Факторы риска остеопороза и остеопоротических переломов у мужчин в возрасте 50 лет и старше

Обоснование

Проблема остеопороза (ОП) у мужчин в последние годы становится все более актуальной и социально значимой. Несмотря на то, что ОП у мужчин встречается реже, чем среди женщин, уровень смертности, обусловленный этим заболеванием, у них выше: например, в течение первого года после перелома бедра летальность составляла 37,5%, что на 51% было больше по сравнению с таковым показателем у женщин [1].

По данным Международного фонда остеопороза в странах Европейского союза в 2010 г в соответствии с критериями ВОЗ ОП имели 5,5 млн. мужчин. В целом частота ОП среди европейских мужчин в возрасте 50 лет и старше составляла 6,0%, она увеличивалась с возрастом и среди лиц в возрасте старше 80 лет достигала уже 16,6% [2].   В представленном Hernlund E и соавт. отчете по ОП в Европейских странах на долю мужчин приходилось 34% всех ОП-переломов [2]. В другой работе по оценке распространённости ОП и его осложнений в мире этот показатель был еще выше - 39% [3].

Основополагающее эпидемиологическое исследование, проведенное в Институте ревматологии в конце ХХ столетия показало, что у мужчин в возрасте 50 лет и старше ОП   по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) двух областей скелета выявлялся у 26,9% обследованных лиц, при этом его распространенность при определении минеральной плотности кости (МПК) шейки бедра составляла 17,3%, а по результатам измерения МПК поясничного отдела позвоночника – 11,5%. Частота переломов костей периферического скелета при низком уровне травмы составляла 11,6%, а распространенность переломов позвонков - 10,3%, при этом у них не было выявлено зависимости частоты переломов позвонков от возраста [4].  В другой эпидемиологической работе, выполненной в Ярославле, анализ частоты переломов проксимального отдела бедра среди лиц моложе 65 лет продемонстрировал, что чаще они происходили у мужчин, чем у женщин [5].  

На основании эпидемиологических данных, полученных в мире, было рассчитано, что в возрасте 50 лет и старше у одного из четырех мужчин в течение последующей жизни может произойти хотя бы один перелом, связанный с ОП, и вероятность такого перелома выше, чем риск развития рака предстательной железы [6].

ОП у мужчин может быть первичным, связанным с возрастом и возрастной потерей МПК вследствие дефицита эстрогенов и андрогенов, и вторичным, обусловленным большим количеством разных причин, ведущими из которых являются злоупотребление алкоголем, длительное применение глюкокортикоидов (ГК), гипогонадизм. Показано, что на вторичный ОП приходится 40% всех случаев данного заболевания у мужчин [7].  

У мужчин, как и у женщин, диагностика ОП, основанная на определении низкой МПК, не позволяет в полной мере выявить лиц с высоким риском перелома. Так, в одном из исследований было показано, что значения МПК менее -2,5 СО имели только 21% пожилых мужчин, ранее перенесших низкоэнергетические периферические переломы, и 39% -  с уже случившимся переломом шейки бедренной кости [8]. В другой работе выявили, что только 24% мужчин с переломами позвонков имели по данным денситометрии ОП, в то время как среди лиц с низкой МПК, соответствующей критериям ОП, переломы позвонков были обнаружены лишь у 1,5% больных [9]. Поэтому не случайно, что в последнее десятилетие исследования у мужчин были направлены на выявление факторов риска (ФР), ассоциированных не только с низкой МПК, но и с переломами.  По данным 4-х летнего проспективного наблюдения 5995 мужчин в возрасте 65 лет и старше (MrOS) увеличение риска периферических переломов независимо от значений МПК общего показателя бедренной кости было связано с такими факторами, как предшествующие переломы в возрасте после 50 лет, возраст 80 лет и старше, прием трициклических антидепрессантов, наличие депрессии, падения в течение предшествующего года и снижением мышечной функции. Наличие 3-х и более из перечисленных ФР повышало риск периферических переломов у мужчин в 5 раз, а их сочетание с низкой МПК – в 15 раз [10].

 Опубликованный в 2012г. систематический обзор с мета-анализом ФР ОП-переломов показал, что увеличение возраста, низкий индекс массы тела (ИМТ), злоупотребление алкоголем, курение, длительный прием ГК, предшествующие переломы, падения в течение последнего года, гипогонадизм, инсульт и диабет у мужчин оказывали значимое влияние на повышение риска переломов. При этом такие факторы, как предшествующие переломы, падения, гипогонадизм и перенесенный инсульт, увеличивали этот риск больше, чем возраст, ИМТ, вредные привычки и прием ГК [11].

ОП представляет собой мультифакториальное заболевание и, как показали исследования, факторы, влияющие на риск перелома у мужчин отчасти схожи с теми, которые были определены как значимые у женщин. Поэтому Международным фондом ОП для выявления среди мужчин лиц с высоким риском перелома - кандидатов на антиостеопоротическую терапию, было предложено использовать алгоритм расчета 10-летнего абсолютного риска перелома -  FRAX®. Эта программа начала внедряться в российскую клиническую практику с 2012г., однако крупномасштабных исследований по оценке распространенности ФР ОП-переломов, включенных в данный алгоритм, у мужчин, проживающих в различных регионах нашей страны, до последнего времени не было. Проведенный поиск выявил лишь одну эпидемиологическую работу, выполненную в 8-ми городах пяти регионов РФ по единому дизайну, в которой были представлены данные о частоте ФР у мужчин в возрасте 40-69 лет, что было отмечено как ограничение данного исследования [12]. 

Цель

Установить частоту встречаемости отдельных ФР ОП и их распространенность по данным рентгеновской денситометрии дистального отдела предплечья у мужчин в возрасте 50 лет и старше в трех регионах страны.

Методы

В рамках проведения социальной программы «Остеоскрининг Россия» на базе районных поликлиник были созданы случайные кластерные пропорционально стратифицированные выборки жителей в возрасте 40 лет и старше различных городов РФ с численностью населения более 100 000.  В дальнейшем анализировались выборки городов, в которых отвечаемость населения на приглашение к исследованию составила не менее 80 %.

В данной статье представлены данные, полученные на выборках мужчин из в 3-х регионов РФ: Северо-Западный федеральный округ (СЗФО) (Архангельск, Мурманск), Уральский федеральный округ (УФО) (Тюмень, Челябинск) и Сибирский федеральный округ (СФО) (Красноярск).  Включены 1330 мужчин в возрасте 50 лет и старше (средний возраст составил 61,8±8,5 лет). Все лица подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Обследование проводилось с использованием унифицированной анкеты, включавшей факторы риска ОП-переломов, входящих в алгоритм FRAX, и дополнительные вопросы по питанию для оценки суточного потребления кальция с пищей. Респонденты указывали возраст, вес, рост, наличие следующих факторов: предшествующих переломов при минимальной травме (падение с высоты собственного роста) или спонтанные в возрасте после 40 лет, переломов бедра у родителей, курения на момент опроса, приема ГК более 3 месяцев в дозе преднизолона 5 мг и выше в любой период жизни или в настоящее время, ревматоидного артрита (РА),  болезни Крона, неспецифического язвенного колита, сахарного диабета I типа, гиперпаратиреоза, гипертиреоза, хронического гепатита или  цирроза печени, злоупотребления алкоголем (ежедневный прием более 450 мл пива или 360 мл вина или 90 мл крепких напитков).   Опросники заполнялись участниками самостоятельно во время визита в поликлинику с последующей проверкой правильности заполнения предварительно обученной медицинской сестрой.  Кроме анкетирования мужчинам было проведено денситометрическое исследование МПК дистального отдела предплечья с помощью периферического рентгеновского остеоденситометра Оsteometer Meditech DTX-200.

Статистический анализ выполнен с помощью пакета программ Statistica 10.0 StatSoft для Windows с использованием параметрических и непараметрических методов сравнения. Статистически значимыми считали различия при р <0,05.

Результаты

Среди обследованных мужчин 545 (41%) лиц находились в возрасте 50-59лет, 452 (34%) - в возрасте 60-69 лет, 293(22%) - в возрасте 70-79 лет, 40 (3%) - в возрасте 80 лет и старше.

В целом во всей выборке наиболее распространенными клиническими ФР оказались курение (31,3%), переломы в анамнезе (27%), любые причины вторичного ОП - сахарный диабет I и II типа, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, хронический гепатит и цирроз печени (16,8%). Среди опрошенных мужчин 5,7% получали ГК, 4,9% - злоупотребляли алкоголем, 3,5% имели ИМТ ниже 20 кг/м², на переломы бедра у родителей указали 1,5% анкетированных лиц, а 1,4% респондентов страдали ревматоидным артритом (РА).

При сравнении полученных данных по регионам (таблица) не было обнаружено достоверных различий по распространенности большинства ФР кроме частоты курения. Так, оказалось, что мужчины в СФО и СЗФО курили чаще, чем проживавшие в УФО (p=0,0011 и p=0,047, соответственно).

Таблица 1. Частота факторов риска ОП и переломов среди мужчин 50 лет и старше 3-х регионов России

Более 50% мужчин в каждом регионе имели 2 и более ФР ОП-переломов, из них лиц с 3-мя и более ФР было 27,4%, при этом последних было достоверно больше в УФО по сравнению с таковыми в СЗФО (p=0,002) (рис.1). В УФО количество лиц, имевших ФР остеопороза и ОП-переломов, увеличивалось с возрастом (p<0,05), аналогичная тенденция наблюдалась и в СФО (рис.2). В СЗФО не было выявлено четкой связи накопления числа ФР у более пожилых лиц: мужчин, имевших 3 и более ФР ОП-переломов, в возрасте 50-59 лет было больше, чем в возрастных группах 60-69лет и 70-79 лет. При этом установлено, что в возрасте 50-59 лет в СЗФО мужчины достоверно чаще имели большее количество ФР, чем представители из УФО.

В возрасте 50-59 лет во всех ФО курящие мужчины выявлялись чаще: 78 % лиц от всех куривших в СЗФО, 54% - в УФО и 48% - в СФО. Кроме этого, в этом возрасте переломы в анамнезе имел примерно каждый третий мужчина в СФО (39%) и каждый четвертый – в СЗФО (27%) и в УФО (25%). Даже несмотря на выявленный небольшой процент лиц, злоупотреблявших алкоголем, среди анкетированных нами представителей мужского пола, надо отметить, что большинство из них были именно в возрасте 50-59 лет. 

Потребление кальция во всех изучаемых регионах было низким, только 15 % мужчин получали с продуктами питания 1000 мг кальция и более. Однако, средние показатели потребления этого макроэлемента с пищей среди мужчин СЗФО (752±314мг) были выше, чем среди анкетированных лиц из двух других регионов (p<0,0001), а в СФО (666±222 мг) – выше, чем в УФО (619±260 мг), где оно оказалось самым низким (p=0,0113).  Во всех ФО отмечена тенденция к увеличению потребления кальция, преимущественно за счет молочных продуктов, с возрастом: в 50-59 лет мужчины получали кальция меньше, чем в других возрастных группах, а в 60-69 лет – меньше, чем 70-79 лет, но без статистически значимых различий для жителей СЗФО (от 747± 256 до 790±296 мг) и УФО (от 607±242 мг до 628±288 мг), а для СФО эти различия были достоверными (613±231 до 681±212 мг).

Рис. 1. Встречаемость факторов риска остеопоротических переломов у мужчин, проживающих в СЗФО, УФО и СФО: *р=0,002 для 3-х и более факторов риска у мужчин в СЗФО по сравнению с УФО.

Рис. 2. Встречаемость трёх и более факторов риска остеопоротических переломов в зависимости от возраста: *р=0,007 для СЗФО и УФО.

Денситометрическое обследование показало, что ОП дистального отдела предплечья выявлен у 21% обследованных мужчин, при этом в УФО частота ОП составила 26%, что было достоверно больше, чем среди жителей СФО и СЗФО, где он встречался у 19% и 17%, соответственно (p=0,002). Кроме этого, отмечена слабая отрицательная линейная корреляция между количеством ФР и показателями МПК (r=-0,3, р<0,05).  У мужчин с 2-мя и более ФР шанс обнаружения низкой МПК, соответствующей уровню ОП, был в 2,7 раза выше (ОШ= 2,71 [1,1;6,7], p=0,026) по сравнению с теми, кто не имел ФР ОП-переломов.

Обсуждение

Наше исследование показало, что курение у мужчин было самым распространенным ФР и встречалось у 31,3% анкетированных лиц. Данные, полученные Скрипниковой И.А. и соавт.  в другой российской эпидемиологической работе ЭССЕ-РФ, в рамках которой изучались ФР ОП-переломов у мужчин, также был показан высокий процент курящих среди опрошенных людей (34,8%) [12]. В то же самое время, распространенность таких ФР, как предшествующие переломы, причины вторичного ОП, прием ГК, низкий ИМТ, среди мужчин, участвовавших в нашем анкетировании была в 1,5 -2 раза выше по сравнению с результатами, полученными в исследовании ЭССЕ-РФ. Только частота выявления больных РА и лиц, злоупотреблявших алкоголем, по данным обоих опросов практически не различались (1,4%/1,9% и 4,9%/5,2%, соответственно).  Разница в распространенности ряда ФР могла быть обусловлена возрастом лиц, принимавших участие в обоих исследованиях, т.к. известно, что частота большинства ФР ассоциирована с увеличением возраста. Так, в ЭССЕ-РФ были представлены результаты, полученные при анкетировании более молодых мужчин (40-69 лет), средний возраст которых составил 53года, в то время как опрос в нашем исследовании проводился среди мужчин более старших возрастных групп и средний возраст участников был 61год.

Так как обе работы проводились в одних и тех же регионах, хотя в СЗФО и УФО в разных городах, у нас была возможность сравнить полученные результаты по распространенности изученных ФР ОП-переломов. Как и на общей выборке, так и по регионам по данным двух исследований получено совпадение по частоте курения среди мужчин. В СЗФО, который был представлен Вологдой в ЭССЕ-РФ и Архангельском и Мурманском в нашем исследовании «Остеоскрининг Россия» (ОС-Р), курили 36,3% и 32% мужчин, соответственно. В УФО курение отмечено у 27,4% лиц, проживавших в Тюмени (ЭССЕ-РФ), и у 26% участников обследования из 2-х городов в ОС-Р. А в Красноярске (СФО), где проводилось оба исследования, но на разных выборках мужчин, по данным ЭССЕ-РФ курили 34,7% мужчин, а по нашим данным - 36% респондентов. 

По другим ФР данные обоих исследований различались. Например, по СЗФО только частота переломов в анамнезе и процент лиц с РА были схожи: 25,2% и 1,4% в Вологде (ЭССЕ-РФ), соответственно, 26% и 1,4% - в Архангельске и Мурманске (ОС-Р). В УФО лишь по одному ФР были получены близкие по значению результаты и им оказались переломы бедра у родителей, которые были отмечены в 1,6% случаев в ЭССЕ-РФ и 1,4% - в ОС-Р. В Красноярске в результате двух анкетирований установлено, что только ИМТ менее 20 кг/м² определялся с одинаковой частотой - 4,1% (ЭССЕ-РФ) и 4,2% (ОС-Р), а распространенность других факторов существенно варьировала.

В исследовании ЭССЕ-РФ переломы в анамнезе среди мужчин, жителей Тюмени (УФО) и Красноярска (СФО), выявлялись лишь у 7,1 и 7,9% лиц, однако в нашей работе  25 и 30% анкетированных мужчин этих же ФО отметили, что они ранее перенесли перелом при минимальной травме. В недавнем ретроспективном исследовании по амбулаторным картам пациентов мужского пола старше 40 лет, проведенном в Красноярске, было установлено, что 34% из них имели переломы, половина из которых приходилась на переломы позвонков и 10% - на перелом шейки бедренной кости [13].  Как видно, данные этой работы согласуются с результатами, полученными в ходе проведенного нами ОС-Р. Еще ряд исследований, выполненных в нашей стране в последние годы, подтверждают, что переломы в анамнез у мужчин 50 лет и старше явление не редкое. Так, было показано, что 38,24% мужчин с переломом бедра имели ранее переломы позвонков [14], а 42% мужчин, наблюдавшихся с диагнозом сахарный диабет II типа, указывали на наличие переломов различной локализации в анамнезе [15].

Нами обнаружено, что такие ФР, как курение, злоупотребление алкоголем и недостаточное потребление кальция с пищей чаще выявлялись среди лиц мужского пола в возрасте 50-59 лет. Аналогичные данные были получены при изучении факторов, влияющих на заболеваемость переломами проксимального отдела бедренной кости у мужчин, в Ярославле [14]. Оказалось, что высокая заболеваемость этими переломами в возрасте до 70 лет была связана у них с наличием большего количество ФР, включая злоупотребление алкоголем, курение и недостаточное потребление кальция с продуктами питания.  В ЭССЕ-РФ также было отмечено, что избыточное потребление алкоголя и курение определялись чаще в более молодых возрастных группах мужчин, чем у лиц старше 60 лет [12].

Частота ОП у мужчин в нашем исследовании составила 21%, но следует обратить внимание, что мы использовали во всех регионах в качестве скринирующего метода определения МПК периферическую рентгеновскую денситометрию. Наши данные оказались чуть выше, чем в ранее проведенной работе, оценивавшей МПК в аксиальных отделах скелета, где он определялся в 11,5% и 17,3% в поясничном отделе позвоночника и шейке бедренной кости, соответственно [4]. Наиболее высокий показатель частоты ОП был в УФО - 26%, в этом регионе ОП встречался достоверно чаще, чем среди мужского населения других изучаемых в ОС-Р регионов. 

По данным Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения в 2005г. самый высокий уровень потребления кальция (75,5% от физиологической нормы) был отмечен у мужчин в возрасте 45-55 лет [16].  В нашем исследовании оказалось, что лица в возрасте 50-59 лет наоборот получали кальция с пищей меньше, чем мужчины более старших возрастных групп. Но при изучении потребления кальция в зависимости от места проживания нами были получены те же закономерности, что и  по данным Оглоблина Н.А и соавт. [16]: потребление кальция жителями в СЗФО было большим, чем у лиц, проживавших в СФО.

Заключение

Таким образом, наше исследование показало, что у мужчин СЗФО, УФО и СФО среди наиболее распространенных клинических ФР ОП и ОП-переломов оказались курение, переломы в анамнезе и различные причины вторичного ОП. 85 % мужчин в этих регионах не получали с продуктами питания адекватного количества кальция. Более 50% обследованных лиц имели 2 и более ФР ОП-переломов.  Частота ОП составила 21%. У мужчин с 2-мя и более ФР шанс выявления ОП был в 2,7 раза выше по сравнению с теми, кто ФР ОП-переломов не имел.

Дополнительная информация.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.