Эффекты предикторов летальности на этапе оказания травматологической помощи при переломах проксимального отдела бедренной кости у лиц 50 лет и старше

ОБОСНОВАНИЕ

Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) у лиц старших возрастных групп происходят как правило на фоне остеопороза и имеют тяжелые последствия для пациента и общества в целом, прежде всего, из-за значительного повышения уровня летальности и меньшей ожидаемой продолжительностью жизни по сравнению с общей популяцией населения [1]. Летальность в сроки от 14 месяцев до двух лет среди пациентов с ППОБК превышает показатели ежегодной летальности среди населения разных возрастных групп в 2,5–19,6 раза, в среднем — в 17,3 раза [2]. В течение первого года летальность при ППОБК варьирует от 14 до 36% [3][4] и превалирует у мужчин [5].

Раннее хирургическое лечение снижает летальность, в том числе у лиц старших возрастных групп, обремененных сопутствующей патологией, что отмечено и в отечественных рекомендациях по лечению ППОБК [6][7]. Тем не менее до настоящего времени в стране около 60% пациентов старше 60 лет с ППОБК остаются без хирургического лечения [8]. Сохраняющийся низкий уровень хирургического и высокий консервативного лечения ППОБК у лиц старших возрастных групп свидетельствуют о необходимости анализа исходов в зависимости от вида лечения на этапе оказания травматологической помощи. Предметом дискуссии остается вопрос и о временном интервале проявления эффекта хирургического вмешательства [5].

Цель исследования — оценить влияние на летальность при ППОБК у лиц 50 лет и старше вида лечения (оперативное или консервативное) и длительности дооперационного периода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Г. Армавир, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница города Армавира» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

2020 г. — ретроспективное поперечное исследование ППОБК у лиц 50 лет и старше, имевших место с 1.01 по 31.12.2019 г. в г. Армавире с населением этого возраста 71 969 человек.

С апреля 2021 по август 2022-го гг. проспективный компонент исследования с оценкой исходов всех случаев ППОБК, выявленных на первом этапе.

Изучаемая популяция: ППОБК у лиц 50 лет и старше, случившиеся в г. Армавире за период с 01.01.2019 по 31.12.2019 г.

Критерии включения: возраст пациента с ППОБК — 50 лет и старше, низкоэнергетический характер травмы, коды заболевания по МКБ-10: S72.0, S72.1, S72.2.

Критерии невключения: лица с ППОБК моложе 50 лет, иной код патологического перелома по МКБ-10 (на фоне опухоли, остеомаляции, болезни Педжета, гиперпаратиреоидной остеодистрофии или иной патологии костной ткани).

Способ формирования исследования

Первый этап — поперечное ретроспективное исследование ППОБК, имевших место с 1 января по 31 декабря 2019 года у лиц 50 лет и старше, проживающих в г. Армавире (выполнено в 2020 г.). Учитывались все случаи обращения в приемное отделение и/или госпитализации в травматологическое отделение пациентов с кодами диагнозов S72.0 (перелом шейки бедра), S72.1 (чрезвертельный перелом) S72.2 (подвертельный перелом), все случаи вызова скорой помощи или врача первичного звена, завершившиеся указанием клинического диагноза с этими кодами МКБ. Возможность повторного учета случая ППОБК исключалась на основании данных, полученных из Региональной программы «Смарт» (верификации данных с учетом Ф.И.О., возраста, домашнего адреса и даты перелома).

Второй этап — проспективная оценка исходов ППОБК, выявленных на первом этапе, проводилась с 04.2021–08.2022 гг. Информация была получена при телефонном контакте (однократном) с пациентом или его родственником. При несостоявшемся телефонном контакте (не ответили) факт смерти пациента исключался или подтверждался использованием регионального информационно-аналитического комплекса «Поиск по региональному сегменту застрахованных лиц» г. Армавира. Интервал наблюдения рассчитывался в днях с момента травмы до события смерти или последнего контакта с пациентом. Оценивалось влияние таких изменяемых предикторов летальности периода оказания травматологической помощи, как вид лечения (оперативное или ортопедическое консервативное лечение, далее — «консервативное»), длительность периода с момента травмы до операции. Характеристика материала представлена в табл. 1.

Статистический анализ

Проводился с помощью программы SPSS 23.

Интервальные данные представлены в виде средних с 95% доверительным интервалом, для долей доверительный интервал оценивали по методу Вальда. Для сравнения средних из непараметрических методов использовали критерий Манна-Уитни (оценивалась медиана, 1 и 4 квартили). Критерий хи-квадрат Пирсона применялся для оценки связи между порядковыми или номинальными переменными. Исход ППОБК оцкнивался с помощью кривых выживаемости Каплана-Мейера. Вероятность дожития до определенного срока дана с 95%-ным доверительным интервалом. Минимальный срок наблюдения составил 866 дней, максимальный — 1251 день. Пациенты, выбывшие из наблюдения до максимального срока, были цензурированы (цензурирование справа). Парные сравнения оценивались по логранговому критерию, в случае малых выборок — по критерию Bresiow (генерализованный Вилкоксон). Среднее число лиц, умерших в день на оцениваемом интервале, рассчитывалась по формуле:

А — число смертей на интервале, L — длительность интервала в днях, N — изначальное число пациентов в анализируемой группе, а — число пациентов, умерших на предыдущих временных интервалах, Q — среднее число человек, умерших на оцениваемом интервале в пересчете на 1000 человек в группе. Для исключения влияния на результаты лечения возраста и индекса Charlson сравниваемые группы стратифицированы по этим показателям. Для этого в возрастных группах 50–54; 55–59; 60–64; 65–69; 70–74; 75–79; 80–84; 85–89; 90–94 года, оперированных и неоперированных, случайным образом исключались избыточные пациенты с большим или меньшим индексом Charlson до получения максимально близкого процентного соотношения лиц с разными индексами в сравниваемых группах.

Этическая экспертиза

Исследование соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. №266.

Одобрено локальным Этическим комитетом Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Представленные в статье результаты деперсонифицированы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

К концу срока наблюдения из 189 пациентов с ППОБК в живых осталось 119, умерло 70 человек. Летальность среди неоперированных была достоверно выше: 50,8% против 30,5% (хи-квадрат Пирсона, р=0,007).

Анализ исхода ППОБК с использованием кривых выживаемости Каплана-Мейера представлен в табл. 2 и на рис. 1. Летальность оперированных пациентов на всем интервале наблюдения (рис. 1) оказалась достоверно ниже, чем неоперированных (р=0,001, логранговый критерий). Различия между группами сравнения были особенно выражены на интервале первых 180 дней (6 месяцев) после ППОБК: в сроки 1, 3 и 6 месяцев летальность у неоперированных пациентов превышала этот показатель по сравнению с оперированными (табл. 2), соответственно, в 3,5, 3,5 и 3,1 раза. В последующие временные интервалы различия становились менее выраженными: спустя год у неоперированных пациентов летальность была выше, чем у оперированных, в 2 раза, а к 3 годам — только в 1,6 раза. Для уточнения периода наибольшего влияния хирургического лечения на снижение летальности, связанной собственно с травмой, кривые выживаемости оценены раздельно на начальном и последующем интервале, (рис. 2, рис. 3). Выявлено, что срок 240 дней (рис. 2) является минимальным, после которого различия становились уже недостоверными. К 240 дню из 128 оперированных выжили 113 человек (88,3%), в то время как из 61 неоперированных — только 41 (67,2%) человек. Летальность, соответственно, составила 11,7 против 32,7%, различия достоверные (критерий Breslow (Generalized Wilcoxon, р<0,007). Среднее количество смертей в день на этом интервале в пересчете на 1000 пациентов среди оперированных составила 0,489‰, среди неоперированных — 1,37‰. На последующем интервале (рис. 3) 241–1251 день (смерти на предыдущем интервале при построении кривых не учитывались) из 41 неоперированного выжили 30 (73,2%), умерли 11 человек. Среди оперированных к этому сроку из 113 в живых осталось 89 (78,8%), умерли 24 пациента. В отличие от предыдущего интервала различия между группами были недостоверными (критерий Breslow (Generalized Wilcoxon, р=0,58). Также в сравниваемых группах уже существенно не различалось среднее количество смертей в день, составившее, соответственно 0,260‰ и 0,328‰. Сравниваемые группы существенно не различались по возрасту, но различались по индексу Charlson: среди неоперированных преобладала доля пациентов с более высокими индексами. Для исключения влияния коморбидности на выявленные различия летальности при хирургическом и консервативном лечении пациенты обеих групп были случайным образом стратифицированны по возрасту и индексу Charlson. В анализ уравненных групп включено 149 пациентов: 50 человек — неоперированных и 99 — оперированных. Летальность в стратифицированных группах среди неоперированных составила 44 против 38,4% в группе оперированных. При анализе кривых выживаемости ни один из критериев не выявил достоверных различий (рис. 4). По данным литературы [2][9] и собственным наблюдениям, при ППОБК большее число смертей отмечается у лиц 80 лет и старше, поэтому представлялось целесообразным оценить влияние вида лечения на летальность отдельно у лиц этой возрастной группы. С этой целью по индексу Charlson и возрасту уравнены только пациенты 80 лет и старше. Группы сравнения составили 25 неоперированных и 54 оперированных пациента. Анализ кривых выживаемости (рис. 5) выявил достоверное снижение летальности в группе оперированных (критерий Breslow (Generalized Wilcoxon, р<0,003) даже несмотря на высокий индекс Charlson (медиана 6) включенных в анализ пациентов.

Отсутствие эффекта хирургического лечения в общей стратифицированной группе на этом временном интервале (рис. 4), по всей видимости, связано с малой смертностью лиц моложе 80 лет в обеих группах (до 80 лет было 14 случаев смертей, из них 4 случая у оперированных и 10 у неоперированных).

Влияние длительности дооперационного периода на летальность

Что касается влияния длительности дооперационного периода на летальность, то небольшое число случаев ППОБК, оперированных в первые 24 и 48 часов после травмы, не позволяло оценить раздельно 24, 48 и 72 часа. Поэтому для анализа пациенты были разделены на 2 группы: оперированные до 72 часов и оперированные в срок свыше 72 часов. Связь анализируемых временных промежутков и летальности представлена в (табл. 3). Отмечена только тенденция к снижению летальности при хирургическом вмешательстве до 72 часов.

Анализ кривых Каплана-Мейера (рис. 6) выявил различия только близкие к (логранговый критерий р=0,063) к достоверности. Исходя из отмеченной в данном исследовании большей уязвимости лиц старше 83 лет, лица, моложе этого возраста, были исключены из последующего анализа. В группах сравнения (табл. 4) оказалось 20 (оперированных до 72 часов) и 25 (оперированных после 72 часов) пациентов.

Выявлено (табл. 4, рис. 7), что задержка оперативного вмешательства более 72 часов (критерий Хи-квадрат, логранговый критерий, р=0,012) приводила к достоверному увеличению летальности у лиц 83 лет и старше. Отсутствие различий в общей возрастной группе, полагаем, было связано с малым количеством негативных событий (смертей), связанных с ППОБК на интервале наблюдения.

Клиническая значимость результатов

Ранее хирургическое лечение ППОБК даже у лиц 80 лет и старше, и обремененных коморбидностью, достоверно снижает летальность на интервале первых 6–8 месяцев за счет уменьшения количества смертей, связанных, собственно, с травмой. Отказ от хирургического лечения ППОБК должен быть очень взвешенным, приниматься индивидуально и только с учетом медицинских противопоказаний.

Ограничение исследования

Ретроспективный характер исследования, малая выборка пациентов с ППОБК в отдельных возрастных группах.

Направления дальнейших исследований

Проспективное исследование влияния вида лечения ППОБК на летальность лиц старше трудоспособного возраста.

ОБСУЖДЕНИЕ

Избыточная летальность, связанная с событием ППОБК, в течение первого года частично зависит от оказания травматологической помощи: оперативное или консервативное лечение, длительность дооперационного периода [2][10][11][12]. Несмотря на то, что в нашем исследовании 94,2% пациентов были госпитализированы и значительная часть из них прооперирована (67,7%), треть пациентов (32,3%) лечилась консервативно, что позволяло провести сравнение летальности на интервале трех лет после ППОБК. Анализ исходов показал, что консервативное лечение по сравнению с хирургическим характеризуется более высокими показателями летальности. К концу периода наблюдения летальность в группе консервативного лечения составила 50,8 против 30,5% в группе хирургического и оказалась достоверно выше (р=0,001, логранговый критерий). В сроки 1, 3 и 6 месяцев кумулятивная летальность у неоперированных пациентов, по данным кривых выживаемости, превышала этот показатель по сравнению с оперированными. Так, к 25 дню после перелома летальность в группе консервативного лечения составляла 8,2 против 2, 3% в группе оперативного, к 3 месяцам, соответственно, — 19,7 против 5,5%, к 6 месяцам — 29,5% против 9,4% и к 395 дню (чуть больше года) — 41% против 20,3%. По некоторым данным [13], летальность при консервативном лечении через год после ППОБК была выше, чем при хирургическом в 3,84 раза (95% CI: 1,57–9,41).

При практически сплошной госпитализации пациентов с ППОБК [13] годичная летальность при консервативном лечении также оставалась выше, чем при хирургическом: 60,63 против 24,76%. Такие показатели были отмечены и другими авторами, что позволяло говорить о предсказуемости высокой летальности пожилых пациентов с переломом бедра при выборе консервативного метода лечения [14]. В нашем исследовании большинство смертей при ППОБК имели место в первые 6–8 месяцев после события перелома, поэтому справедливо полагать, что и эффект хирургического вмешательства на летальность максимально проявляется на этом временном интервале. Отмеченная достоверно меньшая летальность после хирургического лечения обуславливалась меньшим количеством смертей этой группы на интервале до 240 дня (критерий Breslow (Generalized Wilcoxon, р<0,007) с момента травмы. Летальность к этому сроку в группе оперированных составила 11,7 против 32,7% при консервативном лечении, а среднее количество смертей в день в пересчете на 1000 пациентов — 0,489 человека среди оперированных против 1,37 человека среди неоперированных. На последующем интервале наблюдения показатели летальности и средней смертности в день в сравниваемых группах уже существенно не различались. Достоверный эффект хирургического лечения в снижении летальности только в течение первых 6–8 месяцев после перелома свидетельствует, что на этом временном интервале избыточная смертность обусловлена самим событием перелома. Подтверждением этому может служить выравнивание среднего количества ежедневных смертей в сравниваемых группах на последующем временном интервале. По некоторым данным, хирургическое лечение снижает риск смерти от различных причин и в более поздние сроки, вплоть до четырех лет с момента травмы [5].

В анализируемой нами выборке ППОБК группы оперированных и неоперированных пациентов достоверно не различались по полу и возрасту, но среди неоперированных, как отмечалось выше, оказалось достоверно больше пациентов с более высокими индексами Charlson. По всей видимости, имело место «выборочное» хирургическое вмешательство», по аналогии с ранее описанной «выборочной госпитализацией» более молодых и с меньшей коморбидной отягощенностью пациентов с ППОБК [10]. В этой ситуации для объективного сравнения двух методов лечения (консервативное и хирургическое) пациенты были уравнены не только по возрасту, но и по индексу Charlson. В уравненных группах влияние хирургического лечения на снижение летальности оказалось достоверным только в группе пациентов «80 лет и старше», т.е. лиц, не только более старших, но и обремененных большими значениями индекса Charlson (медиана 6,0) и имеющих в этой связи более высокий риск смерти. Отсутствие достоверных различий в менее пожилых возрастных группах связываем с недостаточным количеством как событий ППОБК, так и смертей на наблюдаемом интервале.

Выявленное положительное влияние хирургического лечения на снижение летальности пациентов 80 лет и старше с высоким индексом Charlson подтверждает необходимость индивидуального и взвешенного подхода к выбору консервативного метода лечения у лиц пожилого и старческого возраста. Тем более, что до настоящего времени, с одной стороны, нет доказательных сведений о благоприятном прогнозе консервативного лечения ослабленных пожилых пациентов с ППОБК [14], с другой — есть доказательства связи консервативного лечения ППОБК таких пациентов с высоким уровнем летальности и осложнений [15][16].

Из-за небольшого числа случаев ППОБК, оперированных в первые двое суток после травмы, в нашем исследовании не представлялось возможным оценить влияние на летальность таких дооперационных сроков, как 24 и 48 часов. Именно такой временной промежуток с момента травмы до операции рекомендуются в настоящее время отечественными клиническими практиками [6][7]. В нашем исследовании сравнивались два временных интервала: до 72 и свыше 72 часов. Возможность такого сравнения ранее была продемонстрирована в работе Lari A. et al. [17], отметивших, что у 61,9% пациентов, умерших в течение 1 года, время до операции превышало 72 часа. При сравнении кривых выживаемости выявлена только тенденция к снижению летальности при вмешательстве до 72 часов (логранговый критерий, р=0,063). Так как смерти в нашей выборке чаще были у лиц старше 80 лет, то представлялось целесообразным оценить влияние длительности дооперационного периода на летальность раздельно в двух возрастных группах: до 80 и старше 80 лет. Получены доказательства, что задержка оперативного вмешательства на срок более 72 часов достоверно увеличивает риск смерти у лиц старше 80 лет (критерий хи-квадрат, логранговый критерий, р=0,012). Достоверное снижение летальности в группе наиболее уязвимого из-за гериатрической патологии возраста при сроке дооперационного периода менее 72 часов подтверждает, что эффективность хирургического лечения тесно связана с сокращением времени до операции [1]. Имеются убедительные свидетельства, что снижение срока до 48 часов позволяет минимизировать частоту возможных у пожилых лиц тромбоэмболических, гипостатических, дыхательных и кардиальных осложнений и тем самым значительно снизить риск смерти [18][19]. Целесообразность максимального сокращения дооперационного срока продемонстрирована в исследовании Shiga T. et al. [20], выявивших, что при использовании порогового значения 48 часов с момента госпитализации до операции отношение шансов для 30-дневной летальности составляет 1,41 (95% ДИ=1,29–1,54, р<0,001), для годичной — 1,32 (95% ДИ=1,21–1,43, р<0,001). В то время как отсрочка операции более чем на 48 часов повышает вероятность 30-дневной летальности от всех причин на 41%, годичной — на 32%. В более позднем метаанализе [21] показано, что при хирургическом вмешательстве в первые 24 часа, если нет противопоказаний, по сравнению с вмешательством позднее 24 часов или на интервале 24–36 часов отношение шансов 30-дневной смертности составляет 0,87 (95% ДИ 0,81–0,93; p=0,014). Прием антикоагулянтов до ППОБК в настоящее время не рассматривается как фактор возможной задержки операции [22]. Приведенные данные подчеркивают связь положительного эффекта сокращения дооперационного периода со снижением летальности связанной собственно с переломом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное исследование подтвердило, что факторы, определяющие летальность лиц пожилого возраста после ППОБК, могут быть сложными для выяснения, как из-за их многогранной природы, так и индивидуальных особенностей пациента. И хотя у пациента с ППОБК потенциально сложно устранить все факторы риска смерти, анализ эффектов ее предикторов на этапе оказания травматологической помощи подтвердил, что госпитализация в хирургический стационар и хирургическое лечение в срок не позднее 72 часов с момента перелома снижает или сводит к минимуму риск смерти, связанной непосредственно с самим событием перелома. Хирургическое лечение достоверно снижает летальность пациентов в первые 6–8 месяцев после ППОБК, в том числе у лиц старше 80 лет и с высоким индексом Charlson. Отказ от хирургического лечения должен приниматься индивидуально и с учетом медицинских противопоказаний, увеличивающих риск смерти от вмешательства у ослабленных пациентов, имеющих ограничение подвижности и тяжелые ментальные нарушения до травмы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнялась в рамках НИР «Разработка системы (профилактических и лечебных) травматолого-ортопедических мероприятий по обеспечению максимально активного долголетия (образа жизни) у лиц старшей возрастной группы (75+)».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов. Родионова С.С. — дизайн исследования, концепция статьи, анализ данных и написание; Серополов П.С. — сбор материала, анализ литературы, анализ материала, подготовка статьи к печати; Торгашин А.Н. — анализ материала, обсуждение статьи, внесение в рукопись правки.

«Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы».

Благодарности. Выражаем благодарность к.м.н. С.В. Родионову, оказавшему помощь в проведении статистического анализа.