалцетом снижает ПТГ, улучшает гистологию и уменьшает метаболизм кости у большинства пациентов с ВГПТ. В многоцентровом, описательном несравнительном исследовании BONAFIDE оценивали гистоморфометри-ческие параметры ремоделирования кости у диализных пациентов с ПОД высоким костным обменом на фоне цинакалцета с или без сопутствующего назначения препаратов витамина D и/или фосфатбиндеров [40,41]. Через 12 месяцев лечения цинакалцетом наблюдалось снижение гормонально-биохимических параметров фосфорнокальциевого обмена (ПТГ, кальций, фосфор), средней скорости костеобразования (с 963,8 до 475,4 мкм2/мм2/день, р<0,0001). Влияние терапии на маркеры ремоделирования костей было неустойчивым, но в целом указывало на умеренные благоприятные изменения показателей костеобразования и резорбции. Отмечено увеличение уровня костной ЩФ на 7%, снижение остеокальцина на 22%, сывороточного N-телопептида коллагена I типа на 14%, и устойчивой к тартрату кислой фосфатазы на 4%. Также выявлены изменения вторичных гистоморфометрических параметров кости (периметра остеобластов, остеокластов и эрозивной поверхности кости), уменьшение фиброза. АКБ выявлена у 2 пациентов (3%), что было связано с подавлением ПТГ. Мы также оценили влияние цинакалцета на маркеры костного метаболизма у ГД пациентов с ВГПТ [42]. Через 6 месяцев терапии выявили снижение уровня СТх на 23,4% (р=0,044); ОК на 8,1% (р=0,209) относительно их исходного уровня. Наблюдалось повышение уровня ЩФ на 14%, хотя повышение статистически недостоверное (р=0,716). Эффекты терипаратида на костную ткань Терипаратид - это N-терминальный фрагмент (1-34 аминокислотные последовательности) паратиреоидного гормона человека, обладающий биологической активностью. Исследования по использованию терипаратида для лечения постменопаузального остеопороза проводились наиболее активно. В доступной нам литературе мы нашли только одно пилотное исследование терипаратида у ГД пациентов. В открытое проспективное 6-месячное исследование включены 7 ГД пациентов с АКБ, подтвержденной гистологически или с уровнем ПТГ <100 пг/мл (медиана 22 пг/мл), с остеопенией проксимального отдела бедра и\ или поясничного отдела позвоночника и с гипо- или нор-мокальциемией [43]. 6 пациентов были после тотальной паратиреоидэктомии с аутотрансплантацией. Инъекции терипаратида в дозе 20 мкг проводились ежедневно в течение 6 месяцев. Все пациенты получали кальций-содер-жащие фосфатбиндеры и/или кальцитриол во избегание остеомаляции. На фоне терапии выявлено достоверное увеличение минеральной плотности в поясничном отделе (0,88±0,08 против 0,91±0,09 г/см(2), p<0,02), но не в шейке бедра (0,66±0,17 против 0,71±0,189 г/см(2), p=0,18). При назначении терипаратида у постменопаузальных женщин необходимо проведение мониторинга гиперкальциемии, особенно в первое время использования. Однако на фоне терапии у ГД пациентов не было эпизодов гиперкальце-мии. Серологические маркеры костного обмена (табл. 1), показатели кальцификации коронарных артерий через 6 месяцев достоверно не изменились. Эффекты бисфосфонатов на костную ткань Бисфосфонаты (БФ) подавляют резорбцию костной ткани и являются стандартной терапией постменопаузального остеопороза и остеолитического поражения костей. Однако у пациентов с ХБП и ПОД их назначение является дискутабельным. По некоторым авторам [44] БФ могут безопасно использоваться на всех стадиях ХБП, включая диализ и пересадку почки. Их нефротоксичность ассоциирована только со скоростью введения и высокой дозой, чего не наблюдалось при пероральном приеме. У ГД па- 32 № 2/2014 Остеопороз и остеопатии обзоры литературы Таблица 1 Показатели пациентов до и через 6 месяцев на фоне терапии терипаратидом показатель Исходно медиана (±SD) Через 6 месяцев медиана (±SD) р кальций мг/дл 8,8 (0,67) 8,68 (0,92) 0,61 фосфор мг/дл 5,52 (0,75) 4,23 (0,98) 0,04 25-(OH)-D3 нг/мл 22,0 (16,4) 33,0 (13,6) 0,6 1,25-(OH)2-D3 пг/мл 4,0 (5,0) 15,0 (7,7) 0,18 иПТГ пг/мл 22,0 (38,0) 23,8 (49,1) 0,39 Остеокальцин пг/мл 146,0 (126) 171,0 (225) 0,13 СТХ нг/мл 1,6 (0,88) 1,5 (1,14) 0,31 Костная ЩФ Ед/л 20,0 (31) 20,0 (14) 0,49 циентов рекомендуют введение во время сеанса ГД, и дозу препарата уменьшить на 50% уже при ХБП 4-5 ст. [44]. Назначение БФ рекомендуют некоторые авторы при эпизодах гиперкальцемии, для предотвращения потери минеральной плотности костей после почечной трансплантации, при низкой минеральной плотности костей и/ или кальцифилаксии и сосудистой кальцификации на фоне ХБП. Однако на фоне терапии может быть подавление костного метаболизма и развитие АКБ, в связи с чем, при подозрении на низкообменную форму ПОД, обязательна биопсия костной ткани перед началом терапии БФ [44]. Исследования на животных показывают, что БФ положительно влияют на высокообменную (гиперпаратирео-идную) ПОД [45]. Показано, что такие БФ, как клодронат, памидронат и ибандронат можно использовать у диализных пациентов. Пилотные исследования в клинической практике подтвердили положительный эффект препаратов на гиперпаратиреоидную ПОД, наблюдаемый на моделях животных [44]. В открытом проспективном исследовании оценили влияние ибандроната (2 мг 1 раз в месяц в течение 1 года) на ПОД у 11 ГД пациентов [46]. У всех пациентов исходно минеральная плотность поясничного отдела была <-1,0 по Т-критерию, а ПТГ в два раза выше верхней границы нормы. На фоне терапии BMD достоверно увеличился с 88,9±31,7 мг/мл кальций гидроксиапатита до 93,5±35,4 мг/мл (p=0,032). Т-критерий повысился с -3,08±1,11 до -2,78±1,27 (p<0,01). Средний уровень ПТГ сначала увеличился, далее снизился к концу исследования на 7,99%, но недостоверно. Маркеры костного обмена снизились, уровни кальция и магния остались стабильными в пределах нормальных значений, уровни фосфора были вариабельными в течение всего периода. Доза кальцитриола увеличилась с 1,5 до 1,83 мкг в неделю. Таким образом, у пациентов с ПОД ибандронат повысил BMD и уменьшил костный метаболизм. Учитывая то, что БФ прочно связываются с костными структурами, длительно задерживаясь в них (10 лет и возможно больше), высвобождаясь с поверхности костного минерала из мест, омывающихся внеклеточной жидкостью, и могут менять скорость ремоделирования костной ткани подавляя резорбцию, они могут вызвать или усилить низкий метаболизм, особенно у пациентов с низким уровнем ПТГ или получающих терапию от ВГПТ. В исследовании Amerling [47] тринадцать пациентов с ХБП 2-4 ст., с диагнозом остеопения или остеопороз получали БФ. У всех 13 пациентов на фоне терапии была диагностирована АКБ по данным биопсии трабекулярной костной ткани. Одиннадцать биопсий показали уменьшение губчатой (трабекулярной) кости; 8 - уменьшение поверхности остеоида; 8 - уменьшение толщины остеоида и все 13 - низкую или низко-нормальную остеокласт/остеобласт поверхность. Оценка динамического формирования кости продемонстрировала уменьшенный или отсутствующий маркированный остеоид у всех 13 пациентов. Основанное на этих наблюдениях использование БФ при ХБП не может быть рекомендовано. Учитывая неоднозначность данных, необходимы большие рандомизированные, плацебо-контролируемые исследования, прежде чем рекомендовать использование бисфосфонатов широко у пациентов с ХБП, особенно при отсутствии гистологически подтвержденной высокообменной ПОД [45]. Эффекты деносумаба на костную ткань Деносумаб - полностью человеческое моноклональное антитело (изотип иммуноглобулина IgG), которое подавляет конечное звено каскада взаимодействий (остеокла-стогенез) путем избирательного подавления связывания лиганда RANK с его рецептором [48]. Деносумаб не выводится почками, следовательно, при ХБП коррекция дозы не требуется [49]. Имеются лишь ограниченные данные по применению деносумаба у пациентов с ХБП. В основном все попытки назначения были приостановлены после однократного введения из-за выраженной гипокальцемии на фоне терапии (синдром «голодных» костей) [50-55]. Sylvie Dusilova Sulkova и соавт. [56] представили клинический случай лечения деносумабом у 30-летней ГД пациентки. Пациентка жаловалась на боли в пояснице. ВГПТ хорошо контролировался кальцитриолом (2005-2008 гг) или парикальцитолом (5-15 мкг/нед с 2008г). По данным денситометрии от 2008 г. T-критерий поясничного отдела позвоночника -3,9 и бедренной кости -3,6 SD. В 2008- 2011гг назначался алендронат без эффекта. Деносумаб (60 мг) впервые рекомендован в 2011 г., параллельно с витамином D и кальцием. После первой инъекции деносумаба исчезла боль в пояснице и больше не беспокоила. На фоне терапии маркеры костного метаболизма значительно уменьшились. Уменьшение было резким вскоре после начала терапии, но в более поздний период наблюдалась нормализация (табл. 2). Таблица 2 Маркеры костного метаболизма на фоне терапии деносумабом Кальций Ммоль/л ПТГ Пмоль/л 25(OH)D Нмоль/л Остео каль цин Мкг/л СТх Мкг/л Рефер. значения 2,15-2,51 1,6-6,9 >75 11-43 0,162-0,436 До 1-ой дозы 2,4 5,5 31,6 154,1 1,6 Через 2 мес. 2,25 30,5 Не опред. 1,9 0,256 До 2-ой дозы 2,45 13,6 30,7 10,5 0,179 До 3-ей дозы 2,68 5,0 113,0 26,3 0,297 До 4-ой дозы 2,63 7,0 60,8 33,9 0,724 Концентрация фосфата не превышала 1,8 ммоль/л. Наблюдались несколько эпизодов бессимптомной гипокаль-цемии с увеличением уровня ПТГ, что корректировалось назначением препаратов кальция и/или парикальцитола. 33 обзоры литературы № 2/2014 Остеопороз и остеопатии Внескелетной кальцификации не обнаружено. В 2010 г. по данным УЗИ была выявлена гиперплазия левой около-щитовидной железы (0,07 мл), в 2013 г. - наблюдалось уменьшение ее объема (0,03 мл). По денситометрии от 2013 г. наблюдалось улучшение в поясничном отделе позвоночника до -2,8 и в бедренной кости до -2,9 SD. Авторы, получив положительную динамику на фоне лечения и отсутствие клинически выраженной гипокаль-цемии, сделали вывод, что гипокальцемия не должна стать причиной, препятствующей назначению деносумаба у диализных пациентов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Консервативная терапия костных проявлений ХБП в последние несколько десятилетий главным образом направлена на нормализацию метаболизма костной ткани. Риски сверхподавления костного метаболизма и вне-скелетной кальцификации стали оцениваться недавно. Фосфатбиндеры, не содержащие кальций, обладают наименьшим риском выраженного подавления костного обмена (Табл. 3), могут улучшить костный баланс и таким образом уменьшить риск внескелетной кальцификации. Препараты витамина D улучшают минерализацию, но уменьшают метаболизм в разной степени. Объем кости уменьшается при использовании фосфатбиндеров на основании алюминия и может увеличиться при использовании фосфатбиндеров без кальция. Бисфосфонаты значительно уменьшают костный метаболизм, иногда до развития АКБ, но увеличивают объем кости. Данные по использованию терипаратида и деносумаба у ГД пациентов скудны и требуют дальнейшего исследования их эффекта при ПОД. Таблица 3 Эффект препаратов разных групп на ПОД Примечания: [ - снижение, \ - повышение, 'Т'' - чаще повышение, « - не влияет