ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И РОССИЙСКАЯ МОДЕЛЬ FRAX

Введение. инцидентность переломов проксимального отдела бедренной кости (ППОБ), переломов предплечья и плечевой кости изучалась в двух городах Российской Федерации. Этот показатель был использован для создания российской модели FRAX и для оценки настоящего и будущего бремени переломов. Цель. До настоящего времени мало данных об эпидемиологии переломов в России. Целью исследования было определить инцидентность основных переломов для создания российской модели FRAX и оценить настоящее и будущее бремя переломов. Методы. В четко очерченных популяциях двух российских городов определено число ППОБ, переломов предплечья и плечевой кости за 2-3-летний период. Данные были объединены, и полученная инцидентность использована для подсчета модели FRAX для Российской Федерации и для подсчета прогнозируемого числа переломов в Российской Федерации на 2010 г. и 2035 г. Результаты. В общей сложности было выявлено 6012 переломов. Среди всех ППОБ, 27% случаев в Первоуральске и 1,8% в Ярославле не были зарегистрированы по официальным данным медицинских учреждений. Инцидентность переломов увеличивалась с возрастом и была выше у женщин, чем у мужчин. Вероятность получения ППОБ в течение последующей жизни в возрасте 50 лет составила 4% у мужчин и 7% у женщин. Общее количество ППОБ в 2010 г. составило 112 тыс случаев, и, как ожидается, к 2035 г. оно возрастет до 159 тыс Оценочное число основныш переломов увеличится с 590 тыс до 730 тыс за тот же промежуток времени. Выводы. Остеопоротические переломы представляют серьезную медицинскую проблему для России. Необходимо предпринимать срочные меры для улучшения оказания экстренной помощи при ППОБ и долгосрочной помощи при других остеопоротических переломах. Ключевые слова: бремя переломов, вероятность получения переломов, перелом предплечья, перелом бедренной кости, перелом плечевой кости. оригинальные статьи № 3/2014 Остеопороз и остеопатии МЕТОДЫ для получения данных об инцидентности остеопоро-тических переломов были проведены исследования - в городах Ярославле и Иервоуральске. в г. Ярославле сведения о случаях ппОБ (коды по международной классификации болезней (мкв) S72.0, S72.1, S72.2), переломах предплечья (S52.5, S52.6) и переломах плечевой кости (S42.2) собирались во всех учреждениях, оказывающих помощь больным с переломами: в больнице скорой медицинской помощи им. н.в. Соловьева и двух амбулаторных травматологических пунктах [8]. кроме того, жители Ярославля, прикрепленные к ведомственному лечебному учреждению ОАО Ржд «Северная железная дорога», могут поступать в дорожную клиническую больницу, откуда также были получены сведения. Сбор данных выполнен ретроспективно за 24 месяца (2008-2009 гг.) по переломам всех вышеуказанных локализаций, а затем сбор информации о случаях ппОБ был продолжен проспективно в течение еще одного года (2010 г.). выявлялись все амбулаторные и стационарные случаи переломов у мужчин и женщин в возрасте 50 лет и старше согласно соответствующим кодам по мкБ, зафиксированные в медицинской документации и подтвержденные рентгенологическим исследованием. уточнялись место жительства (включались только жители г. Ярославля), уровень травмы и возраста. проводилась дополнительная проверка для исключения повторного обращения по тому же случаю перелома. кроме того, критериями исключения явились патологические переломы и переломы, полученные вследствие высокоэнергетической травмы (падение с высоты, превышающей высоту собственного роста человека). данные за 2008, 2009 и 2010 гг. были объединены. демографические данные о численности населения соответствующего пола и возраста были получены из Ярославского областного медицинского информационно-аналитического центра за соответствующие годы. Основываясь на данных переписи 2002 г., население г. Ярославля в возрасте 50 лет и старше составило 73 806 мужчин и 133 372 женщин. Следует отметить, что, в отличие от других городов Российской Федерации, на протяжении многих лет в г. Ярославле сложилась система оказания медицинской помощи при ппОБ, аналогичная той, что принята в большинстве стран. все пациенты с подозрением на ппОБ, независимо от возраста и тяжести соматического состояния, доставляются в больницу скорой медицинской помощи им. н.в. Соловьева. при подтверждении диагноза пациента госпитализируют в одно из травматологических отделений, после чего при отсутствии абсолютных противопоказаний и согласии пациента и/или его родственников ему выполняется оперативное лечение. Однако при проспективном сборе данных в 2010 г. из 493 зафиксированных случаев ппОБ было выявлено 9 (1,8%) пациентов, которые категорически отказались от госпитализации и не попали в поле зрения травматологов. вторым центром исследования, где данные по переломам были собраны за 2008 и 2009 гг. по тому же протоколу, документированы и подтверждены таким же образом, стал г. первоуральск Свердловской области [9]. Травматологическую помощь всем жителям первоуральска оказывают один травматологический стационар и один травматологический пункт. С целью выявления пациентов с ппОБ, которые могли не обратиться за специализированной травматологической помощью, к сбору информации были привлечены все врачи первичного звена города (участковые терапевты и врачи общей практики, всего 25 чел.). на 1 января 2009 г. по данным городского муниципалитета население первоуральска составляло 160 860 чел., при этом население в возрасте 50 лет и старше включало 20 746 мужчин и 33 443 женщины. Особо следует отметить, что 53 из 208 пациентов с ппОБ в 2008-2009 гг. не были зарегистрированы в медицинских данных травматологических подразделений (27%) и оставались дома, где получали консервативное лечение. в отличие от г. Ярославля, в первоуральске отсутствует система обязательной госпитализации пациентов с ппОБ. данные по полу и возрасту тех пациентов, которые не попали в официальную медицинскую статистику, были включены в анализ инцидентности переломов. в популяции обоих городов преобладали русские: 96% в Ярославле и 89% в первоуральске. Эти данные близки к средним показателям по Российской Федерации (91%, http://www.oblstat.yar.ru/news/Per.2010/results/default.aspx по состоянию на 26.02.2012 г.). Инцидентность ппОБ, переломов предплечья и плечевой кости была рассчитана в зависимости от пола и возраста (по 5-летним возрастным интервалам). С целью сравнения данные по населению г. Ярославля и г. первоуральска были стандартизованы по полу и возрасту к населению Российской Федерации на 2010 г. с использованием средних вариант по данным Организации Объединенных наций [10]. после этого результаты двух исследований были объединены и взвешены по численности населения для вычисления возрасто- и полозависимой инцидентности ппОБ, переломов предплечья и плечевой кости. в рамках проведенного исследования не были доступны данные по клиническим переломам позвонков (кпп), поэтому для построения модели FRAX было принято предположение, что соотношение по возрасту и полу частоты этого типа переломов к частоте ппОБ такое же, как в Швеции [11], что принимается для большинства моделей FRAX [7,11]. Т аким образом, для каждого возраста и пола, КПП в РФ= ППОБ в РФ * КПП в швеции / ППОБ в швеции С целью оценки инцидентности остеопоротических переломов в Российской Федерации и ожидаемого их количества через 25 лет показатели пересчитали относительно всего населения России на 2010 г. и 2035 г. (использован прогноз ООн [10]). для подсчета вероятности возникновения ппОБ у женщин и мужчин в возрасте 50 лет и старше на протяжении жизни был применен подсчет риска перелома бедра и смерти по методу Kanis J.A. с со-авт. [3,4]. данные о смертности в РФ по возрасту и полу за 2009 г. были получены в Федеральной службе государственной статистики [12]. РЕЗУЛЬТАТЫ в Ярославле в общей сложности было выявлено 5034 перелома, из них 1540 ппОБ, 2426 переломов предплечья и 1068 переломов плечевой кости. в первоуральске в общей сложности выявлено 978 переломов (208 ппОБ, 586 предплечья и 184 плечевой кости). Большинство переломов было отмечено у женщин, и соотношение их между женщинами и мужчинами составило 2,8, 7,3 и 3,5 для переломов бедра, предплечья и плеча соответственно. Инцидентность переломов Стандартизованная по возрасту инцидентность (табл.1) переломов предплечья была схожа в Ярославле и 4 № 3/2014 Остеопороз и остеопатии оригинальные СТАТЬИ первоуральске (201 и 178 на 100 000 у мужчин, 794 и 773 на 100 000 у женщин соответственно). Инцидентность переломов плечевой кости была примерно на 50% выше как у мужчин, так и женщин в Ярославле, чем в первоуральске. Aналогичные, но менее выражены закономерности наблюдались в отношении ппОБ. Соотношение инцидентность переломов предплечья и плечевой кости/ инцидентность ппОБ было существенно выше, чем можно было бы ожидать, исходя из соотношения этих же переломов в мальме, Швеция (табл. 2). как следует из таблицы, инцидентность ппОБ была значительно ниже в городах России, чем в мальме - примерно на 40% у мужчин и на 60% у женщин. в отличие от этого, инцидентность основных переломов верхней конечности оказалась более чем в два раза выше в городах России по сравнению с данными Швеции. Частота переломов по возрасту и полу приведена в табл. 3. Инцидентность ппОБ и переломов плечевой кости увеличивалась с возрастом у мужчин и женщин. в случае предплечья частота переломов вырастала у женщин в возрасте до 60-64 лет, оставалась стабильной до 80 лет и затем снижалась. Инцидентность переломов предплечья у мужчин оставалась относительно стабильной в различных возрастных группах. Вероятность переломов вероятность получить перелом проксимального отдела бедра в течение оставшейся жизни у лиц в возрасте после 50 лет составила 7,3% у женщин и 3,7% у мужчин, а 10-летняя вероятность ппОБ у человека в возрасте 50 лет оказалась 0,2% у мужчин и 0,3% у женщин. Рост вероятности этого перелома происходит каждые десять лет постепенно с увеличением возраста, и в 80 лет составляет 2,4% у мужчин и 4,8% женщин. 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов у женщин в возрасте 50 лет составляет 6,5% и растет постепенно к 80 годам, а затем снижается из-за того, что над вероятностью ппОБ начинает преобладать вероятность смерти. у муж- Таблица 1 Число переломов в Ярославле и Первоуральске и стандартизованная по возрасту инцидентность переломов предплечья, плечевой кости и ППОБ у мужчин и женщин (на 100 000 населения в год) Ярославль Первоуральск мужчины женщины мужчины женщины n Инци дент ность n Инци дент ность n Инци дент ность n Инци дент ность предплечье 294 201 2132 794 71 178 515 773 плечо 232 155 836 310 44 103 140 207 пОБ 407 185 1133 282 52 130 156 261 Таблица 2 Ежегодная инцидентность переломов дистального отдела предплечья, проксимального отдела плеча и проксимального отдела бедренной кости у мужчин и женщин 50 лет и старше (на 100 000 населения) в Ярославле и Первоуральске (объединенная) и в Мальме (Швеция), стандартизированная по возрасту на население РФ (2010 г.) Центр Ярославль + Первоуральск Мальме мужчины женщины мужчины женщины предплечье 195 790 147 692 плечо 144 290 126 400 пОБ 176 279 307 799 предплечье/пОБ 1,11 2,83 0,48 0,87 плечо/пОБ 0,82 1,04 0,41 0,50 Таблица 3 Ежегодная объединенная инцидентность переломов (на 100 000 населения) в Ярославле и Первоуральске в различных возрастно-половых группах Возрастные группы (лет) ПОБ* Предплечье Плечо муж чины жен щины муж чины жен щины муж чины жен щины 50-54 73 34 215 551 113 142 55-59 128 47 161 804 121 244 60-64 169 103 200 921 130 254 65-69 144 123 153 807 170 264 70-74 251 273 227 893 181 359 75-79 278 487 207 875 242 457 80-84 582 992 252 883 196 493 85-89 1204 2014 64 663 192 569 90-94 1757 2445 245 1270 980 593 95-99 0 2496 0 439 0 0 *включая не госпитализированных пациентов 10-летняя вероятность переломов (%) Age (years) Рис. 1. Средняя 10-летняя вероятность переломов проксимального отдела бедренной кости (слева) и основных остеопоротических переломов у мужчин и женщин в РФ в зависимости от возраста 5 оригинальные статьи № 3/2014 Остеопороз и остеопатии чин вероятность основных переломов в возрасте 50 лет была 4,7%, и она увеличивалась с увеличением возраста более полого (рис. 1). Прогнозы по заболеваемости переломами в 2010 г. население Российской Федерации составляло 143,0 млн., а к 2035 г. по оценке ООИ оно уменьшится до 133,8 млн. при этом за тот же период времени на фоне снижения общей популяции численность населения в возрасте Таблица 4 Число переломов проксимального отдела бедренной кости у мужчин и женщин в 2010 и 2035 гг. и ожидаемое изменение этого показателя к 2035 г. Таблица 5 Число переломов различных локализаций у мужчин и женщин в возрасте 50 лет и старше в 2010 г. и 2035 г. в РФ Таблица 6 Вероятность развития перелома проксимального отдела бедренной кости в течение оставшейся жизни у мужчин и женщин РФ по сравнению 1 Tuzun S et al. [29] 2 Clark P et al. [30] 2Данное исследование 4 Czerwinski E et al. [21] 60 лет и старше увеличится на 43% у мужчин (с 8,7 млн. до 12,4 млн.) и на 30% у женщин (с 16,8 млн. до 21,9 млн.). Таким образом, население в возрасте 75 лет и старше возрастет на 70% у мужчин и на 54% женщин. для населения в возрасте 85 лет цифры соответственно составят 119% и 71%. поскольку риск ппОБ экспоненциально увеличивается с возрастом, ожидается существенный рост числа этих переломов (с 112 тыс. в 2010 г. до 159 тыс. к 2035 г.). Рост составит около 40% как мужчин, так и у женщин. Этот прогноз будет правомочен только в том случае, если допустить, что инцидентность переломов в Ярославле и первоуральске отражает ситуацию всей РФ как в 2010 г., так и в 2035 г. (табл. 4). Что касается основных остеопоротических переломов, по оценкам ожидается рост их с 590 тыс. в 2010 г. до 730 тыс. в 2035 г. (табл. 5). ОБСУЖДЕНИЕ в данной работе мы представили инцидентность переломов проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья и проксимального отдела плеча в России, а также вероятность перелома проксимального отдела бедра и основных остеопоротических переломов у жителей Российской Федерации. как и в других странах, мы обнаружили значительный рост инцидентности переломов с возрастом. Особенно это касалось ппОБ [13-15]. наши данные демонстрируют, что в возрасте после 50 лет одна из 14 российских женщин на протяжении последующей жизни перенесет данный перелом. при этом вероятность ппОБ у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин. вместе с тем, риск ппОБ у российских мужчин, составляющий 4% на протяжении оставшейся жизни, указывает на то, что данное заболевание также актуально и у них. на основе этих данных можно заключить, что в России в целом в 2010 г. произошло более чем 112 тыс. ппОБ у мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет. Если предположить, что специфический риск по возрасту и полу в последующие годы останется прежним, то можно подчитать, что число переломов бедра увеличится примерно на 40% в течение следующих 25 лет (до 159 тыс. переломов в год). полученные нами показатели инцидентности ИЛОБ расположились между высокими (характерными, например, для Скандинавии) и низкими (выявленными в Латинской Америке), и примерно сопоставимы с заболеваемостью в таких странах, как Австралия и нидерланды [16]. вероятность ппОБ оказалась относительно низкой, приблизительно сопоставимой с венгрией (табл. 6). С другой стороны, вероятности всех основных остеопоротических переломов оказались значительно выше в связи с неожиданно высоким уровнем инцидентности переломов дистального отдела предплечья и плечевой кости. настоящее исследование представило собой эпидемиологическую основу для расчета модели FRAX для России. Следует подчеркнуть, что среди тех стран, для которых рассчитана модель FRAX, лишь небольшая доля имеет надежную информацию по риску развития основных остеопоротических переломов (клинических переломов позвонков, переломов дистального отдела предплечья и плечевой кости). в тех странах, где такие данные есть, они включены в модель FRAX (например, в великобритании, США, Швейцарии, Швеции, Японии и Ыексике). в отсутствие такой информации расчет модели FRAX проводится на основе эпидемиологии только ппОБ. при этом предполагается, что соотношение других остеопоротических переломов и ппОБ по полу и возрасту в данной стране по сравнению с 2010 г. (в %) возрастные группы (годы) мужчины женщины 2010 2035 % 2010 2035 % 50-54 3 777 3 960 105 2 112 2 026 96 55-59 5 550 5 556 100 2 658 2 428 91 60-64 5 001 6 084 122 4 367 4 795 110 65-69 2 235 3 861 173 3 320 4 855 146 70-74 5 356 6 559 122 11 532 12 372 107 75-79 2 949 5 268 179 12 092 19 650 163 80-84 4 289 6 111 142 20 396 27 548 135 85 и старше 2 953 6 279 213 23 701 41 151 174 всего 32 111 43 677 136 80 178 114 824 143 Локализация 2010 2035 муж жен муж+ жен муж жен муж+ жен проксимальный отдел бедра 32 111 80 178 112 289 43 677 114 824 158 501 дистальный отдел предплечья 35 523 226 442 261 965 42 927 263 058 305 985 проксимальный отдел плеча 26 247 83 148 109 395 33 632 101 370 135 002 клинические переломы позвонков 48 292 57 738 106 030 57 284 73 306 130 590 всего 142 173 447 506 589 679 177 520 552 558 730 078 с другими странами Страна Вероятность получения перелома на протяжении жизни после 50 лет, % мужчины женщины Швеция 28,5 13,1 дания 16,5 5,8 США 15,8 6 канада 14 5,2 великобритания 13,7 4,8 Финляндия 12,7 5,5 Франция 12,7 3,6 Испания 12,0 4,2 португалия 10,1 3,6 Турция1 8,9 3,5 китай (Гонконг) 8,8 4,1 Ыексика2 8,5 3,8 венгрия 7,4 3,5 Россия3 7,3 3,7 польша4 4,5 2,0 китай 2,4 1,9 6 № 3/2014 Остеопороз и остеопатии аналогично наблюдаемому в Швеции. неожиданной для нас российской находкой был тот факт, что инцидентность переломов предплечья и плечевой кости оказалась намного выше, чем можно было бы ожидать, если сравнивать с картиной переломов в Швеции. вряд ли это связано с неточностями в сборе информации о случаях переломов (что было бы возможным при менее тяжелых переломах). можно предположить, что могли иметь место ошибки в подсчете численности населения, но тогда это должно было повлиять на частоту переломов пОБ с теми же тенденциями. кроме того, важно, что существует общая согласованность результатов из двух российских городов. все эти данные позволяют предположить, что необычная картина остеопо-ротических переломов в России реальна. причинами того, что риски переломов предплечья и ппОБ различаются могут быть различия в характере падений в России по сравнению с другими странами [7,11]. к находкам настоящего исследования можно также отнести полученные доказательства того, что многие случаи ппОБ в российских городах не попадают в поле зрения врачей. в настоящем исследовании информация о четверти выявленных случаев ппОБ в первоуральске была получена от врачей общей практики. Эти пациенты не были направлены в больницу, и вполне возможно, что позднее они более не обращались к врачу. данное явление наблюдалось также в Ярославле, но частота подобных случаев была крайне низка (1,8%). все эти случаи могут не попадать в поле зрения врачей. Именно поэтому имеющий место в других странах сбор данных на основании анализа числа больных с ппОБ, выписанных из стационара, в России не дает достоверного представления о количестве этих переломов, так как часть больных не только не попадает в больницу, но даже вообще не обращается к врачу. Ранее уже приводились данные, что 33-40% пациентов с ппОБ не обращаются в больницу на всей территории Российской Федерации [9,17]. Эта ситуация не является уникальной для Российской Федерации и наблюдается в Грузии (75% не обращаются в больницу), казахстане (50%), кыргызстане (50%) и молдове (доля не определена) [17]. Скорее всего, причина в резком ограничении возможности выполнения хирургического лечения, из-за чего госпитализация не является обязательной. Организация помощи в Ярославле, где все пациенты с ппОБ должны быть направлены в стационар, и финансовое обеспечение оперативной помощи предоставляется в необходимом объеме, является исключительной для РФ. в отличие от приведенных выше сложностях документирования случаев ппОБ по медицинским записям, точность данных по эпидемиологии переломов предплечья или плечевой кости высока, по крайней мере, в настоящем исследовании, поскольку лечение этих переломов может быть осуществлено при низких медицинских затратах. Хотя мы считаем, что полученные в нашем исследовании данные по эпидемиологии переломов достаточно надежны, экстраполировать эти результаты на всю Российскую Федерацию может оказаться проблематично. в дополнение к большому разбросу в эпидемиологических данных по переломам во всем мире, они могут меняться также и внутри стран. Безусловно, определенную роль могут играть этнические различия [2,5,18]. Однако следует привести исследования, когда были зарегистрированы двукратные различия в заболеваемости ппОБ при единой методологии сбора информации в одной стране, при этом оригинальные статьи более высокие результаты отмечается в городских общинах. Такие данные были получены в Аргентине [19], Турции [13], Швеции [20], норвегии [21-23], Швейцарии [24], Хорватии [25] и США [26,27]. поэтому именно в России с ее большой территорией и этническим многообразием можно предполагать большие различия в инцидентности ппОБ. Если в будущем будут проведены региональные исследования высокого качества на выборках большого размера, эти данные можно будет использовать для построения региональных моделей FRAX. наши расчеты вероятности переломов и прогнозах на следующие 25 лет были основаны на непроверенных предположениях, что данные Ярославля и первоуральска являются репрезентативными для населения всей РФ. С другой стороны, наличие ошибок практически не влияет на ранжирование риска при использовании инструмента FRAX в конкретной популяции [28], но они меняют генерируемое абсолютное число и таким образом влияют на выбор пороговой величины вероятности переломов, выше которой будет приниматься решение о начале лечения (на основании расчетов соотношения эффективности затрат и стоимости болезни). по этим причинам модель FRAX не должна рассматриваться врачами как золотой стандарт, но, скорее, как технологическая платформа, с помощью которой можно оценить показатели риска переломов у конкретного пациента. в настоящее время модель FRAX является основой для повышения точности оценки состояния пациента по сумме клинических факторов риска (отдельно или в сочетании с мпк), которая может помочь врачу в принятии решения о начале лечения.