Preview

Остеопороз и остеопатии

Расширенный поиск

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВТОРНЫХ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ У ПАЦИЕНТОВ ГОМЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ И СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ

https://doi.org/10.14341/osteo2014222-25

Полный текст:

Аннотация

Актуальность. Перенесенные остеопоротические переломы являются достоверным предиктором развития повторных, более тяжелых переломов, влекущих снижение качества жизни и сокращение ее продолжительности. Цель. Изучить клинико-инструментальные данные пациентов, перенесших одиночные и повторные остеопоротические переломы предплечья, проксимального отдела бедра и позвоночника, а также частоту их встречаемости у женщин Гомельской области. Материалы и методы. Проведено анкетирование пациентов, включенных в исследование, по унифицированному протоколу, с оценкой данных о перенесенных переломах, дате наступления перелома, сведениях о перенесенных заболеваниях и расчетом индекса коморбидности Чарлсона Количественная оценка минеральной плотности костной ткани (МПК) проведена методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии («LUNAR Prodigy» фирмы «GE», США). Результаты. В исследование включено 2 356 женщин в возрасте старше 50 лет, из которых у 523 (22,2%) выявлены остеопоротические переломы предплечья, позвонков и проксимального отдела бедра. Из общего количества пациентов с переломами у 106 пациентов (20,3%) выявлено более одного перелома, при этом средний возраст наступления первого перелома в группе пациентов с множественными переломами составил 59,9 лет, повторного - 63,3 года и последующего - 66,6 лет. Большинство повторных переломов (67%) произошло в течение первых трех лет от момента первого перелома и не ассоциировано со значениями денситометрических показателей. Несмотря на наличие множественных остеопоротических переломов в анамнезе, адекватная специфическая терапия тяжелого остеопороза была назначена только каждому третьему пациенту из нуждающихся в лечении. Выводы. У каждой пятой женщины в возрасте старше 50 лет регистрируются остеопоротические переломы, при этом наибольший риск повторного перелома приходится на первые три года. Обязательное назначение антиостеопоротической терапии является единственным эффективным методом вторичной профилактики осложнений остеопороза.

Для цитирования:


Романов Г.Н., Чернова Н.Ф., Москвичева Т.И., Руденко Э.В. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВТОРНЫХ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ У ПАЦИЕНТОВ ГОМЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ И СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ. Остеопороз и остеопатии. 2014;17(2):22-25. https://doi.org/10.14341/osteo2014222-25

For citation:


Romanov G.N., Chernova N.F., Moskvicheva T.I., Rudenko E.V. CLINICAL AND INSTRUMENTAL CHARACTERISTICS OF REPEATED OSTEOPOROTIC FRACTURES IN PATIENTS OF GOMEL REGION OF BELORUSSIA AND MODERN THERAPEUTIC STRATEGY. Osteoporosis and Bone Diseases. 2014;17(2):22-25. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/osteo2014222-25

ВВЕДЕНИЕ Низкотравматические переломы являются основным осложнением остеопороза, приводящим к значительным социальным и экономическим потерям, а также к увеличению смертности в пожилом возрасте. Наиболее крупномасштабным исследованием частоты и риска развития повторных переломов является международный проект GLüw, в рамках которого проведен анализ переломов у более чем 50 000 женщин в возрасте старше 55 лет [1]. В результате исследования выявлено, что у 17,6% пациенток в анамнезе был одиночный перелом, у 4,0% - повторные и у 1,6% зарегистрировано 3 и более переломов. В сравнении с женщинами без переломов, у женщин, которые ранее перенесли одиночный перелом, риск повторного перелома удваивался и составлял 1,81 (95%ДИ 1,66-1,97). У женщин, которые перенесли 2 перелома, риск развития следующего перелома еще удваивался и составлял 2,98 (95%ДИ 2,63-3,38). Согласно результатам исследования GLoW установлено, что после перенесенного первичного остеопоротического перелома проксимального отдела бедра и позвоночника имеется достоверный риск повторного перелома бедра (3,50; 95%ДИ 2,30-5,32) и повторного перелома позвонков (7,34; 95%ДИ 5,42-9,92). При этом, после одиночного перелома предплечья вероятность наступления повторного, более тяжелого перелома, ниже и составляет для бедра 1,04 (95%ДИ 0,71-1,51) и для позвоночника 1,37 (95%ДИ 1,01-1,85). Основной целью данного исследования было изучение анамнестических, клинических и инструментальных дан ных пациентов, перенесших одиночные и повторные осте-опоротические переломы предплечья, проксимального отдела бедра и позвоночника, а также оценить существующую терапевтическую тактику лечения пациентов с низкотравматическими переломами. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Опрос пациентов проведен по унифицированному протоколу, разработанному в ГУ «РНПЦ РМиЗЧ». В анкету включены паспортные данные, пол, возраст, данные о перенесенных переломах (предплечье, проксимальный отдел бедра и позвонки), год наступления перелома, сведения о перенесенных заболеваниях (сахарный диабет, язвы желудочнокишечного тракта, хроническая обструктивная болезнь легких, острые нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, цирроз, хроническая почечная недостаточность, онкозаболевания, ревматоидный артрит, инфаркт миокарда). Индекс коморбидности оценивался по шкале Чарлсона [2]. Шкала основана на суммировании баллов. 1 балл назначается за возраст пациента 50-59 лет, 2 балла - 60-69 лет, 3 балла - 70-79 лет и 4 балла - 80-89 лет. В последующем баллы добавляются при наличии сопутствующих заболеваний в зависимости от тяжести и прогноза: от 1 балла - за острый инфаркт миокарда в анамнезе, перенесенный инсульт без или с минимальными последствиями, хронические неспецифические заболевания легких, язвенная болезнь, умеренное * e-mail: romanov@mail.gomel.by 22 № 2/2014 Остеопороз и остеопатии поражение печени без цирроза и сахарный диабет и до 6-ти баллов - за метастазирующие злокачественные опухоли. Для количественной оценки минеральной плотности кости (МПК) использован метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) по первым четырем поясничным позвонкам и проксимальному отдела бедра («LUNAR Prodigy» фирмы «ОЕ»,США с программным обеспечением CORE v8.5). Диагноз «Остеопороз» выставлялся на основании расчета стандартного отклонения <-2,5 от средних значений МПК популяции здоровых субъектов молодого возраста (Т-критерий) базы данных денситометра по максимально доступному количеству поясничных позвонков (L1-L4), но не менее двух, а также по минимальному значению Т-критерия проксимального отдела бедра интактной конечности [3]. Сбор клинических, анамнестических и инструментальных показателей проводился в среде программы расчета риска развития остеопоротических переломов (свидетельство регистрации № 116 в реестре зарегистрированных компьютерных программ НЦИС Республики Беларусь, авторы Романов Г.Н., Старостенко Л.С., Руденко Э.В.). Статистическая обработка проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 8.0 и SРSS 17.0. Для анализа использовались методы параметрической статистики с представлением данных в формате «среднее значение ± стандартное отклонение» (М±а). Для определения статистической значимости использован критерий Стьюдента (t - критерий) для независимых выборок, частота встречаемости признака оценивалась по критерию ^. В случае, если ожидаемая частота была 5 и ниже, применен точный критерий Фишера-Ирвина для получения достигнутого уровня значимости p. Применен метод многофакторного дисперсионного анализа с учетом влияния ковариат. Статистически значимые различия считались при значениях р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Согласно разработанному дизайну в исследование включено 2 356 пациентов женского пола в возрасте старше 50 лет. Всем пациентам проведено измерение антропометрических показателей, выполнена осевая денситометрия поясничного отдела позвоночника (L1-L4) и проксимального отдела бедра, а также проведен опрос о наличии низкотравматичных переломов типичной локализации. Стандартизированная оценка МПК проведена методом расчета Т-критерия L1-L4 и Т-критерия шейки бедренной кости (ШБК). Общая характеристика группы представлена в табл. 1. Таблица 1 Общая характеристика группы исследования Согласно полученным данным, у пациентов, прошедших денситометрическое исследование, выявлено снижение МПК в большей мере в поясничном отделе позвоночника, оригинальные статьи чем в ШБК. В результате проведенного анкетирования в группу исследования вошло 523 пациента, перенесших низкотравматический перелом в возрасте старше 50 лет, из них 106 пациентов имели в анамнезе более 1 остеопортического перелома. К низкотравматическим переломам были отнесены переломы типичной локализации (предплечье, позвонки и проксимальный отдел бедра), возникшие в результате незначительной травмы и/или падения с высоты, не превышающего высоты собственного роста. Существующая в настоящее время тактика лечения подразумевает собой назначение специфической антио-стеопоротической терапии пациентам с инструментально верифицированным диагнозом «остеопороз» по данным денситометрического исследования. Однако значительная часть пациентов после проведения денситометрии, согласно определению ВОЗ, классифицируется в группу «остеопенический синдром» с Т-критерием от -1,0 до -2,5. эта категория пациентов является наиболее трудной в плане определения показаний к возможному назначению лечения [4]. В рамках проводимого исследования, было выявлено, что у 73 пациентов (14%) с переломами в анамнезе значение минимального Т-критерия по данным денситометрии составило в пределах от -1,0 до -2,5. Проведен сравнительный анализ частоты возможных факторов риска переломов в группах пациентов с остеопени-ческим синдромом в зависимости от наличия перелома в анамнезе (табл. 2). Таблица 2 Частота факторов риска остеопоротических переломов в группе пациентов с остеопеническим синдромом в возрасте старше 50 лет Как видно из таблицы 2, не было выявлено статистически значимых различий по частоте анализируемых факторов риска у пациентов с остеопеническим синдромом в зависимости от перенесенного в анамнезе низкотравматического перелома. Полученные результаты требуют дальнейшего проведения научных исследований с целью выявления предикторов перелома у пациентов без инструментально верифицированного остеопороза. Для изучения взаимосвязи развития переломов типичной локализации с сопутствующими заболеваниями был рассчитан индекс коморбидности Чарлсона с учетом возраста пациентов и вида соматической патологии. Группой сравнения были пациенты в возрасте старше 50 лет с остеопоро-зом, у которых не отмечались ранее переломы. Результаты сравнения представлены на рис. 1. Согласно полученным данным в группе пациентов, перенесших ранее низкотравматический перелом, индекс ко-морбидности выше, чем в группе пациентов с остеопорозом, но без указания на наличие переломов в анамнезе. При проведении анкетирования пациентов учитывались все перенесенные низкотравматические переломы в возрасте старше 50 лет с указанием локализации и года наступления перелома. После статистической обработки данных было выявлено 106 пациентов, которые перенес Показатель Группа исследования (n=2 356) Возраст, лет 64,7 ± 8,2 Вес, кг 71,0 ± 13,3 Рост, см 158,2 ± 6,2 ИМТ, кг/м2 28,4 ± 5,1 Т-критерий ШБК -1,8 ± 1,0 Т-критерий L-L, -2,9 ± 1,0 Количество пациентов с переломами: - с одиночным переломом 417 - с множественными переломами 106 Всего переломов в группе исследования: - предплечья 491 - позвонков 116 - проксимального отдела бедра 44 Фактор риска Пациенты без переломов, n=434 Пациенты с переломами, n=58 Значимость различий, р Отягощенный семейный анамнез по переломам 9,0% 11,5% 0,556 Соматические заболевания, ассоциированные с остеопорозом 2,8% 3,4% 0,805 Курение 5,5% 3,4% 0,467 Прием глюкокортикоидов 4,1% 3,4% 0,792 23 оригинальные статьи № 2/2014 Остеопороз и остеопатии ли более одного перелома. По количеству переломов пациенты были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли пациенты, перенесшие только один перелом, во вторую - 2 перелома и в 3 группу были включены пациенты, перенесшие 3 перелома. Дополнительно в анализ включен вопрос из анкеты о назначенном после случившегося перелома лечении препаратами, снижающими риск последующего перелома и увеличивающих МПК (бисфосфонаты). Общая сравнительная характеристика пациентов представлена в табл. 3. Таблица 3 Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от количества перенесенных переломов в анамнезе Показатель 1 перелом, n=417 2 перелома, n=84 3 перелома, n=22 Значимость различий Возраст на момент осмотра, лет 68,2 ± 8,0 68,6 ± 7,7 69,4 ± 7,8 p>0,05 ИМТ, кг/м2 27,9 ± 4,8 28,2 ± 4,2 26,6 ± 4,6 p>0,05 Т-критерий ШБК -2,2 ± 0,8 -2,3 ± 0,8 -2,5 ± 0,9 p>0,05 Т-критерий L-L4 -3,2 ± 0,9 -3,3 ± 1,0 -3,5 ± 1,3 p>0,05 Прием бисфосфонатов 23,7% 25,0% 31,8% p>0,05 5,0 -і а 4,0 н о с л лар Ча 3,0 g е д 2,0 -1,0 0,0 p=0,001 Пациенты без переломов Пациенты с переломами Рис. 1. Показатели индекса коморбидности Чарлсона у пациентов в возрасте старше 50 лет в зависимости от наличия переломов в анамнезе Группы пациентов Согласно полученным данным, у пациентов не было статистически значимых различий по возрасту, ИМТ и денситометрическим показателям. Однако, несмотря на множественные остеопоротические переломы, адекватная специфическая терапия остеопороза была назначена только каждому третьему из нуждающихся в лечении пациенту. Учитывая, что не получено значимых различий по уровню Т-критерия у пациентов с множественными переломами в анамнезе, сделано предположение о влиянии такого известного фактора развития остеопороза и переломов, как возраст пациента. С целью проверки данной гипотезы проведен многофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с учетом ковариат. В качестве зависимой переменной было выбрано количественное значение Т-критерия позвоночника и ШБК, фиксированными факторами являлись наличие переломов в анамнезе и их количество, а в качестве кова-риаты использован возраст пациента на момент осмотра. Графические результаты статистического анализа представлены на рис. 2. Согласно полученным данным, пациенты, независимо от количества переломов имеют статистически значимо более низкие значения Т-критерия позвоночника и ШБК, чем пациенты без переломов в анамнезе. С увеличением количества переломов имеется тенденция к снижению Т-критерия, однако порога значимости различий достигнуто не было. Таким образом, наступление повторных переломов не ассоциировано со значениями денситоме-трических исследований. Ввиду вышеизложенного, при определении показаний к назначению специфической антирезорбтивной терапии пациентам с переломами в анамнезе применение метода денситометрии не является обязательным. При планировании данного исследования была поставлена задача по расчету среднего возраста наступления низкотравматического перелома, а также оценки вероятного срока наступления повторных переломов. С этой целью было проведено анкетирование пациентов, перенесших переломы, и собрана информация о дате наступления перелома. Согласно дате рождения пациента и дате наступления перелома был рассчитан возраст, при котором развился низкотравматический перелом. Данные среднего возраста наступления первичного перелома и последующих переломов представлены на рис. 3. Таким образом, средний возраст наступления первого перелома в группе пациентов с множественными переломами составил 59,9 года, повторного - 63,3 года и последую- -2,6 -2,8 о с * -3,4 S а о н к-3 6 « -3,8 -4,0 1 i - ......T......"...... Ковариантные усреднения: Зозраст 64,7 года . - т ■ 1 ■ ■ ■ Current effect: F(3, 2347)=15,975, p=0,001 ■ Без переломов С 1 переломом С 2 переломами С 3 переломами Группы пациентов Рис. 2. Ковариационный анализ различий Т-критерия шБК и позвоночника у пациентов в зависимости от наличия и количества переломов в анамнезе при фиксированном влиянии возраста 24 № 2/2014 Остеопороз и остеопатии оригинальные статьи После 5 лет 19% В течение первых 5 лет 14% Возраст 1-го перелома Возраст 2-го перелома Возраст 3-го перелома В течение 1-го года 42% Рис. 3. Средний возраст наступления низкотравматического перелома у пациентов в возрасте старше 50 лет В течение первых 3-х лет 25% Рис. 4. Распределение пациентов по срокам наступления повторного перелома в возрасте старше 50 лет щего - 66,6 лет. Детальная структура периода наступления повторного перелома представлена на рис. 4. Согласно полученным данным, большинство повторных переломов (67%) наступает в течение первых трех лет от момента первого перелома. Ввиду вышеизложенного, необходимо проводить незамедлительную профилактику повторных переломов сразу после наступления первичного перелома. Основные направления вторичной профилактики следующие: • адекватное поступление кальция и витамина Д; • антиостеопоротическое лечение; • физические упражнения; • снижение риска падений. Наиболее действенным медикаментозным способом в настоящее время является назначение специфической антиостеопоротической терапии с доказанной эффективностью предотвращения последующих низкотравматических переломов. Таким образом, применение специфической терапии при тяжелом остеопорозе с переломами позволит существенно снизить риск повторных остеопоротических переломов и предотвратить значительные социально-экономические потери. ВЫВОДЫ 1. Средние значение Т-критерия позвоночника и ШБК в группе пациентов, перенесших перелом, были значимо ниже, чем в группе пациентов без переломов в анамнезе (р=0,001). 2. Значение индекса коморбидности Чарлсона в группе пациентов с переломами статистически значимо (р<0,05) выше, чем в группе пациентов с остеопорозом и без указания на переломы в анамнезе. 3. Из общего количества пациентов с переломами у 106 пациентов (20,3%) выявлено более одного перелома. Средний возраст наступления первого перелома в группе пациентов с множественными переломами составил 59,9 лет, повторного - 63,3 года и последующего - 66,6 лет. 4. Большинство повторных переломов (67%) наступает в течение первых трех лет от момента первого перелома и не ассоциировано со значениями денситометрических показателей. 5. Адекватную специфическую терапию тяжелого осте-опороза получает только каждый третий пациент из нуждающихся в лечении, несмотря на наличие множественных остеопоротических переломов в анамнезе.

Список литературы

1. Gehlbach S., Saag K.G., Adachi J.D., et al. Previous fractures at multiple sites increase the risk for subsequent fractures: The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women. J Bone Miner Res. 2012 Mar; 27(3): 645-53. doi: 10.1002/jbmr.1476

2. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987; 40(5): 373-83

3. Kanis J.A. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet. 2002 Jun 1; 359(9321): 1929-36

4. Kanis J.A., McCloskey E.V., Johansson H., et al. Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2013 Jan; 24(1): 23-57. doi: 10.1007/s00198-012-2074-y


Об авторах

Г Н Романов
УО «Гомельский государственный медицинский университет»
к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней № 2 с курсом эндокринологии


Н Ф Чернова
ГУ ««Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека»
врач эндокринолог


Т И Москвичева
ГУ ««Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека»
врач эндокринолог


Э В Руденко
БОО «Победим остеопороз вместе»
д.м.н., профессор, председатель


Для цитирования:


Романов Г.Н., Чернова Н.Ф., Москвичева Т.И., Руденко Э.В. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВТОРНЫХ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ У ПАЦИЕНТОВ ГОМЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ И СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ. Остеопороз и остеопатии. 2014;17(2):22-25. https://doi.org/10.14341/osteo2014222-25

For citation:


Romanov G.N., Chernova N.F., Moskvicheva T.I., Rudenko E.V. CLINICAL AND INSTRUMENTAL CHARACTERISTICS OF REPEATED OSTEOPOROTIC FRACTURES IN PATIENTS OF GOMEL REGION OF BELORUSSIA AND MODERN THERAPEUTIC STRATEGY. Osteoporosis and Bone Diseases. 2014;17(2):22-25. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/osteo2014222-25

Просмотров: 80


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-2680 (Print)
ISSN 2311-0716 (Online)