Клинический случай первичного гиперпаратиреоза с фиброзно-кистозным остеитом: трудности диагностики

АКТУАЛЬНОСТЬ

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция крови вследствие первичной патологии околощитовидных желез (ОЩЖ) [1]. Данное заболевание приводит к развитию различных полиорганных осложнений, что может существенно снизить качество жизни пациентов, вплоть до инвалидизации [1]. В 80% случаев причиной развития ПГПТ является одиночная аденома ОЩЖ, в 10–15% — гиперплазия ОЩЖ, в 5% — множественные аденомы, а рак паращитовидной железы в 1% случаев [2].

Согласно данным мировой статистики распространенность ПГПТ в среднем колеблется в диапазоне 0,86–1,05% [3]. В соответствии с базой данных клинико-эпидемиологического мониторинга ПГПТ РФ, количество зарегистрированных с 2019 по 2022 гг. составило 6003 случая [1]. В Тюменской области (ТО) заболеваемость ПГПТ за 2019 г. составила 5,8 случая на 100 тыс., в 2024 г. — 14,57/100 тыс.

Определение уровня кальция в сыворотке крови до настоящего времени не входит в состав рутинного обследования в РФ, что приводит к поздней диагностике и установлению диагноза на этапе ярких клинических проявлений [6].

Клинически ПГПТ проявляется в виде заболеваний костной системы либо висцеральных нарушений, либо их сочетания [6][7]. За последние десятилетия распространенность поражения костей при ПГПТ значительно снизилась (с 80 до 15%) [7]. При этом на долю фиброзно-кистозного остеита (ФКО) приходится примерно 5% среди пациентов с ПГПТ [8]. ФКО, или «бурые опухоли» представляют собой гигантоклеточные репаративные гранулемы с преобладанием процессов деминерализации костной ткани (коричневый цвет деминерализованной стромы связан с отложением гемосидерина) [8]. ФКО негативно влияет на качество жизни пациентов с ПГПТ и повышает вероятность развития синдрома «голодных костей» со стойкой гипокальциемией после паратиреоидэктомии [9]. Представленные данные подчеркивают необходимость включения ФКО в дифференциально-диагностический ряд при остеолитических поражениях, особенно у пациентов с признаками метаболической остеопатии.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка К., 26 лет, госпитализирована в экстренном порядке в специализированное эндокринологическое отделение в связи с наличием гиперкальциемии тяжелой степени. При поступлении предъявляла жалобы на боли в крупных суставах, костях, позвоночнике.

Из анамнеза заболевания известно, что впервые появились жалобы на боли в левом коленном суставе, пояснично-крестцовом отделе позвоночника с августа 2023 г. В связи с чем проходила лечение у невролога, без терапевтического эффекта. Ввиду сохранения болевого синдрома выполнено МРТ коленного сустава, на основании данных которого выявлено экзофитное объемное образование бедра размером до 4,6х4,0х6,5 см. Пациентка была направлена на консультацию к травматологу с подозрением на остеосаркому. В мае 2024 г. выполнена открытая биопсия дистального метаэпифиза левой бедренной кости в условиях травматологического отделения. По данным гистологического исследования: морфологическая картина гигантоклеточной опухоли (ГКО).

В июне 2024 г. обратилась в онкологический диспансер, где выполнено обследование в связи с подозрением на злокачественное новообразование. При выполнении компьютерной томографии органов брюшной полости (КТ ОБП) зафиксированы литические очаги в костях таза, нефролитиаз справа, выявлены признаки остеосаркомы дистального метаэпифиза левой бедренной кости. Выполнено УЗИ щитовидной железы, где общий объем составил 8,5 см³, в средней трети левой доли по задней поверхности лоцировался конгломерат гипоэхогенных узловых образований, с ровными четкими контурами, размерами 8х6 мм, 10х6 мм и 15х7 мм (атипичное расположение паращитовидных желез?). Дополнительно проведено УЗИ лимфатических узлов (без структурных изменений) и органов малого таза (без патологии). По УЗИ молочных желез выявлен аденоз, отнесенный к категории BIRADS 2, что подтверждает низкую вероятность злокачественности процесса. Исследование уровня кальция общего, кальция ионизированного, ПТГ, тиреотропного гормона (ТТГ), кальцитонина на амбулаторном этапе не проведено.

Рекомендовано дообследование в ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина для определения дальнейшей тактики ведения. По результатам КТ ОГК определялось смещение органов средостения влево, увеличение лимфоузлов средостения. При выполнении рентгенографии левого тазобедренного сустава, коленных суставов, левой бедренной кости в медиальных отделах дистального метадиафиза левой бедренной кости определялась литическая деструкция с истончением, разрешением коркового слоя и формированием внекостного компонента размерами 7,1х5,4х5,3 см. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) плеча/бедра/голени от 21.08.24 г., определялись проявления остеодистрофии при ПГПТ с формированием бурых опухолей. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) почек в нижней трети правого мочеточника обнаружен камень размером до 4,4 мм.

Для дифференциальной диагностики между гигантоклеточной опухолью с вторичной аневризмальной костной кистой материал направлен на поиск мутации гена USP6. Для уточнения результатов потребовался повторный забор материала – выполнена трепан-биопсия опухоли левой подвздошной кости. Цитологический анализ пунктата выявил единичные остеокласты и остеобласты. Гистологическое исследование подтвердило диагноз паратиреоидной остеодистрофии, характеризующейся мультифокальным поражением костной системы. Диагноз лабораторно подтвержден значительным повышением уровня ПТГ в сыворотке крови до 184 пмоль/л (1,45–10,41 пмоль/л).

В сентябре 2024 г. после обнаружения повышенного уровня ПТГ и признаков остеодистрофии (МРТ плеча, бедра, голени) диагностирован ПГПТ. При обследовании у эндокринолога в динамике: кальций общий — 3,31 ммоль/л (2,15–2,50 ммоль/л), кальций ионизированный) — 1,44 ммоль/л (0,90–1,20 ммоль/л), ПТГ — 1025 пг/мл (15–65 пг/мл), 25(OH)D — 13,1 нмоль/л (75,0–100,0 нмоль/л).

Выполнена однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) ОЩЖ, где выявлены признаки очаговой патологии в проекции верхнего полюса левой доли паращитовидной железы, размером не более 10 мм (рис. 1).

Анамнез жизни. Хронические заболевания отрицает. Наследственность отягощена (у родной сестры и матери гипотиреоз). Операции: в мае 2024 г. — открытая биопсия дистального метаэпифиза левой бедренной кости; в августе 2024 г. — трепан-биопсия опухоли левой подвздошной кости.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследований

Объективный осмотр. Общее состояние — средней степени тяжести, сознание ясное, болевой синдром по ВАШ: 4 балла. Пациентка передвигается при помощи костылей, выраженная хромота на левую нижнюю конечность. Слизистые чистые, кожные покровы чистые, физиологической окраски, послеоперационный рубец в нижнем сегменте левой бедренной кости размером до 8 см, увеличен левый коленный сустав, кожные покровы в области сустава не изменены. Периферических отеков нет. При осмотре щитовидная железа (ЩЖ) не визуализируется, при пальпации ЩЖ не увеличена, подвижная, безболезненная, плотной консистенции, неоднородная. Грудная клетка нормостенической формы, наблюдается левостороннее искривление. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС — 82 уд/мин, пульс ритмичный. АД на правой руке: — 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не определяются. Живот мягкий, безболезненный. Положительный симптом поколачивания справа. Стул оформленный, мочеиспускание свободное.

При поступлении в эндокринологическое отделение выполнено лабораторное обследование, что представлено в таблице 1.

В связи с наличием «яркой» клинико-лабораторной картины ПГПТ, молодого возраста пациентки выполнено обследование в рамках дифференциальной диагностики синдрома множественной эндокринной неоплазии (сМЭН) (табл. 1.)

Результаты инструментальных исследований пациента, выполненных в стационаре после госпитализации: ЭКГ — синусовый ритм 67 в минуту. AB-блокада I степени (PQ-0,24 сек). ЭГДС — хронический гастрит. УЗИ почек — нефромегалия слева, двусторонний нефролитиаз. УЗИ ЩЖ: общий объем ЩЖ: 20,7 см³. Слева по верхнему контуру щитовидной железы, лоцируется гипоэхогенное образование 2,9х1,0х1,9 см, V=2,6 см, аденома паращитовидной железы.

Основываясь на наличии данных об образовании ЩЖ, топическая диагностика была расширена с включением МСКТ органов шеи, грудной клетки и органов брюшной полости с контрастированием (рис. 2). На вошедших сканах определялись признаки образования нижней челюсти и Т2 позвонка. МСКТ картина гиперплазии паращитовидных желез, образование левой доли щитовидной железы.

При проведении повторного МСКТ ОБП, в сравнении с данными от 20.05.2024 г., отмечается отрицательная динамика в виде увеличения размеров мягкотканых очагов в костях (рис. 3).

С учетом анамнестических данных о болевом синдроме в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и объективно выявленного левостороннего искривления грудной клетки, увеличенного в объеме левого коленного сустава, проведен ряд рентгенологических исследований, на которых обнаружены признаки литического очага в кости нижней челюсти и литического образования нижней трети бедренной кости слева (рис. 4).

Для оценки поражений минеральной плотности скелета проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA) костей таза, позвоночника (рис. 5). Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) шейки левой бедренной кости по Z-критерию -4,65SD, правой -4,0SD, что соответствует снижению показателя по сравнению с возрастной нормой, и МПКТ поясничного отдела позвоночника на уровне L1-L4 по Z-критерию -З,5SD, наименьший показатель в L4 -4,0SD, что ниже, чем -2,0SD.

Для уточнения локализации образования паращитовидной железы проведена телемедицинская консультация с ФГБУ НМИЦ эндокринологии. После пересмотра данных МСКТ ОБП отмечается узелковая гиперплазия левого надпочечника, множественные остеолитические образования костей (дифференцировать между вторичными образованиями и бурыми опухолями), гиперваскулярное образование печени. МСКТ органов шеи: образование на уровне средней трети левой доли щитовидной железы наиболее соответствует аденоме ОЩЖ. Образования в теле нижней челюсти и позвонках могут соответствовать бурым опухолям.

За период госпитализации пациентке выполнялся форсированный диурез с динамическим контролем уровня кальция. На 2‑й день общий кальций составлял 3,1 ммоль/л, а скорректированный на альбумин — 3,08 ммоль/л. На 3‑й день наблюдалось снижение общего кальция до 2,89 ммоль/л и скорректированного кальция до 2,854 ммоль/л, что отражает положительную динамику кальциевого гомеостаза в раннем периоде.

На основании жалоб пациентки, анамнеза заболевания, объективного осмотра, лабораторно-инструментальных данных пациентке установлен основной диагноз: «Первичный гиперпаратиреоз, симптомная форма, гиперкальциемический вариант, аденома нижней паращитовидной железы слева». Осложнения: двусторонний нефролитиаз почек, фиброзно-кистозный остеит, снижение МПК ниже ожидаемого по возрасту. Сопутствующие заболевания: тяжелый дефицит витамина D.

Пациентка консультирована эндокринным хирургом, поставлены показания для оперативного лечения. Выполнено хирургическое лечение в объеме левосторонней паратиреоидэктомии (ПТЭ) верхней аденомы ОЩЖ с оценкой уровня ПТГ (табл. 2). Объем удаленного макропрепарата составил 25х20 мм (рис. 6). По данным морфологического исследования определена смешанно-клеточная аденома ОЩЖ.

В послеоперационном периоде с третьих суток отмечено снижение уровня ионизированного кальция до 1,85 ммоль/л, сопровождающееся появлением жалоб на боли и покалывания в нижних конечностях, общую слабость. Данное состояние интерпретировано как синдром «голодных костей» на фоне длительно существующего ФКО. Назначен альфакальцидол 1 мкг 3 раза в день, кальций карбонат 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день, колекальциферол 8000 МЕ утром. Выписана в удовлетворительном состоянии с нормальными показателями кальция ионизированного и кальция, скорректированного на альбумин, на фоне терапии карбонатом кальция 2,5 г в сутки, альфакальцидолом 2 мкг в сутки, колекальциферолом по 8000 МЕ в сутки с рекомендацией дальнейшего приема.

Спустя 6 месяцев с момента проведения оперативного лечения пациентка жалобы не предъявляет, продолжает принимать терапию препаратами кальция и витамином D. При обследовании отмечаются следующие значения показателей кальций фосфорного обмена: кальций ионизированный 0,98 ммоль/л (0,9–1,2), кальций, скорректированный на альбумин 2,39 ммоль/л (2,15–2,50), фосфор 1,03 ммоль/л (1,45–1,78), 25(ОН)витамин D 81 нмоль/л, ПТГ 42 пг/мл (15–65), кальций суточной мочи 2,09 ммоль/л (2,5–7,5). В динамике проведена DEXA, которая показала значительный прирост МПКТ шейки левой бедренной кости – до 42,6% (+0,182 г/см²) и прирост МПКТ поясничного отдела позвоночника на уровне L1-L4 — до 41,6% (+0,298 г/см²).

ОБСУЖДЕНИЕ

Схожесть клинической и рентгенологической картины между бурыми опухолями и некоторыми видами сарком могут вводить в заблуждение клиницистов и направлять по ложному пути диагностики [15]. При распространенном онкологическом процессе частота гиперкальциемии достигает 30% случаев [17]. Рентгенологическая картина при ПГПТ характеризуется диффузным остеопорозом, «просветлением», затрагивающим кору, субпериостальной резорбцией и кистообразованием, тогда как при метастазах выявляются очаговые, резко ограниченные зоны костного разрушения или уплотнения [1][18]. Поэтому имеет большое значение определение не только уровня кальция, но и ПТГ.

Гистологическая структура кистозно-фиброзных изменений в костях при ПГПТ своим строением и клеточным составом может напоминать ГКО [11]. Особенности, позволяющие отличить «бурую» опухоль при ПГПТ от ГКО кости, связаны с различиями в клеточном составе, структуре стромы и сопутствующих изменениях, которые представлены в таблице 3 [11–14]. Остеолитические поражения при ПГПТ характеризуются генерализованными изменениями с множественными очагами поражения [11], реактивным фиброзом и волокнистой стромой [12], тогда как гигантоклеточная опухоль — это преимущественно солитарное, локально агрессивное новообразование [14] с диффузным расположением многоядерных гигантских клеток в однородной строме без выраженного гемосидерина и с четкими границами очага [14].

Молодой возраст дебюта ПГПТ повышает вероятность наследственной природы заболевания, что требует необходимость исключения синдрома МЭН–1. Костные поражения при МЭН 1-ассоциированном гиперпаратиреозе характеризуются преимущественным поражением кортикальной кости [16], более низкими показателями МПКТ на момент диагностики и медленным восстановлением после хирургического лечения по сравнению с ПГПТ [18].

Длительное течение ПГПТ может провоцировать возникновение в послеоперационном периоде «синдрома голодных костей». По данным литературы, частота развития послеоперационной гипокальциемии варьирует в достаточно широких пределах от 27 до 82% [19]. Важными факторами развития гипокальциемии могут быть молодой возраст, крайне высокий исходный уровень ПТГ до операции и исходно низкий уровень 25(ОН)D [19].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай демонстрирует необходимость проведения дифференциальной диагностики гиперкальциемического синдрома и подчеркивает важность оценки уровня ПТГ при поражении костей скелета, что позволяет избежать диагностических ошибок и выбрать адекватную тактику лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Судницына А.С. — концепция, поиск литературы и написание текста; Зурутова Д.Ц. — концепция, поиск литературы и написание текста; Суплотова Л.А. — концепция, поиск литературы и написание текста.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Согласие пациента. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Остеопороз и остеопатии».

Благодарности. Благодарим сотрудников ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» за проведение телемедицинской консультации.