КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ НИЗКОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТИ У ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМ ИДИОПАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ

ВВЕДЕНИЕ Известно, что ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) представляет собой гетерогенную группу хронических воспалительных заболеваний суставов, сопровождающихся разной степенью суставного поражения, функционального ограничения и снижения качества жизни [1]. Изменения костной ткани являются неотъемлемым компонентом течения артрита. Наиболее частым проявлением поражения костной ткани при артрите является периартикулярный остеопороз, который диагностируется во время рентгенографического исследования пораженного сустава. Его механизм связан с наличием хронического воспаления в прилежащей синовиальной оболочке, выработкой провоспалительных цитокинов, способных паракринно угнетать костный метаболизм и стимулировать костную резорбцию [2]. Не только прямое влияние медиаторов воспаления в синовии, а также наличие боли, периартикулярного отека, выпота в полости сустава приводят к функциональным нарушениям, что также способствует развитию иммобилизационного остеопороза. Известно, что адекватный костный метаболизм и минерализация возможны при условии постоянных механических нагрузок на кость, а у пациентов с артритом, зачастую, это влияние ограничено. Снижение минеральной плотности кости (МПК) в разных участках скелета, анатомически не связанных с воспалительным процессом в прилежащем суставе, обусловлено влиянием провоспалительных цитокинов на костную ткань в целом, что клинически проявляется задержкой линейного роста и патологическими низкоэнергетическими переломами. Персистирующее воспаление, постоянная избыточная продукция цитокинов, побочные эффекты лекарственных препаратов в сочетании с нарушением локомоторной функции приводят к системным нарушениям костного метаболизма. Подробно изучена роль интерлейкина-6 в патогенезе костных нарушений при системной и полиартикулярной формах ювенильного артрита. Медикаментозная блокада этого цитокина приводит к ускорению линейного роста, задержанного ранее, и устранению дефицита МПК. Влияние факторов болезни приводит к уменьшению всасывания кальция, нарушению процессов гидроксилирования витамина D, что способствует снижению темпов накопления костной массы и формированию низкого «пика», нарушениям ремоделирования кости и в дальнейшем, к прогрессирующему снижению МПК, в том числе и во взрослой жизни [3, 4]. Предшествующие исследования показывали связь нарушений метаболизма костной ткани со степенью воспалительной активности, возрастом дебюта артрита и стажем болезни [5]. В экспериментальных исследованиях показано, что сыворотка детей, страдающих полиартикулярной формой ЮИА, способна ингибировать дифференцировку, минерализацию остеобластов и активировать их апоптоз in vitro. Основной эффект связан с присутствием провоспалительных цитокинов в сыворотке пациентов с ЮИА [2]. Изменения костной ткани также связаны с наличием в сыворотке пациентов с ЮИА повышенного уровня RANKL и пониженного соотношения OPG/ RANKL [6]. Немаловажным следует считать влияние большого числа наследственных факторов на течение артрита, степень воспаления, эффект глюкокортикоидных препаратов [7, 8]. Пациенты с ЮИА могут сохранять нарушения минерализации во взрослой жизни при сохранении активности заболевания [9], тогда как при достижении ремиссии взрослые с ЮИА могут достигать параметров минерализации, сопоставимых с показателями МПК здоровых взрослых [10]. Выявление группы пациентов, имеющих предрасположенность к развитию нарушений минерализации скелета, представляет собой важную задачу, так как позволяет скорректировать терапевтические программы и проводить профилактику таких осложнений, как переломы и задержка линейного роста. В настоящее время наиболее точно оценивать МПК позволяют рентгеновские денситометры, однако показания к проведению денситометрии у пациентов с ЮИА не разработаны, к тому же возможности денситометрического обследования в нашей стране достаточно ограничены. Несмотря на низкую лучевую нагрузку в момент исследования, рекомендовать данное исследование всем пациентам с ЮИА не представляется оправданным и экономически целесообразным. Отсутствие адекватных референсных баз вносят ограничения к применению данного метода у детей с хроническими заболеваниями, у которых возможна задержка линейного роста, а также несоответствие антропометрических размеров хронологическому возрасту. В нескольких исследованиях прочность костной ткани у детей с ЮИА * e-mail:kost-mikhail@yandex.ru 11 оригинальные статьи № 2/2014 Остеопороз и остеопатии Таблица 1. Общая характеристика пациентов Параметр Количество пациентов Пациенты с ЮИА Возраст, годы 198 12.0 (7.0; 15.0) Девочки/Мальчики, n (%) 198 116 (58.6) / 82 (41.4) Вес, кг 197 42,0 (25,0; 55,0) Рост, см 196 154,5 (122,5; 165,0) Стадия полового развития по Таннеру 198 - I 71 (35,9) - II 32 (16,2) - III 22 (11,1) - IV 28 (14,1) -V 45 (22,7) Течение ЮИА, n (%) 198 - ОА 112 (56.6) - ПА* 68 (34.3) - СА 18 (9.1) Возраст дебюта, годы 197 7.0 (3.9; 12.0) Длительность заболевания, годы 197 2.0 (0.5; 2.0) Утренняя скованность, мин 197 60.0 (30.0; 120.0) Число активных суставов, n (%) 197 2.0 (1.0; 6.0) ВАШ врача, см 197 3.0 (2.0; 5.5) ВАШ родителя, см 197 3.2 (2.0; 6.0) СИР 197 6,0 (3,0; 15,0) DAS 197 2,34 (1,73; 3,66) DAS 28 197 3.14 (2.31; 4.41) JADAS 71 197 9.6 (5.8; 17.7) CDAI 197 12.8 (7.9; 22.2) Функциональный класс (Штейнброккер) 197 - I 122 (61,9) - II 51 (25,9) - III 20 9 (10,2) - IV 4 (2,0) СОЭ, мм/час 197 6.0 (4.0; 25.0) СРБ, мг\л 197 5.0 (2.2; 18.0) Сиаловые кислоты 197 3,2 (2,75; 3,8) Гемоглобин, г/л 196 124,0 (112,5; 136) Лейкоциты х 109\л 196 7,5 (6,2; 9,7) Тромбоциты х 109\л 196 267,5 (213,0; 371,5) Альбумин, % 196 51,0 (46,1; 57,0) а2-глобулины, % 196 11,6 (10,0; 14,0) у-глобулины, % 196 19,0 (17,0; 22,2) Глюкокортикоиды, n (%) 198 52 (26.3) НПВС**, n (%) 198 146 (73,7) БМПП***, n (%) 198 81 (40.9) НМПК, n (%) 198 44 (22.2) Переломы, n (%) 198 29 (14.6) оценивалась с помощью костной ультрасонометрии в сравнении с центральной рентгеновской денситометрией. Были получены сопоставимые результаты, что свидетельствовало о практической ценности метода ультрасонометрии [11, 12]. Выбор простых клинических и лабораторных критериев позволил бы максимально упростить задачу для отбора пациентов, представляющих собой группу риска для дальнейшего денситометрического исследования и необходимых терапевтических интервенций. ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ Определить клинические и лабораторные критерии, позволяющие выявлять пациентов с высоким риском снижения МПК, страдающих ЮИА. МА ТЕРИАЛЫ И МЕ ТОДЫ: Клиническая характеристика пациентов. Все пациенты, вошедшие в исследование, подписывали информированное согласие, одобренное локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО СПбГПМУ В исследование включено 198 детей белой расы, страдающих ЮИА, в возрасте от 1,5 до 17 лет, из них 82 мальчика (41,4%) и 116 девочек (58,6%). Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Всем больным проводилось комплексное обследование во время госпитализации, включающее в себя изучение анамнеза и особенностей клинического течения основного заболевания, проведение антропометрии. Для оценки активности ЮИА использовались клинические и лабораторные показатели, такие как наличие и длительность утренней скованности, суставной индекс Ричи (СИР), число припухших суставов (ЧПС), число болезненных суставов (ЧБС), функциональный класс (ФК) по Штейнброкеру, показатели визуально-аналоговой школы (ВАШ) по мнению врача, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровни С-реактивного белка (СРБ). Применялись также комбинированные клинико-лабораторные показатели активности артрита - DAS и DAS28, JADAS 10, JADAS 27, JADAS 71, CDAI. Общая оценка состояния пациента родителем, оценка боли, а также общая врачебная оценка заболевания производится по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где оценка «0» обозначает отсутствие боли, активности заболевания, нормальное общее состояния, тогда как оценка «100» обозначает максимальную выраженность вышеуказанных параметров. Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 - нет боли, 1 - пациент говорит о том, что пальпация болезненна, 2 - пациент морщится, 3 - пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы. При определении количества припухших суставов оценивалось 44 сустава: 0 - нет припухлости, 1 - есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное значение - 44 балла. Для расчета индексов DAS 28 (disease activity score) используют формулу, содержащую следующий набор показателей: индекс Ричи, число припухших суставов, СОЭ от 0 до 100 мм/час, общая оценка здоровья (ООЗ) от 0 до 100 мм по ВАШ. Для вычисления DAS 28 использовался калькулятор (www.das-score.nl.): DAS28-4 = 0,56 х sqrt(4EC28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х 1п(СОЭ) + 0,014 х ООЗ. Интерпретация индекса DAS28: активность заболевания расценивается как низкая (DAS28 <3,2), умеренная (3,2>dAs28<5,1) и высокая (DAS28>5,1). Индекс DAS<2,8 соответствует состоянию ремиссии по критериям Американской ревматологической ассоциации - ACR [13, 14]. Также для оценки активности ЮИА использовались более современные и менее трудоемкие индексы, обладающие большей чувствительностью и специфичностью - JADAS 10, JADAS 27, JADAS 71 и CDAI [15-18]. * Пациенты с распространившимся олигоартритом отнесены к полиартикулярному варианту, ** НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты, *** БМПП - болезнь-модифициру-ющие противоревматические препараты JADAS - Juvenile Arthritis Disease Activity Score существует в трех версиях в зависимости от числа суставов, оцениваемых в момент исследования - 71, 27 или 10 [19]. Во всех трех версиях оценивалась общая вречебная оценка заболевания по шкале ВАШ (0-10 см), общая оценка пациента родителем по шкале ВАШ (0-10 см), число активных суставов и нормализо- 12 № 2/2014 Остеопороз и остеопатии оригинальные статьи дукты деградации коллагена I типа - С-концевые телопептиды (CTX) и паратгормон, а также маркеров минерального обмена: общий и ионизированный кальций, фосфор, активность общей щелочной фосфатазы (ОЩФ). Определение маркеров костного метаболизма: остеокальцина, CTX (методом ß-CrossLaps), паратгормона осуществлялось иммунноэлектрохе-милюминисцентным способом в иммунологической лаборатории Городского диагностического центра для взрослых № 1. Таблица 2 Антропометрические характеристики, связанные с НМПК (BMD-Z-критерий < -2.0 SD) у пациентов с ЮИА. Параметры НМПК Норма Сенситивность Специфичность AUC* ош* Р Вес, перцентили, n (%) 0,006 - ниже 3% 5 (12,2) 6 (3,9) - 3-10% 6 (14,6) 9 (5,9) - 10-25% 9 (21,9) 16 (10,5) - 25-75% 15 (36,6) 67 (43,8) - 75-90% 0 (0,0) 21 (13,7) - 90-97% 2 (4,9) 19 (12,4) - выше 97% 4 (9,8) 15 (9,8) Вес < 10% 11/41 (26,8) 15/153 (9,8) 0,42 0,82 3,4 [1,4; 8,1] 0,005 Вес < 25% 20/41 (48,8) 31/153 (20,3) 0,49 0,8 3,7 [1,8; 7; 8] 0,0002 Рост, перцентили, n (%) 0,01 - ниже 3% 3 (7,3) 1 (0,6) - 3-10% 4(9,8) 5 (3,3) - 10-25% 8 (19,5) 16 (10,5) - 25-75% 20 (48,8) 80 (52,3) - 75-90% 3 (7,3) 34 (22,2) - 90-97% 2(4,9) 13 (8,5) - выше 97% 1 (2,4) 4 (2,6) Рост < 10% 7/41 (17,1) 6/153 (3,9) 0,54 0,81 5,0 [1,6; 16,0] 0,003 Рост < 25% 15/41 (36,6) 22/153 (14,4) 0,41 0,84 3,4 [1,6; 7,5] 0,001 ИМТ<16,6 18/41 (43,9) 101/152 (66,5) 0,56 0,66 0,61 [0,54-0,68] 2,5 [1,3; 5,1] 0,008 Переломы, n (%) 6/41 (14,6) 19/153 (12,4) 0,71 * 95% доверительный интервал ванный показатель СОЭ, рассчитываемый по формуле: (СОЭ, мм/час - 20)/10, при этом СОЭ < 20 мм/час приравнивалось к 0, а СОЭ > 120 мм/час - к 120. Для расчета индекса CDAI - Clinical Disease Activity Index использывались те же 2 показателя - врачебная активность заболевания и общая оценка пациента родителем по 10 балльной шкале ВАШ, а также число припухших и болезненных суставов (0-28). Инструментальные методы исследования Измерение МПК проводили методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии поясничного отдела позвоночника L1-L4 (денситометр Hologic QDR 4500C, оснащенный педиатрической референсной базой). Определялись такие показатели, как площадь сканирования (bone area, BA, см2), содержание костного минерала (bone mineral content, BMC, г), МПК (bone mineral density, BmD, г/см2 и Z-критерий, SD). Низкая МПК по отношению к хронологическому возрасту (НМПК) определялась согласно официальным позициям International Society of Clinical densitometry (2007) по Z -критерию < -2,0 SD [20]. Биохимические маркеры костного метаболизма: Состояние костного обмена оценивалось по уровню основных метаболических маркеров: остеокальцин, про- Статистические исследования: Статистический анализ выполнен при помощи пакета статистических программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel. Использовались методы описательной статистики, количественные величины представлены медианой и интерквар-тильным размахом (25%-75%). Проводились анализ специфичности и чувствительности, ROC - анализ (определялись отрезные точки, чувствительность и специфичность, AUC - area under the curve - «площадь под кривой»). РЕЗУЛЬТАТЫ: В результате исследования были определены антропометрические показатели, клинические симптомы, лабораторные показатели и индексы, претендующие на роль предикторов НМПК. Среди антропометрических параметров снижение веса, линейного роста ниже 10 и 25% перцентиля, а также снижение ИМТ<16,6 обладали достаточно высокой чувствительностью и специфичностью. Факт наличия перелома не показал достоверной связи со снижением МПК < 2 SD, что связано с более сложными механизмами, определяющими прочность кости в детском возрасте, в отличие от взрослых, у которых снижение МПК является строгим фактором риска перелома. Среди показателей, относящихся к результатам врачебного осмотра, наибольшей специфичностью обладали ВАШ врача > 5,0, индексы DAS > 2,9, DAS28 > 4,2, JADAS 10 > 15,6, JADAS27 > 15,1, CDAI > 18,1, III-IV функциональные классы по Steinbroker. Такие факторы, как системный вариант артрита, применение ГКС, продолжительность артрита > 4,5 лет, число активных и болезненных суставов больше 5 и 9, соответственно, а также продолжительность утренней скованности > 90 минут повышали риск НМПК. Высокой специфичностью обладала родительская оценка активности артрита по шкале ВАШ > 5,8. Среди лабораторных тестов, ассоциированных с повышенным риском НМПК, следует отметить повышение СОЭ > 16 мм/час, СРБ > 22,6 мг/л, лейкоцитоз, снижение гемоглобина и уровня альбуминов. Среди показателей кальций-фосфорного обмена значимыми оказались как уровень общего кальция < 2,42 ммоль/л, так и уровень неорганического фосфора > 1,59 ммол/л, что может косвенно отражать дефицит витамина D, часто встречающийся у пациентов с воспалительными заболеваниями. Среди маркеров костного ремоделирования с риском разви- 13 оригинальные статьи № 2/2014 Остеопороз и остеопатии тия НМПК оказался связанным повышенный уровень остеокальцина. Наиболее вероятно, повышение уровня остеокальцина носило компенсаторный характер, как попытка организма нивелировать задержку линейного роста, которая чаще всего ассоциируется с низкой МПК по отношению к хронологическому возрасту. Данные представлены в таблицах 2-4. ОБСУЖДЕНИЕ: В нашем исследовании проводился поиск простых клинико-лабораторных критериев, ассоциированных с развитием НМПК. Изучение данной проблемы носит важный характер, так как НМПК ассоциируется с задержкой линейного роста и изменением прочности костной ткани. С внедрением костной рентгеновской денситометрии, позволяющей оценивать количество костной массы осевого и периферического скелета, был выполнен целый ряд исследований, посвященных состоянию МПК у детей с ревматическими заболеваниями. Выделены основные факторы риска НМПК: воспалительная ак-тивность[21,24,27], ранний возраст дебюта и низкая физическая активность [21], число активных суставов[5,21,26], продолжительность заболевания[5,11,12,22,25], системный и полиартикулярный варианты течения ЮИА [11,22], применение ГКС [4,23,24,27,28], Таблица 4. Лабораторные показатели, связанные с НМПК(БМО^-критерий < -2.0 SD) у пациентов с ЮИА Параметры НМПК Норма Сенситивность Специифичность AUC* ош* Р Воспалительная активность СОЭ > 16 мм/час 19/40 (47,5) 40/153 (26,1) 0,48 0,74 0,61 [0,53; 0,68] 2,6 [1,2; 5,2] 0,009 СРБ > 22,6 мг/л 15/40 (37,5) 28/153 (18,3) 0,38 0,82 0,58 [0,51; 0,65] 2,7 [1,3; 5,9] 0,009 Лейкоциты > 9,8 x 109/л 17/40 (42,5) 28/153 (18,3) 0,43 0,82 0,57 [0,5; 0,64] 3,9 [1,6; 7,0] 0,001 Гемоглобин < 115 г/л 20/40 (50,0) 36/153 (23,5) 0,5 0,77 0,58 [0,51; 0,65] 3,3 [1,6; 6,7] 0,001 Тромбоциты > 387 x 109/л 14/40 (35,0) 25/153 (16,3) 0,35 0,84 0,56 [0,49; 0,63] 2,8 [1,3; 6,0] 0,009 Альбумин < 45,2% 17/40 (42,5) 28/152 (18,4) 0,43 0,82 0,56 [0,49; 0,63] 3,3 [1,5; 6,9] 0,001 Минеральный обмен Ca общий < 2,42 ммол/л 33/41 (80,5) 98/153 (64,1) 0,8 0,36 0,61 [0,54; 0,68] 2,3 [1,0; 5,4] 0,046 Ca 2+ < 1,19 ммол/л 38/41 (92,7) 123/153 (80,4) 0,55 [0,48; 0,62] 0,06 Pi > 1,59 ммол/л 28/41 (68,3) 64/153 (41,8) 0,68 0,58 0,6 [0,53; 0,67] 3,0 [1,4; 6,2] 0,002 Ca/Pi < 1,39 22/41 (53,7) 40/153 (26,1) 0,54 0,74 0,64 [0,57; 0,71] 3,3 [1,6; 6,7] 0,0008 Ca 2+ /Pi < 0,65 23/41 (56,1) 50/153 (32,7) 0,56 0,67 0,6 [0,53; 0,67] 2,6 [1,3; 5,3] 0,006 Костный метаболизм Остеокальцин > 100,5 нг/мл 14/15 (93,3) 20/55 (36,4) 0,93 0,64 0,75 [0,64; 0,85] 24,5 [3,0; 200,4] 0,00009 СТТ > 0,94 нг/мл 12/15 (80,0) 31/55 (56,4) 0,64 [0,52; 0,75] 0,1 ПТГ < 1,88 пг/мл 8/15 (53,3) 19/55 (34,6) 0,53 [0,4; 0,65] 0,19 ОЩФ < 282 Ед/л 30/40 (75,0) 97/151 (64,2) 0,49 [0,42; 0,56] 0,2 * 95% доверительный интервал Таблица 3 Клинические симптомы, связанные с НМПК (BMD-Z-критерий < -2.0 SD) у пациентов с ЮИА Параметры НМПК Норма Сенси тивность Спец иифичность AUC* ош* Р Данные врачебного осмотра ВАШ врача > 5,0 21/40 (52,5) 29/153 (19,0) 0,53 0,81 0,62 [0,61; 0,75] 4,7 [2,3; 9,9] 0,00002 СИР > 28 11/39 (28,2) 10/152 (6,6) 0,28 0,93 0,6 [0,53; 0,67] 5,6 [2,2; 14,4] 0,0001 DAS > 2,9 23/39 (59,0) 48/152 (31,6) 0,59 0,68 0,62 [0,55; 0,69] 3,1 [1,5; 6,4] 0,0016 DAS28 > 4.2 19/39 (48,7) 37/152 (24,3) 0,49 0,76 0,61 [0,54; 0,68] 3,0 [1,4; 6,1] 0,003 Steinbroker >2 11/40 (27,5) 11/153 (7,2) 0,5 0,83 4,9 [1,9; 12,4] 0,0003 Субтипы артрита OA 16 (39,0) 94 (61,4) ÜA 16 (39,0) 50 (32,7) СA 9 (22,0) 9 (5,9) 0,5 0,85 5,9 [2,0; 17,0]# 0,002 JADAS10 > 15,6 21/41 (52,5) 37/153 (24,2) 0,53 0,76 0,66 [0,59; 0,73] 3,5 [1,7; 7,1] 0,0005 JADAS27 (71) > 15,1 21/41 (52,5) 39/153 (25,5) 0,53 0,75 0,65 [0,58; 0,72] 3,2 [1,6; 6,6] 0,001 CDAI > 18,1 21/40 (52,5) 43/153 (28,1) 0,53 0,72 0,54 [0,57; 0,71] 3,3 [1,5; 7,0] 0,004 Системные ГКС 20/41 (48,8) 32/153 (20,9) 0,33 0,85 2,8 [1,4; 5,8] 0,001 Длит. ЮИА > 4,5 лет 16/40 (40.0) 32/153 (20,9) 0,4 0,79 0,59 [0,52; 0,66] 2,5 [1,2; 5,3] 0,013 Оценка родителями ВАШ родителей >5,8 20/40 (50,0) 27/153 (17,7) 0,5 0,82 0,65 [0,57; 0,71] 4,7 [2,2; 9,8] 0,00002 Суставной статус ЧБС > 9 15/39 (38,5) 20/152 (13,2) 0,38 0,87 0,62 [0,54; 0,69] 4,1 [1,9; 9,2] 0,0003 Число акт. суставов >5 17/40 (42,5) 34/153 (22,2) 0,43 0,78 0,58 [0,51; 0,65] 2,6 [1,2; 5,4] 0,01 Утр.скованность >90' 22/39 (56,4) 45/152 (29,6) 0,56 0,7 0,64 [0,57; 0,71] 3,1 [1,5; 6,3] 0,002 * 95% доверительный интервал, # референс - олигоартикулярный вариант 14 № 2/2014 Остеопороз и остеопатии антропометрические характеристики пациентов [5,12,24,26], стадия полового развития по Tanner [28]. Основным отличием нашего исследования от предыдущих является использование дополнительных клинических параметров и определение их отрезных значений, что позволило детализировать роль и значимость каждого конкретного параметра в риске реализации НМПК. К тому же, наше исследование является одним из наиболее репрезентативных по численности включенных пациентов, что позволило повысить достоверность, чувствительность и специфичность основных параметров. Была подтверждена роль маркера костного формирования остеокальцина как одного из наиболее значимых индикаторов НМПК. Показано, что НМПК может являться одним из суррогатных биомаркеров, отражающих активность артрита, его долгосрочный прогноз, риск развития других осложнений, а также может служить индикатором, указывающим на необходимость смены терапевтической тактики. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Связь НМПК с задержкой линейного роста, активностью артрита, костными метаболическими маркерами, выявленная в данном исследовании, указывает на возможность измерения МПК как интегрального маркера, отражающего степень активности воспалительного процесса, адекватности проводимой терапии. Клинические симптомы ЮИА, связанные с формированием НМПК могут рассматриваться, с одной стороны, как критерии отбора пациентов для уточняющего денситометрического исследования, а также как факторы, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом и течением артрита, требующие пересмотра терапии основного заболевания.