Целью настоящего научного литературного обзора было изучение клинических рекомендаций о длительности терапии бисфосфонатами у пациентов с остеопорозом, перенесшим патологические переломы, если они остаются в группе высокого риска после 3–5 лет их приема. Был проведен электронный поиск в базах данных, а также ручной поиск по журналам. Всего были изучены 94 публикации. В обзор были включены 17 публикаций. Сделан вывод, что длительная терапия алендронатом и золедроновой кислотой снижает риск переломов у женщин с остеопорозом. При длительном применении алендроната и золедроновой кислоты отмечается постоянный прирост минеральной плотности кости (МПК) в позвоночнике, однако после первоначального увеличения МПК бедра (total hip) и шейки бедренной кости через 2–3 года лечения бисфосфонатами достигается стойкое «плато», и дальнейший прирост МПК не происходит. Отсутствие значимой потери МПК и роста маркеров костного обмена является важным аспектом возможности лекарственных каникул у пациентов, получавших бисфосфонаты.

Бисфосфонаты являются основными препаратами в лечении остеопороза, доказавшими свою эффективность в снижении риска переломов у пациентов с остеопорозом. Известно, что после лечения бисфосфонатами минеральная плотность костной ткани в течение определенного времени остается достаточно стабильной, также остаются сниженными маркеры костного метаболизма, что наряду с побочными эффектами длительной терапии бисфосфонатами определяет возможность «лекарственных каникул». В то же время во время перерыва в лечении бисфосфонатами начинает повышаться риск переломов, что является поводом для возобновления терапии. В настоящее время нет единых мировых данных по вопросам длительности лечения бисфосфонатами, начала «лекарственных каникул» и их продолжительности. Чтобы получить ответы на эти вопросы, нами проведена оценка существующих клинических рекомендаций по перерыву в лечении-отмене бисфосфонатов. Был проведен поиск литературы в базах данных: PubMed®, Кокрановская библиотека, веб-сайты крупных международных ассоциаций по остеопорозу, а также иной целенаправленный поиск в сети Интернет с ключевыми словами «Clinical Guideline of Osteoporosis», «Bisphosphonates», «Drug holidays in osteoporosis», «Discontinuation of bisphosphonates» за период с 1 января 2016 г. по 15 сентября 2023 г. Найдено 17 клинических рекомендаций, в которых имелась информация о перерыве в лечении и отмене бисфосфонатов.

Большинство клинических рекомендаций едины по вопросу начала «лекарственных каникул»: при умеренном риске переломов сделать перерыв в лечении таблетированными бисфосфонатами можно через 5 лет, после золедроновой кислоты — через 3 года терапии. При высоком и очень высоком риске переломов продолжительность лечения составляет 10 и 6 лет соответственно. Вопросы длительности «лекарственных каникул» различаются в рекомендациях, но в основе принятия решения в большинстве случаев лежит не срок, а оценка риска переломов при регулярной их переоценке, которая включает в себя предшествующие и новые низкоэнергетические переломы, появление новых факторов риска, снижение минеральной плотности кости, динамику костных маркеров, переоценку FRAX®.

Бисфосфонаты (БФ) — препараты, широко используемые в клинической практике для лечения остеопороза (ОП), доказавшие свою эффективность в снижении риска переломов. Длительное применение антирезорбтивной терапии привлекло внимание к двум чрезвычайно редким, хотя и тяжелым, нежелательным явлениям. Атипичный перелом бедренной кости (АПБ) и медикаментозный остеонекроз челюсти (МОНЧ) чаще встречаются у пациентов с высокими кумулятивными дозами и более длительной терапией. Риск АПБ зависит от длительности лечения и значительно повышен среди пациентов, получающих БФ более 8 лет. При отмене БФ риск может снизиться и вернуться к исходному уровню — уже через год после прекращения лечения он уменьшается более чем на 50%. Риск МОНЧ в меньшей степени зависит от длительности лечения, он чаще возникает у онкологических пациентов, получающих более высокие кумулятивные дозы БФ. У больных ОП, получающих БФ, на риск МОНЧ значимо влияют локальные травмы (стоматологические процедуры), местные инфекции и сопутствующие заболевания. На протяжении многих лет БФ демонстрировали безопасность и эффективность и свидетельствовали об увеличении МПК и снижении риска переломов, и эти преимущества перевешивают риски редких побочных эффектов.

Обзор литературы суммирует наши знания о применении суррогатных маркеров эффективности лечения остеопороза на фоне терапии бисфосфонатами (БФ). В качестве суррогатных критериев эффективности лечения остеопороза в рандомизированных контролируемых исследованиях использовались минеральная плотность кости (МПК) и маркеры костного ремоделирования, доказавшие свою связь с конечной клинической точкой — переломом. При назначении БФ для лечения остеопороза МПК, измеренная двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрией (DXA), используется для мониторинга их эффективности не чаще 1 раза в 12 месяцев. Вместе с тем стабилизация МПК также является критерием эффективности лечения, так как изменения МПК определяют лишь 16% противопереломной эффективности БФ. Маркеры костного ремоделирования, в свою очередь, могут быть использованы уже через 3 (костной резорбции) или 6 (костеобразования) месяцев от начала терапии БФ, эффективным считается динамика снижения на 30% и более; существует прямая связь между степенью снижения маркеров костного ремоделирования и противопереломной эффективностью терапии БФ. Снижение маркеров сохраняется в течение всего периода терапии, и, соответственно, они могут быть использованы в качестве суррогатных маркеров эффективности и приверженности к терапии БФ в течение всего периода лечения. Вместе с тем наличие патологических переломов является ключевым клиническим проявлением остеопороза и, безусловно, имеет значительно больший вес при принятии решений по сравнению с любым суррогатным маркером.

Таким образом, при назначении терапии БФ для отслеживания эффективности лечения могут использоваться суррогатные маркеры изменения МПК и/или маркеров костного ремоделирования в течение всего периода лечения и наблюдения за пациентом.

Термин «депрескрайбинг» (de-prescribe) дословно означает «отмена назначений». В современной литературе депрескрайбинг представлен как плановый и контролируемый процесс снижения дозы или прекращения приема лекарственных средств (ЛС), которые потенциально могут причинить вред пациенту и/или не приносят ему пользы. Целевой популяцией для депрескрайбинга являются лица пожилого и старческого возраста, так как старческий возраст и ограниченная продолжительность жизни сами по себе служат поводом для попытки снижения лекарственной нагрузки и ее оптимизации. Однако в отношении медикаментозной терапии остеопороза понятие депрескрайбинга в мировой литературе обсуждается довольно скудно, несмотря на возможные серьезные побочные эффекты лечения остеопороза в старшей возрастной группе.

В представленном обзоре приведены данные малочисленных клинических исследований и систематических обзоров, описывающих депрескрайбинг антиостеопоротических препаратов из бисфосфонатов (БФ), причины их отмены и ее последствия для лиц пожилого и старческого возраста с остеопорозом, а также анализ клинических рекомендаций по остеопорозу, как отечественных, так и зарубежных, в отношении оптимизации фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста применительно к депрескрайбингу БФ. Обсуждаются используемые в мировой гериатрической практике инструменты для депрескрайбинга медикаментозной терапии у лиц пожилого и старческого возраста.