Клиническое влияние остеопении на исходы панкреатодуоденальной резекции: обзор современных данных

Представленный обзор посвящен клиническому значению остеопении у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию (ПДР). Показано, что нарушения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) широко распространены среди больных, которым предстоит ПДР (40–50% остеопения, 20–30% остеопороз) и резко прогрессируют после операции, особенно в первый год. Предоперационная остеопения является независимым фактором риска развития послеоперационного панкреатического свища (ПОПС) — одного из наиболее тяжелых осложнений данной операции. Кроме того, выделен синдром остеосаркопении (сочетание остеопении и саркопении), который ассоциируется с ухудшением общей и безрецидивной выживаемости. Ключевым патогенетическим звеном является послеоперационная панкреатическая экзокринная недостаточность (ПЭН), приводящая к мальабсорбции жирорастворимых витаминов (особенно D и K), кальция и других нутриентов, критических для костного метаболизма. Немаловажную роль играют хроническое системное воспаление и анатомические изменения после резекции. Для профилактики и лечения метаболической болезни костей краеугольным камнем признана пожизненная заместительная ферментная терапия поджелудочной железы (ЗФТП) в сочетании с суплементацией витамином D и кальцием в индивидуально подобранных, часто повышенных дозах. Рекомендуется систематический скрининг МПКТ с использованием DXA или данных КТ, начиная с предоперационного периода. При диагностированном остеопорозе показана фармакотерапия (бисфосфонаты, деносумаб, анаболические препараты). Оптимальное ведение требует мультидисциплинарного подхода, включающего долгосрочное наблюдение, коррекцию нутритивного статуса и модификацию образа жизни.

1. Ахметзянов Ф.Ш., Котельников А.Г., Тер-Ованесов М.Д. и др. Вопросы и пути их решения при панкреатодуоденальной резекции. // Сибирский онкологический журнал. — 2024. — Т.23. — №2. — С.82-91. doi: https://doi.org/10.21294/1814-4861-2024-23-2-82-91

2. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Поляков А.Н., Подлужный Д.В. Эволюция хирургии рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны. // Анналы хирургической гепатологии. — 2019. — Т.24. — №3. — С.45-53. doi: https://doi.org/10.16931/1995-5464.2019345-53

3. Khalilieh S, Iyer A, Hammelef E, et al. Major Pancreatic Resection Increases Bone Mineral Density Loss, Osteoporosis, and Fractures. Ann Surg. 2025;282(6):1102-1109. doi: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000006326

4. Petzel MQB, Hoffman L. Nutrition Implications for Long-Term Survivors of Pancreatic Cancer Surgery [Formula: see text]. Nutr Clin Pract. 2017;32(5):588-598. doi: https://doi.org/10.1177/0884533617722929

5. Yamanaka T, Harimoto N, Muranushi R, et al. Impact of Osteopenia on Pancreatic Fistula in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy. Anticancer Res. 2022;42(12):5971-5976. doi: https://doi.org/10.21873/anticanres.16107

6. Sharshar M, Kaido T, Shirai H, et al. Impact of the preoperative bone mineral density on the outcomes after resection of pancreatic cancer. Surg Today. 2020;50(7):757-766. doi: https://doi.org/10.1007/s00595-019-01954-y

7. Takeda T, Sasaki T, Inoue Y, et al. Bone loss, osteoporosis, and fractures in patients with resected pancreatic head cancer. Pancreatology. 2025;25(5):685-693. doi: https://doi.org/10.1016/j.pan.2025.05.014

8. Percy KL, Ooi YX, Nahm CB, et al. Defining the rate of nutritional and metabolic derangements after pancreatic resection. Pancreatology. 2022;22(7):1028-1034. doi: https://doi.org/10.1016/j.pan.2022.07.014

9. Morán CE, Sosa EG, Martinez SM, et al. Bone mineral density in patients with pancreatic insufficiency and steatorrhea. Am J Gastroenterol. 1997;92(5):867-871

10. Thierens N, Verdonk RC, Löhr JM, van Santvoort HC, Bouwense SA, van Hooft JE. Chronic pancreatitis. Lancet. 2025;404(10471):2605-2618. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)02187-1

11. Endo Y, Noda H, Aizawa H, et al. Bone Mineral Density Decline in Long-Term Pancreaticoduodenectomy Survivors: Dynamics and Risk Factors. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2025;32(9):698-705. doi: https://doi.org/10.1002/jhbp.12175

12. Barkin JA, Barkin JS. Chronic Pancreatitis and Bone Disease. J Clin Densitom. 2020;23(2):237-243. doi: https://doi.org/10.1016/j.jocd.2019.08.004

13. Duggan SN, Purcell C, Kilbane M, et al. An association between abnormal bone turnover, systemic inflammation, and osteoporosis in patients with chronic pancreatitis: a case-matched study. Am J Gastroenterol. 2015;110(2):336-345. doi: https://doi.org/10.1038/ajg.2014.430

14. Abe T, Nakata K, Nakamura S, et al. Prognostic Impact of Preoperative Osteosarcopenia for Patients with Pancreatic Ductal Adenocarcinoma After Curative Resection. Ann Surg Oncol. 2023;30(11):6673-6679. doi: https://doi.org/10.1245/s10434-023-13936-z

15. Yanagaki M, Onda S, Gocho T, et al. Prognostic impact of osteosarcopenia in patients undergoing pancreatic resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Langenbecks Arch Surg. 2024;409(1):130. Published 2024 Apr 18. doi: https://doi.org/10.1007/s00423-024-03315-x

16. Wang X, Wu M, Liu Q, et al. Impact of osteopenia and osteosarcopenia on the outcomes after surgery of hepatobiliary-pancreatic cancers. Front Oncol. 2024;14:1403822. Published 2024 Jul 19. doi: https://doi.org/10.3389/fonc.2024.1403822

17. Kroon VJ, Daamen LA, Tseng DSJ, et al. Pancreatic exocrine insufficiency following pancreatoduodenectomy: A prospective bi-center study. Pancreatology. 2022;22(7):1020-1027. doi: https://doi.org/10.1016/j.pan.2022.08.002

18. Chhoda A, Hernandez-Woodbine MJ, Addo NAA, et al. Burden of bone disease in chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 2023;29(8):1374-1394. doi: https://doi.org/10.3748/wjg.v29.i8.1374

19. Dominguez-Muñoz JE. Management of pancreatic exocrine insufficiency. Curr Opin Gastroenterol. 2019;35(5):455-459. doi: https://doi.org/10.1097/MOG.0000000000000562

20. Phillips ME, Livingstone C, Frampton AE, Hart KH. Micronutrient deficiencies after pancreatico-duodenectomy: A narrative review of the literature and recommendations for clinical practice. Nutr Clin Pract. 2025;40(5):1073-1092. doi: https://doi.org/10.1002/ncp.70007

21. Dresler CM, Fortner JG, McDermott K, Bajorunas DR. Metabolic consequences of (regional) total pancreatectomy. Ann Surg. 1991;214(2):131-140. doi: https://doi.org/10.1097/00000658-199108000-00007

22. Fisher L, Byrnes E, Fisher AA. Prevalence of vitamin K and vitamin D deficiency in patients with hepatobiliary and pancreatic disorders. Nutr Res. 2009;29(9):676-683. doi: https://doi.org/10.1016/j.nutres.2009.09.001

23. Wang T, Xiong K, He Y, et al. Chronic pancreatitis-associated metabolic bone diseases: epidemiology, mechanisms, and clinical advances. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2024;326(6):E856-E868. doi: https://doi.org/10.1152/ajpendo.00113.2024

24. Duggan SN. Negotiating the complexities of exocrine and endocrine dysfunction in chronic pancreatitis. Proc Nutr Soc. 2017;76(4):484-494. doi: https://doi.org/10.1017/S0029665117001045

25. Mann ST, Stracke H, Lange U, Klör HU, Teichmann J. Alterations of bone mineral density and bone metabolism in patients with various grades of chronic pancreatitis. Metabolism. 2003;52(5):579-585. doi: https://doi.org/10.1053/meta.2003.50112

26. Phillips ME, Pinn G, Karanjia ND, Kumar R, Frampton AE, Hart KH. The need for life-long holistic follow-up after pancreaticoduodenectomy. Dig Liver Dis. 2025;57(10):1965-1973. doi: https://doi.org/10.1016/j.dld.2025.07.017

27. Vege SS, Chari ST. Chronic Pancreatitis. N Engl J Med. 2022;386(9):869-878. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMcp1809396

28. Emery J, Butow P, Lai-Kwon J, Nekhlyudov L, Rynderman M, Jefford M. Management of common clinical problems experienced by survivors of cancer. Lancet. 2022;399(10334):1537-1550. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00242-2

29. Morin SN, Leslie WD, Schousboe JT. Osteoporosis: A Review. JAMA. 2025;334(10):894-907. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2025.6003

30. Phillips ME, Hart KH, Frampton AE, Robertson MD. Do Patients Benefit from Micronutrient Supplementation following Pancreatico-Duodenectomy?. Nutrients. 2023;15(12):2804. Published 2023 Jun 19. doi: https://doi.org/10.3390/nu15122804

31. Mikula P, Unseld M, Heppner HJ. (2025). Vitamin D Deficiency and Exocrine Pancreatic Insufficiency: An Analysis Carried Out in Orthogeriatric Patients (VIDEP.org). Journal of Clinical Medicine. 2025;14(15):5558. doi: https://doi.org/10.3390/jcm14155558

32. Shapiro CL, Van Poznak C, Lacchetti C, et al. Management of Osteoporosis in Survivors of Adult Cancers With Nonmetastatic Disease: ASCO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2019;37(31):2916-2946. doi: https://doi.org/10.1200/JCO.19.01696

33. Uc A, Andersen DK, Bellin MD, et al. Chronic Pancreatitis in the 21st Century - Research Challenges and Opportunities: Summary of a National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Workshop. Pancreas. 2016;45(10):1365-1375. doi: https://doi.org/10.1097/MPA.0000000000000713

34. Palacios S. Medical treatment of osteoporosis. Climacteric. 2022;25(1):43-49. doi: https://doi.org/10.1080/13697137.2021.1951697

35. Reid IR, Billington EO. Drug therapy for osteoporosis in older adults. Lancet. 2022;399(10329):1080-1092. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02646-5

36. Фоминых М.И., Евстигнеева Л.П. Обзор существующих рекомендаций по перерыву в лечении-отмене бисфосфонатов. // Остеопороз и остеопатии. — 2023. — Т.26. — №4. — С.8-13. doi: https://doi.org/10.14341/osteo13146

37. Stoop TF, Sugawara T, Oba A, et al. Adjuvant Chemotherapy After Resection of Localized Pancreatic Adenocarcinoma Following Preoperative FOLFIRINOX. JAMA Oncol. 2025;11(3):276-287. doi: https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2024.5917

38. Abe K, Furukawa K, Okamoto T, et al. Impact of osteopenia on surgical and oncological outcomes in patients with pancreatic cancer. Int J Clin Oncol. 2021;26(10):1929-1937. doi: https://doi.org/10.1007/s10147-021-01986-w

39. Gündoğdu E, Karahan BN, Şendil AM, Zengin A, Ulaş M, Kılıç M. The prognostic impact of preoperative nutritional status on postoperative complications and overall survival in patients with resectable pancreatic cancer. Support Care Cancer. 2025;33(3):240. Published 2025 Mar 3. doi: https://doi.org/10.1007/s00520-025-09303-1

40. Tabriz N, Uslar VN, Obonyo D, Weyhe D. Micronutritional status after pylorus preserving duodenopancreatectomy: analysis of data from a randomized controlled trial. Sci Rep. 2021;11(1):18475. Published 2021 Sep 16. doi: https://doi.org/10.1038/s41598-021-97438-6

41. Tamura S, Ashida R, Sugiura T, et al. The prognostic impact of skeletal muscle status and bone mineral density for resected distal cholangiocarcinoma. Clin Nutr. 2021;40(5):3552-3558. doi: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.12.011