Preview

Остеопороз и остеопатии

Расширенный поиск

ГИПОФОСФАТАЗИЯ У ВЗРОСЛЫХ: КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

https://doi.org/10.14341/osteo2015225-28

Полный текст:

Аннотация

Гипофосфатазия - генетическое заболевание, которое характеризуется снижением уровня щелочной фосфатазы невыразительная клиническая картина заболевания у взрослых нередко затрудняет диагностику. Приведены два наблюдения: в одном случае больную длительно лечили альфакальцидолом и препаратами кальция по поводу ошибочного диагноза - постменопаузальный остеопороз, осложненный переломом тела позвонка, - хотя при обращении у пациентки отмечалось типичное для гипофосфатазии снижение уровня щелочной фосфатазы В другом случае у пациента с диагнозом асептический некроз головки бедренной кости при обследовании на выявление отклонений метаболизма костной ткани (при асептическом некрозе возможны такие нарушения, и они требуют коррекции в до и в послеоперационном периоде) выявлено резкое снижение уровня щелочной фосфатазы. В обоих случаях диагноз подтвержден при генетическом исследовании. Для пациента с асептическим некрозом подтверждение диагноза является основанием для проведения в послеоперационном периоде лечения асфотазой альфа, что позволит сохранить стабильность эндопротеза.

Для цитирования:


Родионова С.С., Захарова Е.Ю., Буклемишев Ю.В., Хакимов У.Р., Лапкина С.В. ГИПОФОСФАТАЗИЯ У ВЗРОСЛЫХ: КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Остеопороз и остеопатии. 2015;18(2):25-28. https://doi.org/10.14341/osteo2015225-28

For citation:


Rodionova S.S., Zakharova E.Yu., Buklemishev Yu.V., Khakimov U.R., Lapkina S.V. HYPOPHOSPHATASIA IN ADULTS: CLINICAL CASES AND LITERATURE REVIEW. Osteoporosis and Bone Diseases. 2015;18(2):25-28. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/osteo2015225-28

Гипофосфатазия (ГФФ) - редкая генетическая патология, обусловленная мутациями в гене тканеспецифической щелочной фосфатазы, характеризуется снижением ее продукции. В зависимости от возраста появления симптомов различают перинатальную, инфантильную, детскую и взрослую форму заболевания (1). Щелочная фосфатаза (ЩФ), представляет собой семейство изоферментов, кодируемых разными генами. Один из них TNSALP, кодирует изофермент ЩФ, экспрессирующийся во всех тканях, но наиболее активно - в печени, костях и почках. Ген TNSALP располагается на коротком плече хромосомы (1p36.1-34) и состоит из 12 экзонов, занимающих 50 000 нуклеотидов (2,3). Заболевание наследуется как по аутосомно-доминантному (возможно более легкое течение), так и аутосомно-рецессивному типу, более тяжелое клиническое проявление (4). Аутосомно-ре-цессивный тип наследования включает гетерозиготное приобретение двух различных аллелей TNSALP (5). К настоящему времени с ГФФ связывают 267 различных мутаций и 16 полиморфизмов гена TNSALP (6). Правда, большинство (74,5 %) мутаций относится к миссенс-мутациям, причем чаще это приемлемые мутации, когда свойства кодируемых белков не изменяются и клиника практически отсутствует (1). Тканеспецифическая щелочная фосфатаза (ТНЩФ) играет важную роль в минерализации костной ткани, так как является ферментом, который расщепляет несколько фосфорилированных соединений, в т. ч. неорганический пирофосфат (НПФ), пиридоксаль-5’-фосфат (ПЛФ) и фосфоэ-таноламин (ФЭА). При недостатке щелочной фосфатазы эти 3 соединения накапливаются в тканях, вызывая нарушения минерализации костей, зубов (1). Основная роль в подавлении минерализации отводится накоплению НПФ, который ингибирует формирование кристалла гидроксиапатита. Известно, что минерализация остеоида проходит в 2 этапа: сначала кальций и фосфор накапливаются в связанных с мембраной остеобласта органеллах (мембранных везикулах), которые затем разрываются и содержимое везикул попадает в костный матрикс, где происходит дальнейшее формирование кристалла гидроксиапатита (ГА). При ГФФ избыточное содержание неорганического пирофосфата, пиридоксаль-5 фосфата и фосфоэтаноламина поглощается аморфным фосфатом кальция, что предотвращает как формирование новых кристаллов ГА, так и на рост уже имеющихся кристаллов ГА. Нарушается и процесс отложения ГА в остеоид. Именно накопление остеоида и выявляется при гистологическом и гистоморфометрическом исследованиях. Биопсия кости позволяет выявить изменения до рентгенологической стадии заболевания (7). При гистоморфометрии биопсийного материала отмечаются такие изменения, как: увеличение числа трабекул (Tb/N), достоверное снижение сепарации трабекул (Tb/SP), достоверное увеличение объема остеоида (OS/BV) и поверхности остеоида (OS/BS), увеличение числа ОБ, но при этом число ОК остается в пределах нормы. Отмечая превалирование неминерализованного остеоида над минерализованным и проведя сравнительное исследование со здоровыми лицами, F. Barvencik с соавт (8) выявили, что при ГФФ в большей степени нарушается инициация минерализации, чем ее продолжение. Интересно отметить, что механизм нарушения минерализации при гипофосфатазии был уточнен только после доказательства связи повышения уровня НПФ в плазме и моче с недостаточной активностью ТНЩФ. У взрослых симптомы ГФФ чаще выявляются в среднем возрасте, несмотря на то, что пациенты были здоровы в молодости. Некоторые из них указывают на перенесенный в детстве рахит, иногда преждевременную потерю молочных зубов. Исследователи нередко отмечают связь клинической картины с переломами различных костей скелета: рецидивирующие метатарзальные переломы плюсневых костей, подвертельные псевдо- переломы бедренных или большеберцовых костей (4,9). Псевдопереломы бедра чаще всего возникают в латеральной, но не в медиальной части кортикальной кости и медленно прогрессируют. У этих пациентов могут быть указания на раннее выпадение или удаление постоянных зубов, НПФ-артропатию, по типу псевдоподагры, кальцификаты с периартритом, чаще всего в связках позвоночника, хондрокальциноз. При ГФФ описана даже клиника первичного гиперпаратиреоза (4). Из лабораторных показателей основным диагностическим критерием ГФФ является низкий уровень ЩФ в сыворотке [4]. При ГФФ кроме того, повышается уровень ПЛФ в плазме, НПФ в сыворотке и ФЭА в сыворотке или моче. В отличие от других форм рахита или остеомаляции, повышение уровня ПЛФ наблюдается только при ГФФ, поэтому его определение (в лабораторной диагностике обозначается как витамин В6) в сыворотке наряду со ЩФ является наиболее простым тестом для диагностики ГФФ. Как правило, чем тяжелее форма ГФФ, тем ниже концентрация ЩФ в сыворотке и выше концентрация ПЛФ в плазме. Определение уровня ФЭА не имеет большого значения по двум причинам: определять можно в специализированных лабораториях и повышение его уровня может встречаться при других метаболических остеопатиях. Определение НПФ в реальной клинической практике не проводится из-за определенных сложностей исследования. По клинико-рентгенологическому проявлению ГФФ у взрослых имеет сходство с другими метаболическими остеопатиями (остеопороз, остеомаляция), которые также проявляются переломами при незначительной травме, зонами перестройки бедренных или плюсневых костей [1], что затрудняет диагностику. Особенно сложно проводить дифференциальный диагноз с системным остеопорозом, так как у больных с ГФФ сохраняются в пределах нормы показатели кальция и фосфора крови, а накопление неминерализованного остеоида, как и потеря массы кости при системном остеопорозе (где нет нарушений минерализации), проявляется низкими значениями МПК. В качестве подтверждения сказанному приводим следующее наблюдение. Больная А.1955 года рождения обратилась в ЦИТО в возрасте 48 лет (2003 год) с жалобами на боли в спине, которые усиливаются в положении «стоя». В анамнезе хирургическая менопауза с 45 лет. Какой-либо соматической патологии не отмечает. До обращения в ЦИТО в течение 3-х лет в связи с ранней менопаузой получала заместительную гормональную терапию. Отмечает, что боли в спине появились до наступления менопаузы и мало изменились при приеме заместительной гормональной терапии. С учетом анамнеза и характера боли в спине (появляются при нагрузке и проходят в «покое») больная в момент обращения обследована с целью подтверждения постменопаузального остеопороза. При рентгенографии позвоночника выявлена клиновидная деформация L1 позвонка, при рентгеновской денситометрии - потеря МПК в L1-L4 -2SD по Т-критерию, в шейке бедра - 1.5 SD по Т-критерию. Показатели кальция, фосфора, паратгормона крови, кальция и фосфора суточной мочи оставались в пределах нормы. Обращало внимание только снижение активности щелочной фосфатазы: 27,3 Ед/л при колебаниях нормы для лаборатории 42-98 Ед/л. Наличие перелома тела L1, возникшего без травмы, стало основанием для постановки диагноза: постменопаузальный остеопороз, осложненный патологическим переломом L1 позвонка. Низкий уровень щелочной фосфатазы был ошибочно расценен как проявление низкой интенсивности костеобразования. Так как в тот период в стране не было препаратов, способных стимулировать костеобразование, пациентке назначен альфакальцидол в суточной дозе 0.5 мкг в комбинации с карбонатом кальция (800-1000 мг в сутки). По рекомендации гинеколога больная еще в течение 3-х лет продолжает получать ЗГТ. На протяжении последующих 12 лет и до настоящего времени остается под наблюдением ЦИТО, продолжает получать альфакальцидол, доза которого периодически (в зависимости от уровня кальция крови) увеличивалась до 0,75 мкг в сутки. Также продолжает получать препараты кальция, доза которого периодически снижалась до 300-500 мг в сутки из-за повышенного его выделения с мочой. Уровень щелочной фосфатазы (наряду с показателями гомеостаза кальция контролировался каждые 6-12 месяцев), оставался низким (ни в одном случае не достигал даже нижней границы нормы), хотя исследование за столь длинный период наблюдения выполнялось в разных лабораториях. Что касается данных ДХА, то при динамическом наблюдении отмечено постепенное снижение МПК: в 2005 МПК в L1-4 -2.2 SD по Т-критерию, в 2008 году - 2,4SD, в 2015 году- 2.6SD по Т-критерию. Потеря МПК в шейке бедра увеличилась почти на 15%. Снижение МПК происходило, несмотря на удовлетворительное самочувствие больной и постоянный прием альфакальцидола с препаратами кальция. В 2015 году в связи с неэффективностью лечения альфакальцидолом, отсутствием показаний для назначения антирезорбтивной терапии (маркеры резорбции оставались низкими) и длительным выраженным снижением уровня щелочной фосфа-тазы больная обследована в генетической лаборатории для исключения гипофосфатазии. При проведении полного анализа гена ALPL выявлен полиморфный вариант в гомозиготном состоянии с.330С>Т(p.Ser110=) и варианты в гетерози № 2/2015 Остеопороз и остеопатии готном состоянии с.863-71'^, с876А>C(pro292=). Выявлено 2 замены. 1 замена CM 980072, описанная в базе данных HGMD, приводящая к изменению в аминокислотном ряду р.Tyr263His (c787T>C) в гетерозиготном состоянии. При анализе патогенности замены отмечен полиморфизм этой замены. Вторая замена a61G>A (pGlu21Lys) в гетерозиготном состоянии описана впервые. Анализ патогенности замены подтвердил ее полиморфизм. Известно, что мутация с.6Ю>A (pGlu21Lys) может быть патогенной и влиять на продукт экспрессии указанного гена. Для гипофосфатазии описан доминантно-негативный эффект, при котором 1 патогенная мутация в гетерозиготном состоянии может влиять на общую активность фермента in vivo. Таким образом данные гентического исследования подтвердили диагноз ГФФ. Данное наблюдение подтверждает, что ГФФ взрослых по своему клинико-рентгенологическому проявлению схожа с системным остеопорозом, и единственным отличием является низкий уровень щелочной фосфатазы, который нами длительно не принимался во внимание. По данным различных авторов использование альфакальцидола при ГФФ может привести к гиперкальциемии, мы этого не отметили, хотя пациентка получала препарат в течение 12 лет. Отсутствие ги-перкальциемии мы связываем с Д-недостаточностью, которая была подтверждена только в 2015 уже после подтверждения диагноза ГФФ. У взрослых пациентов накопление неминерализованного остеоида идет гораздо медленнее, чем при детской и инфантильной формах, возможно, именно поэтому у пациентки за 12 лет наблюдения не выявлено новых переломов. Полагаем, что прогрессирование деформации костей, которое приводит к нарушению опороспособности, функции и инвалидизации, и отмеченное почти у половины пациентов, скорее всего, относится к больным ГФФ, у которых заболевание клинически проявляется в детском возрасте [1]. Другое наблюдение. Пациент Н. 45 лет, обратился в поликлинику ЦИТО в феврале 2010 г с жалобами на боль в области левого тазобедренного сустава, нарушение походки. Со слов пациента боль беспокоит в течение 2-лет, начало заболевания связывал с физическим перенапряжением. Проводимое лечение нестероидными противовоспалительными средствами оказалось неэффективным. При обращении в ЦИТО впервые выполнены рентгенограммы левого тазобедренного сустава и диагностирован асептический некроз головки левой бедренной кости в стадии фрагментации головки. Проводилось консервативное лечение, включая сосудистые препараты, хондропротекторы, физиотерапевтическое лечение, массаж ягодичных мышц. Также был рекомендован на 3 месяца ортопедический режим. В течение 4-х последующих лет наблюдался по месту жительства. Повторно в ЦИТО обратился 2015 году для решения вопроса о целесообразности операции эндопротезирования левого тазобедренного сустава. При обращении сохранялись жалобы на выраженные боли в левом тазобедренном суставе, невозможность передвижения без трости, ограничение движений в суставе и формирование приводящей контрактуры. Учитывая высокий риск развития ранней асептической нестабильности при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с асептическим некрозом, больному рекомендовано обследование на предмет выявления нарушений метаболизма костной ткани и их коррекции при необходимости. В анализах крови обнаружены гипокальциемия (кальций общий 2.08ммоль/л при нижней границе нормы 2,15), повышение уровня паратгормона до 85,4пг/мл (при норме 11,9-67,0), снижение уровня 25(ОН)Д3 до 8,1нг/мл, при нормальном уровне остеокальцина (44,77нг/мл), повышение уровня дезоксипиридинолина (17,40 м/М/мМ CRE при верхней границе нормы до 5,4 м/М/мМ CRE) и выраженное снижение щелочной фосфатазы (30,3 Ед/л при норме 40-129). По данным ДХА отмечена потеря МПК в L1-L4 -1.3SD (Т-критерий), в шейке правой бедренной кости (на стороне без асептического некроза) потеря МПК составила -1,0 SD (Т-критерий). Выявленные отклонения давали основание для диагноза: дефицит витамина D, вторичный гиперпара-тиреоз, гипофосфатазия. 26 № 2/2015 Остеопороз и остеопатии обзоры литературы Основанием для диагноза - гипофосфатазия являлось выраженное снижение уровня щелочной фосфатазы, которая оставалась сниженной, несмотря на наличие дефицита витамина D и вторичного гиперпаратиреоза. Начато лечение альфакальцидолом в суточной дозе 0,75 мкг и препаратами кальция в суточной дозе 800 мг (карбонат кальция) или потребления продуктов, содержащих эквивалентное количество кальция. Больному был также рекомендован генетический анализ. При проведении полного анализа гена ALPL выявлен полиморфный вариант в гомозиготном состоянии с.330С>Т (pSer110=) и в гетерозиготном состоянии с.472+8delG. Обнаружена 1 замена с.984_966del CTT, описанная в базе данных ALPL-SESER и HGMD (CD971975) в гетерозиготном состоянии. Для гипофосфатазии ранее описан доминантнонегативный эффект при котором 1 патогенная мутация в гетерозиготном состоянии может влиять на общую активность фермента in vivo. Некоторые исследователи [12], полагают, что выявление мутаций гена TNSALP для диагностики ГФФ не требуется. Однако, как следует из приведенных выше собственных клинических наблюдений, данный анализ помогает при постановке диагноза у пациентов с легкими формами ГФФ, у которых, на момент обращения клиническое проявление деминерализации костей скелета отсутствует, нет типичных перестроечных переломов. Наши наблюдения подтверждают мнение [4], что из лабораторных показателей основным диагностическим критерием ГФФ является низкий уровень ЩФ в сыворотке, поэтому важно пользоваться данными сертифицированных лабораторий. которые учитывают половые, возрастные различия нормативных значений щелочной фосфатазы. При ГФФ у взрослых, в отличие от детских вариантов, уровень кальция и фосфора крови сохраняется в пределах нормы, также в норме чаще бывает и уровень 25(ОН)Д3, что позволяет провести дифференциальную диагностику с остеомаляцией. Однако во втором нашем наблюдении из-за выраженного дефицита витамина D (выявлена гетерозиготная мутация в VDR : A-373G(Cdx2) имелись отклонения в виде вторичного гиперпаратиреоза, но при этом кальций крови оставался даже ниже нижней границы нормы, что свидетельствует о возможных вариантах нарушений гомеостаза кальция при ГФФ у взрослых. что касается возможности эндопротезирования по поводу асептического некроза, то учитывая наличие ГФФ, не исключаем целесообразности назначения в послеоперационном периоде асфотазы альфа, которая уже зарегистрирована в Европе и Канаде в виде препарата «Стрензиг». Основанием для проведения такого лечения в послеоперационном периоде является то, что устранение вторичного гиперпаратиреоза и компенсация дефицита витамина D при ГФФ не исключают сохранения неминерализованного остеоида, который может оказать негативное влияние на формирование биологической стабильности и может стать причиной ранней асептической нестабильности. В этой связи у нас вызывает сомнение призыв некоторых авторов [10[ незамедлительно оперировать перестроечные переломы у пациентов с ГФФ, так как известно на примере остеомаляции, что плохо минерализованная кость не может обеспечить формирования прочной мозоли и сращения. Асфотаза альфа (STRENSIG) представляет собой рекомбинантный белок, состоящий из внеклеточной части ТНЩФ, участка константного Fc-региона иммуноглобулина G1 человека и минералосвязывающего мотива дека-аспар-тата, направляющего рекомбинантный белок к поверхности кости [11]. В эксперименте авторами показано, что у животных, получавших асфотазу альфа (ежедневные п/к инъекции в течение 52 дней), наблюдался нормальный рост без дефектов скелета, заболевания зубов и судорог. Уровень кальция, НПФ и ПЛФ оставался в пределах нормы. Мыши, не получавшие лечения, умирали через 18,5 дня (медиана), страдая от тяжелых поражений скелета. Предварительный анализ показал положительные результаты дополнительных клинических исследований с участием подростков с ГФФ. У детей с тяжелой формой заболевания улучшалась минерализация, уменьшались рентгенологические признаки рахита. Однако следует сказать, что клиническое изучение асфотазы альфа в долгосрочных расширенных исследованиях продолжается. Таким образом, своевременная диагностика заболевания и появившаяся возможность консервативного лечения позволит улучшить качество жизни пациентов с ГФФ, в том числе и в случаях ее первого клинического проявления у взрослых.

Об авторах

С С Родионова
ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ
д.м.н., профессор, руководитель научно-клинического центра остеопороза


Е Ю Захарова
Медико-генетический научный центр
д.м.н. профессор


Ю В Буклемишев
ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ
научный сотрудник научно-клинического центра Остеопороза


У Р Хакимов
ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ
аспирант научно-клинического центра остеопороза


С В Лапкина
ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ
врач-рентгенолог


Для цитирования:


Родионова С.С., Захарова Е.Ю., Буклемишев Ю.В., Хакимов У.Р., Лапкина С.В. ГИПОФОСФАТАЗИЯ У ВЗРОСЛЫХ: КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Остеопороз и остеопатии. 2015;18(2):25-28. https://doi.org/10.14341/osteo2015225-28

For citation:


Rodionova S.S., Zakharova E.Yu., Buklemishev Yu.V., Khakimov U.R., Lapkina S.V. HYPOPHOSPHATASIA IN ADULTS: CLINICAL CASES AND LITERATURE REVIEW. Osteoporosis and Bone Diseases. 2015;18(2):25-28. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/osteo2015225-28

Просмотров: 518


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-2680 (Print)
ISSN 2311-0716 (Online)