СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АРТРОПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ ПОСЕГМЕНТАРНОГО МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА

Последние десятилетия потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава как в России, так во многих развитых государствах мира значительно увеличилась, при этом многочисленные возросшие осложнения в отдаленном периоде разочаровывают врачей и пациентов [7,12], при этом значительное число пациентов оперируется на фоне нарушенного костного метаболизма. В связи с этим в настоящее время широко внедряется в практическую медицину использование препаратов кальция, активных метаболитов витамина Д3 и бисфосфонатов для стабилизации параметров минерального обмена в периимплантной зоне [1,5]. Костный метаболизм после артропластики претерпевает ряд изменений, как местного, так и системного характера, сопровождающихся угнетением минерального обмена и перераспределением минеральных солей из различных отделов скелета к поврежденному сегменту скелета [4]. В последние годы расширяются показания к технологии артропластики тазобедренного сустава при деструктивно-дистрофических поражениях [19], переломах шейки бедренной кости, которая значительно улучшает качество жизни и восстанавливает двигательную активность в среднесрочном периоде. Несмотря на положительные результаты технологии артропластики тазобедренного сустава [6], по некоторым зарубежным источникам, доля положительных результатов эндопротезирования в среднесрочном анализе уменьшается в 76-89% случаев [14,15], при анализе отдаленных результатов эндопротезирования количество ревизии от начальной точки доходит до 94,4% [13,18]. По данным реестра эндопротезирования тазобедренного сустава НИИТО им Вреде-на, на долю раннего асептического расшатывания компонентов эндопротеза приходится около 19% [10]. Использование комбинированной терапии солей кальция и активного метаболита значительно эффективнее по сравнению с мототерапией, особенно у лиц старшей возрастной группы [8,16]. Продолжается поиск медикаментозных способов стимуляции костного гомеостаза на локальном и системном уровне. Исследование эффективности комбинированной медика ментозной коррекции после артропластики тазобедренного сустава у пациентов с нарушенным костным метаболизмом представляет интерес для практических врачей. Цель исследования - оценить преимущества и недостатки комбинированной терапии 1-альфа-гидроксивитамин D^ солей кальция на изменения минерального обмена после артропластики тазобедренного сустава. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Под нашим наблюдением на условиях добровольного информированного согласия включен 71 пациент, все они распределены на две равнозначные группы: в 1-ю группу вошли 35 пациентов и во 2-ю группу 36 пациентов, исходные данные пациентов представлены в таблице № 1 до артропластики по поводу деструктивно-дистрофического поражения тазобедренного сустава (III - IV стадии по Kellgren -Lawrence). Критерием включения служило наличие одного из факторов риска остеопороза согласно клиническим рекомендациям РАОП [2] у прооперированных пациентов, таких как остеопения и остеопороз. Исключались из исследования пациенты, принимавшие препараты, влияющие на костный гомеостаз, пациенты с онкологическими заболеваниями и другой патологией, сопряженной с дефицитом костной массы. Всем пациентам, включенным в настоящее исследование, согласно стандартам оказания высокоспециализированной медицинской помощи выполнялась рентгенография тазобедренных суставов в стандартных проекциях при поступлении в стационар и в динамике после выписки из стационара на 1,3,6 и 12 месяцев после операции. Для оценки функциональной активности и качества жизни была использована шкала Харриса в течение всего периода наблюдения. Измерения минеральной плотности костной ткани (МПК) г/см2 проводились на аппарате «Hologic Discovery» США, расчет осуществлялся по программе «Total Body» в % от базовых показателей 1-го месяца после операций, в последующем рентгеновская денситометрия проводилась в данном режиме через 6 и 12 месяцев. Таблица I. Исходные данные 71 пациента, включенного в исследование 1-я группа (n=35) 2-я группа (n=36) Количество пациентов Средний возраст (лет)* Пол (М/Ж) Средние значения индекса массы тела* Пораженная сторона ТБС (слева/ справа) Длительность менопаузы у женщин* Показатель Т - критерия (Total Hip)* n=35 56,6+5,8 12/23 28,8+5,2 15/20 6,7+3,6 26,8± 11,2 -1.9±0.82 СО n=36 58,1+6,2 15/21 29,1+4,6 13/23 5,9+4,8 27,1±10,5 -0.8±0.75 СО * - средние значения. *-СО - стандартное отклонение Период наблюдения Рис.1. Сравнительный анализ функциональной активности тазобедренных суставов по шкале Харриса до и после артропластики тазобедренного сустава. Для оценки уровня ионизированного кальция использовался анализатор Architect plus c4000 (Abbott, США) и имму-нохимический анализатор определения уровня 25 (OH)D по стандартной методике c использованием реагентов производителя «LISISON» (DiaSorin - Италия). В послеоперационном периоде пациенты были распределены на две группы. С 7-го дня после операций пациентам основной группы (n=35) назначали препараты: 1-альфа-ги-дроксивитамин D3 0,25 мкг и соль кальция карбонат в качестве 500 мг соответствующем элементарному кальцию 200 мг (Альфадол-Са Pег. № П N 13997/01-2002 производство «Панацея Биотек Лтд.», Индия) по следующей схеме: по 2 капсулы/сутки в течение 3 месяцев и в последующем по 1 капсуле в день до 12 месяцев. В контрольной группе (n=36) пациентам после операций каких-либо препаратов, оказывающих влияние на минеральный обмен, не назначалось, функциональная реабилитация проводилась по традиционной методике. Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA версия 7 и Microsoft Excel 2003. Была использована простая описательная статистика, степень достоверности результатов считалась при значении р<0.05 и в тех случаях, когда число наблюдений было критично мало, применялась процедура введения поправки Йетса на непрерывность к статистике Хи-квадрат (Х2) либо двусторонний критерий Фишера. РЕЗУЛЬТАТЫ Показатели функциональной активности по шкале Харриса до операций в 1-й и 2-й группе составили 26,8,± 11,2 балла и 27,1±10,5 балла; через 1 месяц 43,5±2,1 и 42,3±5,3 балла и через 6 месяцев 82,2±3,4 балла и 74,1±6,1 балла, в конце 12 месяца 85,2±5,8 балла и 79,2±6,4 балла соответственно (р<0.05). Средние значения шкалы Харриса представлены на рис. 1. 70 50 50 20 10 Период наблюдения, месяц -6- Контрольная группа -1г - Основная группа Рис.2. Сравнительный анализ МПК левого плечевого сегмента у пациентов основной и контрольной группы Период наблюдения, месяц ~Т~Основная группа -6- Контрольная группа Рис. 3. Сравнительный анализ МПК правого плечевого сегмента у пациентов основной и контрольной группы Период наблюдения, месяц -Основная группа -j- Контрольная группа Рис.4. Сравнительный анализ МПК грудного сегмента у пациентов основной и контрольной группы Зависимость ИМТ и возраста обследованных через 12 месяцев выявила снижение показателей медианы индекса от 29,3 до 25,6 кг/м2 в диапазоне 50 - 60 лет. Аналогичная зависимость наблюдалась в популяции старше 60 лет, при средних значениях 26,3 кг/м2. Снижение ИМТ с возрастом было связано с восстановлением функциональной активности оперированного сегмента. 15 оригинальные статьи № 1/2015 Остеопороз и остеопатии Период наблюдения, месяц ~Т~ Основная группа -Ф- Контрольная группа Рис. 5. сравнительный анализ МПК поясничного сегмента у пациентов основной и контрольной группы Период наблюдения, месяц ~Т~- Основная группа -0- Контрольная группа Рис. 7. сравнительный анализ МПК оперированной конечности у пациентов основной и контрольной группы Период наблюдения, месяц Ц] Основная группа -Ф- Контрольная группа Рис. 8. сравнительный анализ МПК интактной конечности у пациентов основной и контрольной группы. Сравнительный анализ демонстрировал снижение МПК различных сегментов скелета на протяжении первого года после артропластики ТБС в контрольной группе. Так, наиболее интенсивные изменения МПК наблюдались в области верхней конечности: в основной группе показатели составили от -0,4% до -2% и -1,7% до 0,1%, в контрольной группе от -1,6% до - 2,45% и -2,5% до -3,5% дефицита МПК (соответ ственно 6-й и 12-й месяцы). Динамика МПК левого верхнего плечевого сегмента представлена на рис.2. Показатели правого плечевого сегмента демонстрировали менее выраженную деминерализацию по сравнению с контралатеральным сегментом плечевого пояса, МПКТ колебалась в диапазоне от -1,1 % до -3,1%; -3,1% до 3,85% и от -1,75% до -3,2%; -3,65% до - 4,2%, соответственно в основной и контрольной группе (6-й и 12-й месяцы). В позвоночном столбе дефицит был выражен в грудном сегменте, показатели МПКТ составили от -1,7% до - 4,05%; от -3,5% до -6,8% и - 2,95% до - 5,45%; -6,5% до -8%, динамика сравниваемых групп 6 и 12 месяца от базового показателя представлена на рис. 4. Так, концу 1 года в контрольной группе дефицит МПК в грудном отделе достиг 8% по сравнению с показателем 1-го месяца после операции. Поясничный сегмент (рис.5) был менее подвержен деминерализации, значения МПКТ на 6 месяце колебались в основной группе от -0,5 % и до -1,8 %, показатели МПКТ контрольной группы составили от -0,1% до -1,1%, в конце 12 месяца дефицит в основной группе сохранялся в диапазоне от -0,8% до -1,5%, показатели МПК контрольной группы аналогичного периода колебались от -1,25% до -1,95%. Исследование МПК оперированной конечности демонстрировало выраженную деминерализацию (рис.7) от -1,6% до -4,1%; от -3,8% до -5,8% и от -2,9% до -4,5%; от -4,2% до -7,6% соответственно показатели МПК (основной и контрольной группы) 6 и 12 месяца. Интактная конечность была менее подвержена деминерализации, по сравнению с оперированной конечностью, значения МПКТ сохранялись от - 0,85% до - 2,25%; -0,8% до -1,73% и -2,07% до - 3,3%; -2,05% до -4,7% соответственно основной и контрольной группы аналогичного периода наблюдения (рис.8). В начале исследования уровень 25(ОН)Д3 и Са+2 составил 16,11+7,42 нг/мл; 1,13+0,23 ммоль/л и 18,3+6,9 нг/ мл; 1,24+0,3 ммоль/л соответственно, через 12 месяцев показатели 25(ОН)Д3 до физиологической нормы не доходили 21,5+4,2 нг/мл, это увеличение не было достоверно (р=0,058) по отношению группе контроля 19,8+5,6 нм/л, на результаты измерения 25(ОН)Д3 мог повлиять тот факт, что исследования завершались в весенний период, когда солнечная инсоляция достигает пикового значения. Следует, отметить тот факт, что пациенты старше 55 лет в 67% случаев имели низкие значения концентрации витамина D3. Значения Са2+ колебались 1,28+0,2 ммоль/л и 1,1+0,2 ммоль/л соответственно у основной и контрольной группы. Различия между группами были достоверны (р<0,05). обсуждение Полученные результаты по посегментарной оценке МПК демонстрировали в двух сравниваемых группах деминерализацию костного матрикса на 6 месяце наблюдения. По сути, технология артропластики тазобедренного сустава направлена на восстановление двигательной активности и снижение болевого синдрома, что и демонстрировали показатели функциональной активности по шкале Харриса. При посегментарной оценке МПК после эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет объективно оценивать состояние костной ткани как на локальном, так и на системном уровне. Изменение МПК, особенно в первые 6 месяцев, сопровождается мобилизацией минеральных солей из различных сегментов скелета, компенсирует потерю костной массы в оперированном сегменте, при этом в контрольной группе потеря МПК была значительно выше, чем показатель МПК основной группы, которая была менее подвержена дефициту МПК, во многом это было связано с приемом солей кальция и активного метаболита витамина D3. что стабилизирует структуру МПК в различных сегментах скелета [17] Многие исследователи, занимающиеся изучением минерального об 16 № 1/2015 Остеопороз и остеопатии мена вблизи периимплантной зоны, едины во мнении, что основой формирования асептической нестабильности эндопротеза является в потеря костной массы в периимплантной зоне [3,9]. Сравнительный анализ показал, что потеря МПК продолжается в течение всего срока наблюдения, и в различных сегментах МПК крайне вариабельна. У пациентов, получивших медикаментозную коррекцию с активной функциональной реабилитацией, степень угнетения костного метаболизма была менее выражена, чем в группе контроля. Динамика показателей посегментарного анализа свидетельствовала, что на фоне проводимой терапии показатели МПК из отрицательного значения переходили положительную динамику и последующую стабилизацию параметров структуры костного метаболизма. Большинство пациентов завершали исследования в летний сезон, период интенсивной инсоляции [11], при этом показатели витамина D демонстрировали увеличение этого уровня по сравнению с базовыми значениями в начале клинических исследований. Подобная терапия требует дальнейшего изучения с большим количеством пациентов и длительным сроком наблюдения. Ранняя коррекция препаратами кальция и 1-альфа-ги-дроксивитамина D3 создает оптимальные условия для выхода из состояния стрессового ремоделирования, стабилизируя параметры костного обмена и улучшая качество жизни посредством ранней функциональной нагрузки. Лечение пациентов после артропластики тазобедренного сустава на основе ранней функциональной реабилитации и медикаментозной коррекции с использованием солей кальция и активного метаболита 1-альфа-гидроксивитамин D3 значительно улучшает качество жизни [7] и создает оптимальные условия для вторичной биологической фиксации. Недостатком данного исследования является короткий промежуток сравнительного анализа пациентов двух сравниваемых групп после артропластики тазобедренного сустава для оценки эффективности влияния витамина D3 Однако полученые результаты, не опровергли эффективность комбинации солей кальция и активного метаболита витамина D3 в течение 12 месяцев Активные метаболиты витамина D3 способствуют стабилизации параметров минерального обмена, замедляя скорость потери костной массы в различных сегментах скелета, что уменьшает риск падения и получения малотравматических переломов, а также способствуют более физиологичному переходу процессов стрессового ремоделирования в оперированном сегменте и последующей стабилизации этих параметров в конце 12- го месяца.