Остеонекроз нижней челюсти как осложнение антирезорбтивной терапии

АКТУАЛЬНОСТЬ

Согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. число больных злокачественными новообразованиями возрастет вдвое, около 10 млн новых случаев раковых заболеваний регистрируется каждый год [1]. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, в 2020 г. было выявлено 556 036 случаев возникновения злокачественных новообразований, из них 256 069 у мужчин и 299 967 у женщин, скончался 291 461 человек, из них 156 514 мужчин и 134 947 женщин [2].

Пациентам онкологического профиля проводится комплексная терапия, включающая, помимо хирургических, также и химиотерапевтические методы лечения, целью которых являются профилактика и предупреждение распространения метастатического процесса в костной ткани. Назначая антирезорбтивную терапию пациентам со злокачественными новообразованиями, врачи-онкологи не всегда информируют больных о высокой вероятности возникновения такого осложнения, как некроз челюсти [3].

В 2003 г. впервые в научной литературе были опубликованы сведения об атипичном течении остеомиелита, возникавшего в результате хирургического вмешательства на костной ткани челюстных костей у пациентов, получавших антирезорбтивную терапию [4]. Лекарственно-ассоциированный остеонекроз челюсти — это патологическое состояние, характеризующееся наличием оголенного участка кости в челюстно-лицевой области с отсутствием признаков заживления в течение 8 нед, при наличии у пациента антирезорбтивной терапии в анамнезе.

В настоящее время в мире описано около 15 000 случаев лекарственно-ассоциированного остеонекроза челюстей. Фармацевтические компании, занимающиеся производством антирезорбтивных препаратов класса бисфосфонатов, характеризуют вероятность возникновения остеонекроза как нечастую (≥1 на 1000, <1 на 100 случаев), а для препарата класса моноклональных антител «Деносумаб» — как редкую (≥1 на 10000, <1 на 1000 случаев) [5]. По данным отечественных авторов, частота возникновения лекарственно-ассоциированных остеонекрозов челюстей составляет от 8 до 27% [6], а по данным зарубежных коллег — от 1 до 15% [7]. Чаще всего причиной возникновения остеонекроза у пациентов, получающих (получавших) бисфосфонаты или «Деносумаб», является инфицирование тканей при травматичном удалении зубов, травме слизистой оболочки протезами неудовлетворительного качества, оголении корней зубов при заболеваниях пародонта и т.д. Все это делает проблему возникновения данного заболевания актуальной и требует пристального внимания всего медицинского сообщества, а не только врачей-стоматологов.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка С., 1949 года рождения обратилась в стоматологическую поликлинику ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (СП ТГМУ) с жалобами на боли в области нижней челюсти справа и не заживающие в течение 4 мес. лунки зубов 4.4 и 4.5.

Со слов пациентки, около 10 лет назад зубы 4.4, 4.5 были покрыты искусственными металлокерамическими коронками, за 4 мес. до обращения в СП ТГМУ в поликлинике по месту жительства ей были удалены указанные зубы по причине хронического апикального периодонтита и кариеса корней, после чего пациентке не была назначена антибактериальная терапия. В течение 2 мес. больную беспокоили боли и гноетечение из лунок удаленных зубов 4.4 и 4.5, самостоятельно применяла полоскания полости рта раствором хлоргексидина в концентрации 0,05%, улучшения не наступало. Спустя 3 мес. после удаления зубов обратилась в поликлинику по месту жительства, где отсутствие признаков регенерации тканей врач стоматолог-хирург связал с наличием экзостозов на внутренней поверхности нижней челюсти справа и провел коррекцию объема и формы альвеолярной части нижней челюсти справа путем отслаивания язычного слизисто-надкостничного лоскута и сглаживания фрезой; одновременно врачом был произведен отсроченный кюретаж лунок удаленных 4.4 и 4.5. Со слов больной, в течение недели после операции отмечалось незначительное улучшение, выделение гноя из лунок удаленных зубов прекратилось. На 8-й день после операции вновь возникли боли и появилось отделяемое из области вмешательства.

Через 4 мес. после экстракции зубов 4.4 и 4.5 пациентка С. обратилась в СП ТГМУ с жалобами на боли в области нижней челюсти справа и незаживающие лунки указанных зубов. При сборе анамнеза было выявлено, что больная в течение 11 лет состоит на учете в областном клиническом онкологическом диспансере по поводу онкологического заболевания левой молочной железы и щитовидной железы, где ей были проведены операции субтотальной резекции щитовидной железы, мастэктомии и лимфаденэктомии слева. По прошествии года у пациентки было обнаружено метастатическое поражение костной ткани VI и VII ребер слева и позвонков Т₂ и Т₃, в связи с чем были начаты курсы химиотерапевтического лечения: по назначению лечащего врача-онколога парентерально вводилась золедроновая кислота 4 мг, а затем «Деносумаб»120 мг.

Семейный анамнез по онкологическим заболеваниям не отягощен.

На внутриротовой контактной рентгенограмме, выполненной спустя 3 мес. после удаления зубов 4.4, 4.5, в проекции лунок признаков образования костной ткани нет, имеются секвестры от 1 до 3 мм в размере.

РЕЗУЛЬТАТЫ ФИЗИКАЛЬНОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Первичный осмотр спустя четыре месяца после удаления зубов в поликлинике по месту жительства

На момент осмотра при первичном обращении в СП ТГМУ состояние больной можно было оценить как удовлетворительное, конфигурация лица была не изменена, кожные покровы лица розового цвета, без патологических элементов, открывание рта свободное на 4,5 см, подбородочные, подчелюстные и шейные (поверхностные, глубокие) лимфатические узлы не пальпировались, тактильная и болевая чувствительность тканей челюстно-лицевой области не была нарушена. Слизистая оболочка полости рта в позиции зубов 4.4 и 4.5 была незначительно гиперемирована, отечна, слабоболезненна при пальпации. В области зубов 4.4, 4.5 визуализировался участок оголенной костной ткани размером 5 мм по ширине и 15 мм по длине, неподвижный, с неровной поверхностью, грязно-серого цвета, по периферии определялось нарушение прикрепления десны к кости челюсти с образованием участков неприкрепленной, свободной десны глубиной от 7 мм с вестибулярной стороны до 4 мм с язычной стороны оголенного участка, из-под десны выделялся гнойный экссудат. Лунки удаленных зубов были заполнены грануляционной тканью, обильно кровоточащей при зондировании, гнойным экссудатом. Отмечался ихорозный запах.

Врачом стоматологом-хирургом был поставлен диагноз «Обострение хронического остеомиелита нижней челюсти в области удаленных зубов 4.4, 4.5 (медикаментозный (?)) (К10.2)».

Под проводниковой анестезией раствором лидокаина 2% 4 мл были проведены секвестрэктомия и щадящий кюретаж лунок зубов 4.4 и 4.5, раневая поверхность была обработана раствором хлоргексидина 0,05% и ушита полигликолидной нитью. Пациентке была назначена лекарственная терапия по схеме: 1) доксициклин 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день 5 дней; 2) «Ибуклин» (ибупрофен 400 мг + парацетамол 500 мг) по 1 таблетке 2 раза в день 3 дня. Пациентке было дано направление к лечащему врачу-онкологу для решения вопроса о возможности проведения «лекарственных каникул» в виде отмены антирезорбтивной терапии на период лечения у врача стоматолога-хирурга.

Осмотр через 7 дней после операции

При контрольной явке спустя неделю после оперативного вмешательства пациентка предъявляла жалобы на умеренную болезненность в области проведенной операции. Общее состояние можно было оценить как удовлетворительное, слизистая оболочка полости рта в области операции умеренно гиперемирована, слабоболезненна при пальпации. Швы состоятельны, явлений экссудации нет.

Диагноз тот же.

Пациентке была проведена антисептическая обработка операционной области раствором хлоргексидина 0,05%, даны рекомендации по послеоперационному уходу.

Лечащий врач-онколог не дал своего согласия на проведение «лекарственных каникул», учитывая распространенность метастатического процесса в костной ткани организма пациентки.

Осмотр через 14 дней после операции

Спустя 2 нед. после оперативного вмешательства больная жалоб не предъявляла. Общее состояние удовлетворительное, слизистая оболочка полости рта в области операции нормально увлажнена, раневая поверхность заживала вторичным натяжением. Швы состоятельны.

Диагноз тот же.

Пациентке была проведена антисептическая обработка операционной области раствором хлоргексидина 0,05% и сняты швы. В качестве поддерживающей терапии ей были назначены аппликации на область операции облепиховым маслом 3–5 раз в день в течение 14 дней.

Осмотр через 6 месяцев после операции

По прошествии 6 мес. после оперативного вмешательства больная С. предъявляла жалобы на наличие оголенного участка костной ткани нижней челюсти справа, гноетечение и боли в области удаленных зубов 4.4, 4.5. Состояние больной можно было оценить как удовлетворительное, конфигурация лица была не изменена, кожные покровы лица розового цвета, без патологических элементов, открывание рта свободное на 4 см, подбородочные, подчелюстные и шейные (поверхностные, глубокие) лимфатические узлы не пальпировались, тактильная и болевая чувствительность тканей челюстно-лицевой области была не нарушена (рис. 1). В позиции зубов 4.4, 4.5 определялись гиперемия, отечность, болезненность при пальпации слизистой оболочки полости рта. В области удаленных зубов 4.4, 4.5 визуализировался участок оголенной костной ткани размером 7 мм по ширине и 15 мм по длине, неподвижный, с неровной поверхностью, грязно-серого цвета, по периферии определялось нарушение прикрепления десны к кости с образованием участка неприкрепленной десны глубиной от 10 мм с вестибулярной стороны до 6 мм с язычной стороны оголенного участка, из-под десны выделялся гнойный экссудат. Отмечался ихорозный запах (рис. 2).

Учитывая данные анамнеза жизни и заболевания, а также клиническую картину, пациентке был поставлен диагноз «Лекарственно-ассоциированный остеонекроз нижней челюсти справа в области удаленных зубов 4.4, 4.5 (М87.1)».

Больной была проведена антисептическая обработка растворами хлоргексидина 0,05% и метронидазола 0,5%, а также назначена лекарственная терапия по схеме: 1) ципрофлоксацин 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день 5 дней; 2) ибупрофен 400 мг по 1 таблетке 2 раза в день 3 дня. Для больной был проведен урок индивидуальной гигиены полости рта, даны рекомендации по уходу за участком остеонекроза нижней челюсти в домашних условиях.

Спустя 2 нед. больная С. предъявляла жалобы на наличие оголенного участка костной ткани нижней челюсти справа, уменьшение воспалительной реакции, отмечала значительное улучшение. Общее состояние можно было оценить как удовлетворительное. Слизистая оболочка полости рта в позиции зубов 4.4, 4.5 была бледно-розового цвета, безболезненна при пальпации, воспалительный отек окончательно регрессировал. В области зубов 4.4, 4.5 визуализировался участок оголенной костной ткани размером 7 мм по ширине и 15 мм по длине, неподвижный, с неровной поверхностью, грязно-серого цвета, по периферии определялось нарушение прикрепления десны к кости с образованием участка неприкрепленной десны глубиной от 10 мм с вестибулярной стороны до 6 мм с язычной стороны оголенного участка, без отделяемого (рис. 3).

По результатам проведенной конусно-лучевой компьютерной томографии челюстно-лицевой области больной С. в проекции нижней челюсти справа отмечается нарушение структуры костной ткани, отсутствие заживления лунок удаленных зубов 4.4. и 4.5, костная ткань порозна, края ее неровные (рис. 4 и 5).

Диагноз: «Лекарственно-ассоциированный остеонекроз нижней челюсти справа в области удаленных зубов 4.4, 4.5 (М87.1)»

Пациентке была проведена щадящая антисептическая обработка растворами хлоргексидина 0,05% и метронидазола 0,5%.

Лечение

Учитывая улучшение общего состояния и стихание воспалительной реакции, авторами было принято решение о начале курса озонотерапии в области оголенной костной ткани нижней челюсти справа. Нами применялся бытовой озонатор «MatwaveGL-3188», генерирующий озон в концентрации 0,01–0,1 ppm. С помощью полимерного шланга и стеклянной трубочки проводилось озонирование патологически измененной костной ткани путем перемещения трубки в хаотичном порядке по визуализируемым границам участка кости в течение 5 минут на расстоянии ≈1 см. Курсы озонотерапии проводились ежедневно в течение 14 дней. Повторный курс озонотерапии проводился через 7 дней.

Для применения в домашних условиях назначен препарат «Fitodent Periogel» с хлорофиллом и хлоргексидином 0,12% в качестве аппликаций на границу десны и зоны остеонекроза 3–5 раз в день после приема пищи курсами по 14 дней с чередованием с курсами аппликаций облепиховым маслом 3–5 раз в день после приема пищи курсами по 14 дней.

Исход и результаты последующего наблюдения

До настоящего времени пациентке проводится лечение, направленное на профилактику воспалительных осложнений остеонекроза нижней челюсти, стимуляцию заживления раневой поверхности и формирования границы между здоровой костью и патологически измененным участком нижней челюсти справа. Общее состояние ее стабильное и может быть оценено как удовлетворительное, рецидивов нет. Кожные покровы лица розового цвета, без патологических элементов, открывание рта свободное на 4,5 см, подбородочные, подчелюстные и шейные (поверхностные, глубокие) лимфатические узлы не пальпируются, тактильная и болевая чувствительность тканей челюстно-лицевой области не нарушена. Слизистая оболочка полости рта в позиции зубов 4.4, 4.5 бледно-розового цвета, безболезненна при пальпации, воспалительный отек окончательно регрессировал. В области зубов 4.4, 4.5 визуализируется участок оголенной костной ткани размером 5 мм по ширине и 15 мм по длине, неподвижный, с неровной поверхностью, порозный, белесоватого цвета, определяется тенденция к уменьшению участка неприкрепленной десны, отделяемого из него нет.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лекарственно-ассоциированный остеонекроз челюстных костей — грозное осложнение антирезорбтивной терапии, проводимой пациентам с онкологическими заболеваниями. По данным М.А. Буйко и В.Г. Атрушкевич (2013), остеонекроз челюстных костей возникал у 6–10% пациентов, получавших бисфосфонаты внутривенно [8]. Практически во всех публикациях, посвященных некрозу костной ткани, описывается только одна локализация — верхняя и нижняя челюсти, однако в зарубежных источниках имеются данные о возникновении остеонекроза слуховых костей на фоне оперативного вмешательства [9].

В настоящее время в научной литературе описываются разнообразные методики лечения лекарственно-ассоциированных остеонекрозов челюстей, которые можно разделить на две группы: консервативные методики, включающие в себя назначение симптоматической терапии и соблюдение гигиены полости рта на высоком уровне, и хирургические методики, представляющие собой кюретаж лунок удаленных зубов, секвестрэктомию, вскрытие и дренирование очагов воспаления (абсцессов и остеофлегмон) [10]. Группа авторов предложила комбинированный метод лечения остеонекроза челюсти, заключающийся в определении границ секвестрэктомии путем регистрации параметров микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии, после проведения которой осуществлялась секвестрэктомия, затем на дно костной раны помещали сгусток APRF, рану ушивали наглухо с применением приемов пластики местными тканями, в послеоперационном периоде проводили антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия и после уменьшения отека в края раны проводили инъекции аутологичной плазмы по схеме 1 инъекция в 7–8 дней, 4–5 раз [11]. Некоторыми авторами в комплексном лечении лекарственно-ассоциированного некроза челюстей с успехом используются крайне высокочастотная терапия, озонотерапия, эрбиевый лазер, твердотельный алюмо-иттриевый лазер [10].

Остеонекроз альвеолярной части нижней челюсти у больной С., обратившейся в стоматологическую поликлинику Тверского государственного медицинского университета, возник на фоне назначенной антирезорбтивной терапии метастатических поражений костной ткани VI и VII ребер слева и позвонков Т₂ и Т₃, по назначению лечащего врача-онколога и врача-химиотерапевта пациентка получала золедроновую кислоту 4 мг, затем «Деносумаб» 120 мг. В течение года пациентка С. наблюдается у врача стоматолога-хирурга в СП ТГМУ, ей проводится лечение, направленное на профилактику возникновения воспалительных осложнений в зоне остеонекроза нижней челюсти, а также курсами проводится озонотерапия. В результате проводимого лечения у больной С. отмечается положительная динамика в виде уменьшения воспалительной реакции вокруг формирующегося секвестра.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение проблемы возникновения такого серьезного осложнения, как лекарственно-ассоциированный остеонекроз челюстных костей, равно как и разработка мер профилактики этой патологии, является актуальной задачей современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Специалистам, назначающим пациентам препараты, применяющиеся в комплексе антирезорбтивной терапии, необходимо знать о возможности возникновения остеонекроза верхней или нижней челюсти на фоне оперативного вмешательства (удаление зубов, пародонтологические и другие зубосохраняющие операции и т.п.) и информировать об этом больных. Пациентам, которые находятся на лечении у врача-онколога, важно отсрочить стоматологические инвазивные вмешательства на самый длительный срок. При острой необходимости удаления зуба рекомендуется делать это минимально травматично, с наложением швов на края лунки и контролем формирования кровяного сгустка, с обязательным назначением антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия и контрольными осмотрами, а также проведением «лекарственных каникул». В течение 1 мес. после вмешательства в полости рта рекомендуется проводить осмотры каждые 2–3 дня, затем пациенту рекомендуется посещать врача-стоматолога один раз в месяц с целью выявления возможных осложнений и своевременного начала лечения. Наблюдение больных, находящихся на лечении у врача-онколога и получающих препараты, влияющие на метаболизм костной ткани, требует обширных знаний и привлечения специалистов смежных специальностей: врача-стоматолога, врача челюстно-лицевого хирурга, врача-химиотерапевта, врача-рентгенолога и др.

В случае возникновения лекарственно-обусловленного остеонекроза челюсти, особенного у онкологических пациентов получающих длительно большие дозы с частымм введением антирезорбтивных препаратов, должно проводиться лечение, направленное на предупреждение распространения воспалительного процесса путем назначения местной и системной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия. У пациентки С., получающей лечение в стоматологической поликлинике ТГМУ, наблюдаются положительная динамика и стихание воспалительной реакции в зоне оголенной костной ткани благодаря озонированию патологического участка, а также поддержанию уровня гигиены полости рта на хорошем уровне.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Согласие пациента. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Остеопороз и остеопатии».