ВСЕМИРНЫЙ КОНГРЕСС ПО ОСТЕОПОРОЗУ, ОСТЕОАРТРОЗУ И СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ. ИСПАНИЯ, СЕВИЛЬЯ, 2-5 АПРЕЛЯ 2014 г

На протяжении многих лет Международный Фонд Остеопороза (International Osteoporosis Foundation-IOF) и Европейское Общество по изучению клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартроза (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis - ESCEO) успешно сотрудничают в вопросах изучения остеопороза (ОП) и остеоартроза (ОА). На ежегодных международных конгрессах практикующие врачи, исследователи, молодые ученые и пациенты имеют возможность получать новейшую информацию о результатах клинических и фармако-экономических исследований, проводимых в соответствии с требованиями доказательной медицины. Прошедший в Севилье (Испания) со 2 по 5 апреля 2014 г. Всемирный конгресс по остеопорозу, остеоартрозу и скелетно-мышечным заболеваниям (WCO-IOF-ESCEO-2014) - самое большое образовательное мероприятие и самый яркий форум клинических исследований в области изучения этих заболеваний. В конгрессе участвовали 3623 делегата из разных стран мира, было опубликовано 725 тезисов различных исследований. Большая часть лекционного времени была посвящена проблеме ОП и, прежде всего, современным направлениям терапии такими препаратами, как деносумаб, терипаратид, оданакатиб, ромосузамаб и др. Отмечено, что накоплен большой клинический опыт по длительному и безопасному применению деносумаба, подтверждено положительное влияние препарата на замедление резорбции и предотвращение переломов. Являясь полностью человеческим моноклональным антителом к RANK-лиганду, деносумаб обладает прямым воздействием на ключевую систему RANK/RANKL/OPG, регулирующую костную резорбцию. В результате, деносу-маб ингибирует созревание, выживание и активацию остеокластов, тем самым снижает резорбцию кости и создает благоприятные условия для восстановления костной ткани. Так, S. Papapoulos [1] выступил с докладом о результатах длительного (в течение 5 и 8 лет) непрерывного приема деносумаба женщинами в постменопаузальном периоде с установленным диагнозом ОП. Все они были включены в исследование FREEDOM, после завершения которого участвовали в его продолжении - FREEDOM EXTENSION. В группе непрерывного 8-летнего приема препарата по данным денситометрии было отмечено продолжающееся увеличение минеральной плотности кости (МПК). В поясничном отделе позвоночника (ПОП) среднее значение увеличения МПК по сравнению с исходным составило 18,4%, а в области бедра - 8,3% (р<000.1). В группе «переходного лечения» (3 года приема плацебо в исследовании FREEDOM и 5 лет приема деносумаба в EXTENSION) наблюдалось увеличение МПК в ПОП на 13,7%, в области бедра - на 4,9% по сравнению с исходным значением МПК (р<000.1). Уровень сывороточного С-телопептида (CTX) одинаково быстро снижался после каждого введения деносумаба с характерным затуханием эффекта к концу периода действия препарата (6 месяцев). Частота новых позвоночных и периферических переломов продолжала оставаться низкой. В группе непрерывного 8-летнего лечения частота переломов бедра составила 0,2%, в группе «переходного лечения» - 0,1%. Частота нежелательных явлений по мере увеличения длительности лечения не повышалась. В заключении был сделан вывод о том, что при длительном лечении ОП у постменопаузальных женщин сохраняется высокая эффективность деносумаба: продолжается увеличение МПК, сохраняется стойкое снижение костной резорбции и низкая частота переломов, не повышается риск нежелательных явлений. Результатам рандомизированного, двойного-слепого, плацебо-контролируемого сравнительного исследования лечения деносумабом, алендронатом или плацебо был посвящен доклад французского исследователя T. Thomas [2]. В исследование было включено 215 женщин с постменопаузальным остеопорозом в возрасте от 50 до 70 лет с низкой МПК в позвоночнике или бедре. В течение 12 месяцев 73 женщины получали деносумаб 60 мг подкожно каждые 6 месяцев, 68 женщин получали алендронат 70 мг в неделю внутрь, а 74 - плацебо. Перед началом лечения и через 12 месяцев в динамике была получена характеристика костной ткани с использованием QCT (количественная компьютерная томография), DXA (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) и TBS (трабекулярный костный счет) в ПОП. TBS оценивает качество костной микроархитектоники позвонков и рассматривается как возможный предиктор риска переломов. Было установлено, что через 12 месяцев лечения показатели QCT, DXA и TBS снизились в группе плацебо. На фоне приема алендроната достоверно увеличилась МПК, но не TBS. В группе терапии деносумабом все оцениваемые показатели костной ткани улучшились, как по сравнению с плацебо, так и алендронатом. Serge Ferrari [3] в своем выступлении по результатам 7-летнего лечения деносумабом (в рамках исследования FREEDOM Extension) обсудил вопрос частоты периферических переломов. Как известно, снижение риска переломов при длительном (>3 лет) лечении ОП является показателем эффективности антиостеопоротических препаратов. Однако данные о продолжающемся снижении периферических переломов на фоне антирезорбтивной терапии свыше 3 лет весьма ограничены. Обсуждаемое исследование является первым, в котором демонстрируется влияние деносумаба на риск невертебральных переломов при длительном лечении. В исследование было включено 4550 женщин с постменопаузальным ОП, среди которых группу длительного (в течение 7 лет) непрерывного лечения деносумабом составили 2343 женщины (3 года в исследовании FREEDOM, 4 года в Extension) и группу «переходного лечения» (3 года приема плацебо в FREEDOM и 4 года приема деносумаба в Extension) - 2207 женщин. Исследователи сравнили частоту периферических переломов в течение первых трех лет лечения деносумабом 60 мг каждые 6 месяцев в рамках исследования FREEDOM с частотой аналогичных переломов в течение последующих 4 лет лечения в рамках FREEDOM Extension. Частота периферических переломов составила 1,98 на 100 человек/лет в течение первых трех лет лечения деносумабом, а на четвертом году терапии снизилась до 1,43 (RR=0.73, p=0.096), и оставалась на таком уровне на протяжении 4-7 года лечения (RR=0.74, p=0.016). Аналогичные показатели получены в «группе переходного лечения»: 2,20 - на протяжении первых трех лет приема деносумаба (в *e-mail: dydykina_is@mail.ru 41 НОВОСТИ С КОНГРЕССОВ № 2/2014 Остеопороз и остеопатии Extension), а к четвертому году - достоверное снижение до 1,03 (RR=0.48, p=0.004). Сделан вывод о том, что терапия деносумабом в течение 3 лет по сравнению с плацебо достоверно снижает число периферических переломов. А продолжение терапии де-носумабом ассоциируется с дальнейшим снижением этого показателя, который остается низким на всем протяжении последующих 4 лет антирезорбтивной терапии. Кроме того, на симпозиуме по эффективности и безопасности антиостеопоротической терапии Serge Ferrari выступил с докладом «Отношение польза\риск в лечении остеопороза антирезорбтивными препаратами: бисфосфо-наты и деносумаб» [4]. Как известно, большинство азотсодержащих бисфосфонатов (БФ) и деносумаб снижают частоту новых позвоночных и периферических переломов на 50-70% и 20-30%, соответственно. Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration - FDA,) беспокоит вопрос эффективности и безопасности длительного применения БФ, взаимосвязи между длительной терапией БФ и случаями атипичных переломов бедра, оценка отношения «риск и польза» при продолжительном лечении. Отмечено, что дизайн большинства крупномасштабных долгосрочных исследований по изучению эффективности антирезорбтив-ных препаратов, главным образом, предполагал оценку изменений МПК в позвоночнике и/или бедре, без учета проти-вопереломной эффективности препаратов. Так, пролонгируя исследования FLEX и HORIZON, женщины в постменопаузе с остеопорозом были рерандомизированы. Продолжая прием алендроната или, соответственно, золендроната, или плацебо, было показано дальнейшее улучшение МПК ПОП, но не ШБ, и дальнейшее снижение позвоночных, но не периферических переломов в группе активной терапии. Интересно, что дополнительный (posthoc) анализ этих двух продолжительных исследований показал, что пациенты, МПК которых в ШБ оставалась ниже -2,5 по Т-критерию после 3 и 5 года терапии, имели более высокий риск периферических переломов в том случае, если терапия была остановлена, а не продолжена. При этом длительное лечение деносумабом продемонстрировало продолжающееся увеличение МПК бедра в течение 8 лет, а также дальнейшее уменьшение числа периферических переломов на 4 году терапии и после. Автор рассчитал потенциальный вред в отношении случаев атипичных переломов бедра и сделал вывод, что польза от приема антирезорбтивных препаратов превышает их риски, особенно, если предназначена пациентам с очень высокой вероятностью перелома. «Прогрессирующее увеличение МПК бедренной кости на фоне деносумаба может быть объяснено продолжающимся образованием кости в рамках ее моделирования (костеобразования)» - тема доклада C. Libanati [5] по материалам экспериментальной работы. Деносумаб ассоциируется с прогрессирующим ростом МПК при длительном применении в течение 8 лет, несмотря на постоянно низкое ремоделирование кости. Чтобы проверить, является ли повышение МПК результатом не связанного с ремоделированием механизма накопления костного матрикса, исследователь и его коллеги определяли метки флуохрома в проксимальном отделе бедра у макак с овариектомией, получавших лечение деносумабом или плацебо в течение 16 месяцев. Флуохром вводился на 6, 12, 16 месяцах. Несмотря на очень низкие показатели костной резорбции и костеобразования гистологически и с помощью маркеров, МПК шейки бедра (DXA) на фоне приема деносумаба последовательно увеличивалась от 5,9% к 6 месяцу до 11,3% после завершения лечения к 16 месяцу. На срезах проксимального отдела бедра в трабекулярном слое отмечена низкая степень поверхностного распределения флуохрома. Последовательное и заметное распределение меток флуохрома выявлено в кортикальном слое, главным образом, в верхнем слое эндокортекса (12/14 макак) и нижнем слое периостальной поверхности (11/14 макак). Эти области, как правило, содержали все 3 добавленные метки к 6-16 месяцам. Таким образом, формирование кости (за счет ее моделирования) непрерывно продолжается на протяжении всего периода приема деносумаба. Постоянное моделирование кости на фоне максимальной супрессии ремоделирования может объяснить продолжающееся увеличение МПК и костной массы на фоне деносумаба в кортикальном слое бедра, что подтверждено увеличением массы и толщины по изображениям QCT в клинических исследованиях. Существенно, что это увеличение массы кости произошло в биомеханически значимых областях шейки бедра и способствовало увеличению прочности кости. Таким образом, у обезьян на фоне терапии деносумабом происходило непрерывное (постоянное) формирование кости за счет ее моделирования. Это первое гистологическое доказательство существования потенциального механизма прогрессирующего увеличения МПК бедра на фоне длительной терапии деносумабом. Обсуждению вопроса клинической значимости изменений кортикальной кости у женщин с постменопаузальным ОП в ответ на деносумаб посвятил свое сообщение профессор H. K. Genant [6]. Изменение кортикальной кости (ее «износ») является важным фактором экспоненциального увеличения риска перелома у пожилых женщин. При этом, данных об эффективности лечения женщин этой возрастной группы с высоким риском переломов очень мало. В исследовании FREEDOM терапия деносумабом положительно влияла как на кортикальные, так и на трабекулярные отелы кости, достоверно увеличивая объемную МПК (г/см3) бедра, кортикальную толщину и массу, а также общую прочность бедренной кости. Оценивая эффекты деносумаба и характеристику кортикальной кости бедра у женщин моложе и старше 75 лет, исследователи отметили, что объемная МПК бедра, кортикальная толщина и масса и, как результат, прочность увеличивались независимо от возраста. Выраженное снижение (ухудшение) параметров наблюдалось в группе плацебо у женщин старше 75 лет, что подтверждает пользу лечения и возможность предотвращения переломов, особенно в старшей возрастной группе женщин с резко повышенным риском переломов. Положительный эффект деносумаба на кортикальную кость может быть жизненно важным фактором снижения переломов бедра у женщин с наибольшим риском перелома.