Интраоперационные осложнения у пациентов с системной красной волчанкой при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

ОБОСНОВАНИЕ

Системная красная волчанка (СКВ) — заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра и развитием иммуновоспалительного повреждения внутренних органов [1][2].

Внедрение новых методов диагностики и лечения позволило увеличить выживаемость пациентов с СКВ. В то же время сохраняется большое число больных, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава. Несмотря на то, что эндопротезирование тазобедренного сустава является технически отработанным методом оперативного лечения, пациенты с СКВ составляют группу повышенного риска развития осложнений на этапе предоперационной подготовки, во время операции, а также в послеоперационном периоде (раннем и позднем).

В исследованиях [3–5] было показано, что частота периоперационных осложнений выше, а длительность пребывания в стационаре после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных СКВ больше по сравнению с группой контроля (пациенты без СКВ). В то же время в работах [6][7] связь СКВ с послеоперационными осложнениями не установлена.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы — описать влияние СКВ на развитие интраоперационных осложнений при выполнении эндопротезирования тазобедренных суставов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Время исследования. Период наблюдения 1998–2021 гг.

Изучаемые популяции (одна или несколько)

Изучались пациенты с системной красной волчанкой, которым было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Критерии включения: взрослые пациенты (возраст более 18 лет), достоверно установленный диагноз СКВ согласно классификационным критериям, инструментально подтвержденное повреждение тазобедренного сустава.

Критерии исключения: высокая активность основного заболевания, наличие острого инфекционного процесса на период госпитализации, отсутствие возможности самостоятельной ходьбы с дополнительной опорой и без.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции (или нескольких выборок из нескольких изучаемых популяций) — сплошной.

Дизайн исследования

Было выполнено одноцентровое обсервационное одномоментное ретроспективное исследование за период с 1998 по 2021 гг.

Методы

В исследование включены 133 пациента с диагнозом СКВ согласно классификационным критериям ACR [8]. В группе больных СКВ преобладали женщины, соотношение женщин и мужчин — 7,3:1 соответственно. Средний возраст пациентов на момент операции составил 36,6±12,6 года. Активность СКВ оценивали по шкале SLEDAI 2K [9]. Преобладал хронический вариант течения болезни и низкая степень активности. АФС был диагностирован у 26 (19,5%) пациентов.

Все пациенты находились на терапии глюкокортикоидами (ГК). Средняя суточная доза ГК составила от 5 до 10 мг в сутки в пересчете на преднизолон; кумулятивная доза преднизолона имела разброс от 1800 мг до 62 655 мг. Оценивалась иммуносупрессивная терапия на момент оперативного лечения: гидроксихлорохин принимали 75 человек (56,3%), азатиоприн — 22 человека (16,5%), метотрексат — 6 человек (4,5%), микофенолата мофетил — 1 человек (0,7%). 4 пациента (3%) находились на генно-инженерной биологической терапии ритуксимабом. У данной группы пациентов оперативное лечение выполнялось спустя не менее 4 месяцев после очередного введения препарата.

Для оценки функции тазобедренного сустава использовали опросник Харриса (Harris Hip Score, HHS), разработанный для стандартизированной оценки дисфункции у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава. В опросник включено 4 компонента: боль (1 пункт, 0–44 балла), функциональная активность (7 пунктов, 0–47 баллов), деформация (1 пункт, 0–4 балла) и объем движений (2 пункта, 0–5 баллов). Опросник Харриса заполняется пациентом и врачом, при этом чем выше суммарный балл, тем лучше результат. Максимальный возможный балл — 100, значения ниже 70 рассматриваются как неудовлетворительный результат, 70–80 — удовлетворительный, 80–90 — хороший и 90–100 — отличный [10]. Средний показатель функционального статуса тазобедренного сустава, оцениваемый по шкале Харрис, к моменту операции составлял 45,6±13,1 балла, что трактуется как неудовлетворительное состояние.

Интенсивность болевого синдрома оценивали по Визуально-аналоговой шкале боли [11]. Все больные с поражением тазобедренного сустава отмечали интенсивный болевой синдром механического характера, ограничение движений и снижение опороспособности конечности, ограничение самообслуживания.

У пациентов с СКВ оценивали частоту коморбидных заболеваний. Наиболее часто встречалось поражение сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь зафиксирована у 44 пациентов (33,1%), ишемическая болезнь сердца — у 8 больных (6%) СКВ.

Необходимо отметить, что у пациентов СКВ в анамнезе была бактериальная инфекция (туберкулез, фурункулез, постинъекционные абсцессы) у 25 пациентов (18,8%), поражение щитовидной железы наблюдалось у 13 больных (9,8%), хроническая болезнь почек зафиксирована у 9 (6,8%) пациентов, компенсированный сахарный диабет 2 типа встречался у 5 пациентов (3,8%), онкологическое заболевание зафиксировано у 6 (4,5%) пациентов с СКВ. Другие заболевания встречались достаточно редко, при этом какого-либо влияния на результаты хирургического лечения не оказывали.

Асептический некроз других локализаций был диагностирован у 15 (11,3%) пациентов, а сопутствующее снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), зафиксированное по данным денситометрии проксимального отдела бедренной кости, — у 10 (7,5%) больных СКВ.

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблицах 1 и 2.

Статистический анализ

Методы статистической обработки соответствовали дизайну исследования, что позволило с достаточной достоверностью решать поставленные задачи. Номинальные исчисляемые признаки (типа «да или нет»), анализировались таблицы сопряженности, коэффициент χ² Фишера-Пирсона и коэффициент сопряженности — φ. Порядковые исчисляемые признаки (типа «лучше — хуже») применялся τ коэффициент корреляции Кендела. Количественные показатели Rx_,y, коэффициент корреляции Пирсона. Анализ статистической значимости средних значений при сравнении независимых выборок выполнялся в программе SPSS 22 — t-критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Эндопротезирование тазобедренного сустава всем пациентам (n=133) выполняли стандартно в положении пациента на здоровом боку из передне-бокового доступа Хардинга. Среднее время операции составило 94,9±23,96 мин. Состав операционных бригад был различен. Первым хирургом в бригаде всегда назначался один из опытных травматологов-ортопедов отделения. Попытка выявить корреляцию частоты осложнений и состава оперирующей бригады не проводилась.

В 75 случаях (56,3%) была выполнена дополнительная фиксация вертлужного компонента винтами. В 10 случаях был наложен серкляж на проксимальный отдел бедренной кости по причине перелома, возникшего при разработке костно-мозгового канала (рис. 1). У одного из 10 пациентов с переломом бедренной кости был выявлен также перелом дна вертлужной впадины, по причине которого была проведена пластика аутокостью.

Для уточнения факторов, влияющих на развитие интраоперационного перелома, пациенты с СКВ были разделены на 2 группы: первая группа (n=10) — с интраоперационным переломом, вторая (n=123) — без перелома (табл. 3). Проведена сравнительная характеристика первой и второй групп.

Средний возраст пациентов, у которых случился интраоперационный перелом, составил 43,0±11,7 года, что превышает показатель больных 2 группы, у которых не было перелома, — 35,7±12,7 года (р=0,087). В группе с интраоперационным переломом у 6 (60%) преобладала низкая степень активности по SLEDAI 2К.

Все пациенты находились на ГК терапии. Однако в нашем исследовании, несмотря на то, что медиана средней суточной дозы ГК в обеих группах была одинакова (10,0), а абсолютный показатель был больше у пациентов с осложнениями: 10,0±4,7 мг против 8,2±4,8 мг, факт приема ГК в большей суточной дозе не стал предиктором интраоперационного перелома (р=0,191). В отношении кумулятивной дозы ГК результат оказался обратный: среди больных, получивших осложнение, она составила 16007,2±10723,9 мг, у остальных пациентов — 20641,6±15019,1 мг.

Аналогично, мы не выявили в качестве фактора риска возможного интраоперационного перелома наличие асептического некроза нескольких костей (р=0,901). Однако выявилась зависимость полученных переломов и сопутствующей сниженной МПКТ: у всех 10 пациентов, по данным денситометрии по шейке бедренной кости, выполненной до операции, были значения, характерные для сниженной МПКТ (менее -1.0 SD от пиковой массы кости) (р=0,014).

Еще одно осложнение на этапе оперативного лечения — повышенный объем кровопотери, потребовавший переливания эритроцитарной взвеси. Таких пациентов было 54 (40,6%). В 41 случае (30,8%) оперативное лечение выполнялось с исходным уровнем гемоглобина у пациентов менее 120 г/л.

В отношении пациентов с повышенным объемом кровопотери мы сравнили клинико-лабораторные характеристики больных непосредственно перед оперативным лечением, с повышенным объемом кровопотери и без такового (табл. 4).

Объем кровопотери у исследуемой группы пациентов составил 619,4±293,3 мл, что больше объема остальных пациентов (547,7±260,6), которым переливание крови не проводилось.

Мы проанализировали все доступные показатели, которые могли бы повлиять на объем кровопотери. Исходно уровни гемоглобина и гематокрита были меньше у пациентов с СКВ, которым потребовалось впоследствии переливание крови: 119,5±17,2 г/л и 36,5±4,8 соответственно (р=0,043 и р<0,001).

При анализе таких факторов, как прием антиагрегантов и антикоагулянтов, наличие антифосфолипидного синдрома а также факта интраоперационного перелома, достоверного влияния на объем интраоперационной кровопотери не выявлено.

После операции всем больным проводили профилактику тромбоза, которая заключалась в ранней активизации после операции, эластическом бинтовании нижних конечностей либо ношении компрессионного трикотажа в течение 6 недель после операции, фармакологической терапии. В качестве фармакологической профилактики использовали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин — 93 (69,9%) пациента, клексан — 1 (0,7%) пациент, ксарелто — 6 (4,5%) пациентов, прадакса — 20 (15,0%) пациентов, сулодексид — 3 (2,2%) пациента. У 10 пациентов не удалось установить вид антикоагулянтной терапии. Длительность профилактического курса антибиотиков составила 5–7 суток.

У всех пациентов было отмечено первичное заживление послеоперационной раны, без ранних инфекционных осложнений.

Отдаленные результаты операции оценивались как на очном приеме, так и посредством телефонного обзвона пациентов. По полученным данным, общий функциональный статус тазобедренного сустава по шкале Харрис более 90 баллов был зафиксирован у 87,3% пациентов. Оценка болевого синдрома по ВАШ 0–10 баллов зафиксирована у 84,1% пациентов (табл. 5).

ОБСУЖДЕНИЕ

В литературе нередко отмечается такое осложнение эндопротезирования, как интраоперационные переломы [12]. При использовании бесцементных эндопротезов геометрическая подгонка имплантата важна для достижения хорошей первичной стабильности. Таким образом, тщательная подготовка бедренного канала и выбор правильного размера и формы имплантата имеют важное значение для достижения стабильности, как в ранние сроки после операции, так и в отдаленном периоде. Именно на этапе разработки бедренного канала чаще всего происходит повреждение кости. Поскольку интраоперационные переломы бедренной кости приводят к ухудшению функциональных результатов и снижению удовлетворенности пациентов, важно определить группу риска и избежать осложнений [13]. В нашем исследовании переломы проксимального отдела бедра были зафиксированы у 10 пациентов. Таким образом, частота данного осложнения составила 7,5%, что превышает частоту в общей популяции в 1,5–2 раза [14].

Мы проанализировали характеристики пациентов, которые могли бы повлиять на развитие данного осложнения. Средний возраст пациентов, у которых случился интраоперационный перелом, был больше, по сравнению с другими больными (43,0±11,7 года и 35,7±12,7 года соответственно (р=0,087)). Все пациенты весь период заболевания находились на ГК терапии. Несмотря на высокую эффективность при СКВ, использование ГК имеет свои ограничения, в первую очередь обусловленные развитием побочных эффектов [15].

Одним из осложнений является ГК-индуцированный остеопороз [16].

Мы не доказали в качестве фактора риска возможного интраоперационного перелома наличие асептического некроза нескольких костей (р=0,901). Однако выявилась зависимость полученных переломов и сопутствующей сниженной МПКТ: у всех 10 пациентов, по данным денситометрии шейки бедренной кости, выполненной до операции, были значения, характерные для сниженной МПКТ менее -1.0 SD по шейке бедренной кости) (р=0,014).

Повышенное внимание заслуживают пациенты с сопутствующими заболеваниями. Много работ представлено в отношении высокого риска периоперационных осложнений, в частности интраоперационного перелома бедренной кости, у пациентов с ожирением [17–19].

Однако в одном метанализе [20], который оценивал осложнения более 580 тыс. пациентов с ожирением при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, было выявлено, что риск перипротезных переломов не был значительно выше в группе с ожирением, чем у пациентов без ожирения. Также не нашел связи интраоперационных переломов с ожирением Kaspar Tootsi et al. [21]. Среди пациентов нашего исследования только у 1 был повышен ИМТ, а статистический анализ не подтвердил связь.

Объем кровопотери в исследуемой группе пациентов составил 619,4± 293,3 мл и был достоверно выше, чем у остальных пациентов (547,7±260,6). Исходно уровни гемоглобина и гематокрита были меньше у пациентов с СКВ, которым потребовалось впоследствии переливание крови: 119,5±17,2 г/л и 36,5±4,8 соответственно (р=0,043 и р<0,001). Как известно, при повреждении сосудистой стенки эритроциты крови выделяют ряд факторов (ADP, TxA2 и др.), вызывающих агрегацию тромбоцитов и формирование тромба. Кроме того, эритроциты связывают NO крови. При низком уровне эритроцитов количество выделяемых факторов уменьшается, а количество NO крови повышается, приводя к ухудшению агрегации тромбоцитов и, как следствие, к увеличению времени свертывания крови.

Об этом осложнении упоминается в нескольких литературных источниках. Так, Susan M. Goodman and Anne R. Bass (2018 г.) в своей работе показали, что у пациентов с СКВ, перенесших тотальное эндопротезирование, наблюдается увеличение частоты ранних послеоперационных осложнений [22], а Nathaniel R. Smilowitz et al. (2018 г.) отметили, что пациенты с СКВ особенно уязвимы к послеоперационной анемии, тромбоцитопении, переливанию крови [23]. Также, по утверждению Dorsch CA, Meyerhoff J. (1982 г.) и Shevchuk SV (2007 г.), СКВ сама по себе может индуцировать антитела к антикоагулянтным факторам и аномальную активацию, и агрегацию тромбоцитов [24][25]. По мнению Linge P. et al. и Takahashi H. et al., СКВ является предрасполагающим фактором к нарушениям свертываемости крови и, возможно, к более высокому риску кровотечений [26][27]. Данный факт находит подтверждение еще в одном исследовании, целью которого был обзор клинических исходов пациентов с СКВ, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [28]. Оно показало, что периоперационный риск кровотечения у пациентов с СКВ выше, чем у больных с другими диагнозами. Более раннее исследование также продемонстрировало, что уровень гемоглобина после операции у пациентов с СКВ был ниже, чем у других пациентов. Авторы объясняли это более высоким уровнем кровопотери у пациентов с СКВ, по сравнению с другими пациентами [29].

При анализе таких факторов, как прием антиагрегантов и антикоагулянтов, наличие АФС, а также факт интраоперационного перелома, достоверного влияния на объем интраоперационной кровопотери не выявлено.

В отношении активности основного заболевания данные неоднозначные. Все описанные в литературе осложнения были выявлены у пациентов с высокой активностью (≥8 баллов SLEDAI). В нашем исследовании пациенты с высокой активностью не оперировались.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В исследовании мы провели анализ полученных интраоперационных осложнений. Мы не получили подтверждения влияния суточной и кумулятивной доз ГК, а также степени активности и течения СКВ на риск интраоперационного перелома. Достоверно выше вероятность перелома оказалась у пациентов с исходно сниженной МПКТ. Рекомендуется проводить оперативное лечение на фоне антирезорбтивной терапии и продолжать ее не менее 6 месяцев после эндопротезирования.

В отношении повышенного объема кровопотери у пациентов с СКВ достоверно выявлена связь с исходной анемией (сниженным уровнем гемоглобина и гематокрита) в предоперационном периоде (p<0,001). При невозможности компенсировать хроническую анемию у пациентов с СКВ быть готовыми к необходимости переливания компонентов крови.

Больным СКВ необходим междисциплинарный подход на всех этапах периоперационного периода.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Кушнарева И.Г. — автор внес существенный вклад в изучение и анализ данных российской и зарубежной медицинской литературы, а также интерпретацию результатов, выполнил написание статьи; Попкова Т.В. — автор внес существенный вклад в изучение и анализ данных российской и зарубежной медицинской литературы, а также интерпретацию результатов, выполнил внесение в рукопись правки с целью повышения научной ценности статьи; Макаров М.А. — автор внес существенный вклад в изучение и анализ данных российской и зарубежной медицинской литературы, а также интерпретацию результатов, выполнил внесение в рукопись правки с целью повышения научной ценности статьи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.