Полипрагмазия у пожилых пациентов с синдромом падений

ОБОСНОВАНИЕ

Падения в пожилом возрасте — многофакторный синдром, который складывается из сложного взаимодействия биологических, поведенческих, средовых и социально-экономических факторов [1]. Все эти факторы можно разделить на немодифицируемые (например, пожилой возраст, пол, деменция) и модифицируемые (например, ортостатическая гипотония, дефицит витамина D, анемия). Одним из серьезных модифицируемых факторов риска падений является полипрагмазия — одновременное назначение большого количества лекарственных средств. Наиболее часто речь идет о назначении 5 и более лекарственных препаратов [2][3]. При этом чем большее количество лекарственных средств принимает пациент, тем выше риск падений [4].

Полипрагмазия, помимо повышения риска падений и переломов, ассоциирована с такими гериатрическими синдромами, как депрессия, снижение физического функционирования, когнитивные нарушения, делирий [5][6]. Хорошо известно, что полипрагмазия приводит к увеличению частоты лекарственных взаимодействий: чем больше количество принимаемых препаратов, тем чаще развиваются лекарственные взаимодействия [7]. Кроме того, данные исследований последних лет демонстрируют повышение риска смерти от любых причин у пациентов с полипрагмазией: прием 5 лекарственных препаратов ассоциирован с повышением риска смерти в 1,31 раза, а прием 10 и более лекарственных препаратов — в 1,96 раза [8].

Очевидно, что борьба с полипрагмазией является приоритетной задачей любого клинициста, а для гериатра — еще и одним из способов профилактики падений и переломов. Сегодня в арсенале врача-гериатра есть инструмент для обоснованной коррекции полипрагмазии — STOPP/START-критерии, разработанные в 2008 г. в Ирландии. STOPP-критерии — лекарственные препараты, которые не рекомендуется применять у пожилых людей, а START-критерии — лекарственные препараты, которые рекомендованы к назначению пожилым пациентам [9][10].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью нашей работы было оценить распространенность полипрагмазии, проанализировать и провести коррекцию фармакотерапии с помощью STOPP/START-критериев у пациентов с синдромом падений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Исследование проводилось на базе Российского геронтологического научно-клинического центра города Москвы в период июнь 2019–февраль 2021 г.

Изучаемые популяции

Пациенты (n=655) старше 60 лет, госпитализированные в гериатрическое отделение. Критерии включения: возраст 60 лет и старше; согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: возраст менее 60 лет; отказ от участия в исследовании.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции: сплошной.

Дизайн исследования

Одноцентровое одномоментное наблюдательное проспективное исследование.

В зависимости от факта падения в течение последнего года пациенты были разделены на две группы. 1 группа (332 человек, 50,7%) — пациенты с эпизодом одного и более падений за год, 2 группа (323 человек, 49,3%) — пациенты без падений. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, семейному и социальному статусам. Также группы были сопоставимы по коморбидной патологии, распространенность которой оказалась значительной: в среднем на одного пациента приходилось 5 заболеваний (табл. 1).

Методы

У всех пациентов проводился анализ получаемой фармакотерапии до госпитализации, после чего на основании показаний, противопоказаний, STOPP/START-критериев у пациентов с синдромом падений проводилась коррекция лекарственной терапии. Полипрагмазией считался регулярный прием 5 и более лекарственных препаратов.

Статистический анализ

База данных создана в программе Microsoft Exсel 2020 для MacOS. Количественные показатели приведены в виде среднего арифметического (М) с соответствующим стандартным отклонением (SD). Качественные данные представлены в виде абсолютных чисел и относительных частот. Нормальность распределения полученных параметров оценивалась при помощи критериев Шапиро–Уилка. Для ненормально распределенных показателей применялся непараметрический критерий Манна–Уитни, для нормально распределенных — T-критерий Стьюдента. Различия считали значимыми при р<0,05. Взаимосвязи между переменными оценивали при помощи однофакторного анализа, для чего использовали бинарную логистическую регрессию с вычислением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия считали значимыми при р<0,05.

Этическая экспертиза

Протокол исследования рассмотрен и одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО РНИМУ им.  Н.И. Пирогова ОСП РГНКЦ (протокол заседания № 25 от 17.06.2019).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди 655 включенных в исследование пациентов падения в течение последнего года перенесли 332 (50,7%) человека. Они составили 1 группу наблюдения. У 323 (49,3%) пациентов падений не было, эти пациенты вошли во 2 группу наблюдения.

Учитывая высокую коморбидную отягощенность, было ожидаемо, что пациенты получали большое количество лекарственных препаратов. Так, на амбулаторном этапе пациенты 1 группы принимали от 0 до 13 препаратов, медиана составила 4 (3; 6); пациенты 2 группы — от 1 до 12 препаратов, медиана — 4 (3; 6), р=0,402. Данные представлены как Ме (25%; 75%).

Частота приема различного количества лекарственных препаратов представлена на рис. 1. Как видно из рис. 1, полипрагмазия была диагностирована у 150 (45,2%) пациентов с падениями и у 122 (37,8%) пациентов без падений. При этом наблюдалась закономерность: среди пациентов, принимавших три и более препарата, упавших было больше (64,8% и 54,8%, p=0,01), 4 и более препарата — 77,5% и 65,6%, соответственно (p=0,001).

Структура фармакотерапии на догоспитальном этапе представлена в табл. 2. Согласно полученным данным, пациенты с эпизодами падений достоверно чаще (р<0,05) получали снотворные препараты, НПВП и ингибиторы протонной помпы. Чаще этим пациентам были назначены противопаркинсонические препараты, ноотропы, гормоны щитовидной железы. При помощи однофакторного дисперсионного анализа была изучена взаимосвязь между падениями и приемом лекарственных препаратов, указанных в табл. 2. Оказалось, что падения ассоциированы с приемом НПВП (ОШ 2,15; 95% ДИ 1,38–3,35; р=0,001) и снотворных препаратов (ОШ 2,03; 95% ДИ 1,02–4,02; р=0,047). Ассоциаций не выявлено между падениями и приемом остальных лекарственных препаратов, указанных в табл. 2.

У пациентов 1 группы проведен анализ лекарственной терапии, после чего, учитывая показания, противопоказания и STOPP/START-критерии, она была скорректирована. В результате такой коррекции у 108 (32,5%) пациентов количество назначенных препаратов было уменьшено, у 165 (49,7%) — увеличено, а у 59 (17,8%) пациентов — не изменилось. Однако отсутствие изменений общего количества препаратов не означало, что не изменились наименования назначенных препаратов (табл. 3).

Таким образом, пациентам с синдромом падений в стационаре достоверно чаще (р<0,05) были назначены статины, противодементные препараты, антиконвульсанты и антидепрессанты как компоненты обезболивающей терапии у пациентов с хроническим болевым синдромом с нейропатическим и психогенным компонентами, препараты хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата для лечения остеоартрита. Также чаще назначались препараты кальция и антирезорбтивная терапия у пациентов с остеопорозом. Всем пациентам был назначен витамин D. Противоанемические препараты — препараты железа и фолиевая кислота были назначены в 4 и 2,5 раза чаще, чем на амбулаторном этапе. Наоборот, достоверно реже (р<0,05) были назначены антиагреганты, дигоксин, снотворные препараты, ноотропы, НПВП. Такие препараты, как валидол и корвалол, были отменены у всех пациентов, получавших их на догоспитальном этапе.

Отдельно были проанализированы STOPP/START-критерии (табл. 4 и 5) и их частота у пациентов с синдромом падений. Всего был выявлен 141 случай потенциально не рекомендованных, но назначенных лекарственных препаратов (STOPP-критерии) этим пациентам. Как видно из табл. 4, наиболее часто STOPP-критерии касались назначения НПВП (n=53, 37,6%) и ацетилсалициловой кислоты (n=62, 44%).

Также было выявлено 458 случаев потенциально рекомендованных, но не назначенных лекарственных препаратов (START-критерии). Как видно из табл. 5, наиболее часто START-критерии касались неназначения витамина D и статинов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Репрезентативность выборок.

Набор участников исследования проводился только в федеральном научном центре — РГНКЦ. В исследование вошли госпитализированные в гериатрическое отделение пациенты.

Сопоставление с другими публикациями

Распространенность падений среди пожилых людей составляет 28–35% в возрасте 65–70 лет и 32–42% — старше 70 лет [11]. Еще более высокая частота падений наблюдается среди пожилых жителей домов престарелых [12]. Наши данные демонстрируют несколько более высокую частоту падений (50,7%), чем в общей популяции, что может быть объяснено определенной выборкой пациентов (госпитализированные в стационар) и их возрастом (в среднем 74,9±7,7 года). Известно, что падение — это гериатрический синдром, возникающий в результате суммарного эффекта действия различных внешних и внутренних факторов. Ключевые стратегии профилактики падений включают выявление потенциально модифицируемых факторов риска, таких как проблемы со зрением, ортостатическая гипотензия, полипрагмазия, прием неподходящих лекарственных препаратов, и снижение риска падений путем изменения этих факторов риска [11].

Одним из распространенных факторов риска падений у пожилых людей является полипрагмазия. Распространенность полипрагмазии, по данным австралийских ученых, составляет 76% [13]. Исследователи из Турции показали, что среди 1579 пожилых пациентов полипрагмазия была задокументирована у 56,7%, а среднее количество принимаемых препаратов составило 5,3±3,4 [14]. В нашем исследовании полипрагмазия была определена у 43,9% пациентов с падениями и у 37,8% пациентов без падений, а среднее количество лекарственных препаратов составило 4,5±2,18 и 4,3±2,6 соответственно.

Некоторые исследования не показали ассоциаций между полипрагмазией и падениями [15][16]. Однако большинство исследований демонстрируют, что прием 4 и более лекарственных препаратов связан с увеличением частоты падений и случаев повторных падений [4][11][17][18]. Кроме того, предыдущие исследования показывают, что конкретные классы лекарств (например, гипотензивные средства, анальгетики, седативные и снотворные средства, антидепрессанты, антихолинергические препараты) увеличивают риск падений и травм, связанных с падением [19][20]. Мы получили данные, свидетельствующие об ассоциации падений с приемом НПВП и снотворных препаратов.

Применяя STOPP/START-критерии, у пациентов с падениями была оптимизирована лекарственная терапия. Этим пациентам к терапии чаще были добавлены статины, противодементные препараты, антиконвульсанты и антидепрессанты, препараты хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата, препараты кальция и антирезорбтивная терапия, противоанемические препараты. Особо необходимо подчеркнуть, что самым частым назначением был витамин D. Аналогичные данные по группам лекарственных препаратов приведены и в зарубежном исследовании [14]. Группами лекарств, которые чаще отменялись после оценки фармакотерапии, оказались антиагреганты, дигоксин, снотворные препараты, ноотропы, НПВП. А препараты валидол и корвалол были отменены у всех пациентов, их принимавших.

Клиническая значимость результатов

Полученные данные продемонстрировали ассоциацию падений с приемом НПВП и снотворных препаратов, что требует особого внимания клиницистов при изучении лекарственного анамнеза пациентов с падениями. Наше исследование подтвердило необходимость тщательной и регулярной ревизии лекарственных препаратов с использованием STOPP/START-критериев у лиц пожилого возраста. Это позволяет снизить распространенность полипрагмазии, изменить качественный состав лекарственного перечня пациента, планировать долговременную лекарственную терапию, что приведет к снижению риска и частоты падений и ассоциированных с ними осложнений.

Ограничения исследования

Оценка фармакотерапии проводилась у пациентов, госпитализированных в гериатрическое отделение. Оценить фармакотерапию, которую получают пациенты, наблюдающиеся гериатром на амбулаторном этапе или проживающие в домах престарелых, возможности не было.

Направления дальнейших исследований

Считаем целесообразным проведение дальнейших исследований по изучению распространенности полипрагмазии, фармакотерапии в разных популяциях пожилых пациентов с целью обоснованной коррекции и снижения гериатрических рисков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пожилые пациенты с синдромом падений чаще принимали снотворные препараты и НПВП. При аудите догоспитальной лекарственной терапии STOPP-критерии наиболее часто касались назначения НПВП и ацетилсалициловой кислоты, а START-критерии выявили отсутствие назначения витамина D и статинов.