Preview

Остеопороз и остеопатии

Расширенный поиск

Остеопороз и ассоциированные с ним переломы у пациентов старшего возраста с воспалительными ревматическими заболеваниями

https://doi.org/10.14341/osteo201529-14

Полный текст:

Аннотация

Цель исследования: изучить частоту развития клинически выраженных переломов среди пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями. Материал и методы исследования: исследование с использованием специального опросника проводилось на базе ревматологического отделения Свердловской областной клинической больницы № 1». В исследование включено 242 пациента с воспалительными ревматическими заболеваниями: 194 (80,2%) женщины и 48 (19,8%) мужчин в возрасте от 50 до 79 лет. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 58,4 ± 6,5 лет. Результаты: для пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями наблюдалась высокая частота остеопороза - 35,5%. Доля больных, вошедших в порог вмешательства на основании величины риска FRAX, составила 46,8%. Более трети пациентов имели низкоэнергетичный перелом в анамнезе. Прием ОГК увеличивал риск развития переломов (ОIII 2,68 (1,55 - 4,63), р=0,004). Заключение: для пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями характерна высокая частота остеопороза и переломов.

Для цитирования:


ГЛАДКОВА Е.Н., КОЖЕМЯКИНА Е.В., ЕВСТИГНЕЕВА Л.П., ТИХОНОВА В.А., КАМКИНА Л.Н., БАННЫХ О.В., БАЛУЕВА В.М., ЛЕСНЯК О.М. Остеопороз и ассоциированные с ним переломы у пациентов старшего возраста с воспалительными ревматическими заболеваниями. Остеопороз и остеопатии. 2015;18(2):9-14. https://doi.org/10.14341/osteo201529-14

For citation:


Gladkov E.N., Kozhemyakina E.V., Evstigneeva L.P., Tikhonova V.A., Kamkina L.N., Bannykh O.V., Balueva V.M., Lesnyak O.M. OSTEOPOROSIS AND ASSOCIATED FRACTURES IN OLDER PATIENTS WITH INFLAMMATORY RHEUMATIC DISEASES. Osteoporosis and Bone Diseases. 2015;18(2):9-14. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/osteo201529-14

Ревматические заболевания занимают значительное место в структуре общей заболеваемости населения во всех странах мира, в том числе и России [1,2] и обоснованно рассматриваются медицинским сообществом как факторы риска тяжелых сопутствующих хронических состояний [3,4]. Остеопороз (ОП) - одно из наиболее частых коморбидных состояний при ревматических заболеваниях [4,5]. При этом переломы, связанные с остеопорозом, представляют одно из наиболее важных осложнений, которые могут возникнуть у этих пациентов, что, очевидно, приводит к значительному снижению качества жизни. Повышение риска остеопороза и связанных с ним переломов зарегистрировано при ряде воспалительных ревматических заболеваниях: ревматоидном артрите [610], анкилозирующем спондилите [6,11], системной красной волчанке [12]. Причинами могут быть хроническое воспаление, лечение глюкокортикоидами, иммобилизация, высокий риск падений и др. [13]. Этим определяется актуальность проблемы остеопороза у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями, особенно старшего возраста, поскольку возраст сам по себе также представляет существенный фактор риска этого заболевания. Российское исследование ГЛЮКОСТ, посвященное изучению состояния медицинской помощи больным с глю-кокортикоидным остеопорозом и риском его развития, показало, что терапия пероральными глюкокортикоидами (ПОГК) значимо увеличивала частоту переломов у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями, особенно у людей старшего возраста. Каждый шестой больной с хроническим воспалительным заболеванием, когда-либо получавший длительную терапию глюкокортикоидами, имел один и более низкоэнергетических переломов [14]. Вместе с тем, до сих пор остаются плохо изученными особенности этих клинических манифестаций остеопороза при различных нозологических формах указанной группы болезней. цель исследования Проанализировать частоту, риск и закономерности развития остеопороза и ассоциированных с ним переломов у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями старших возрастных групп и сравнить с популяционными данными. материал и методы исследования На базе ревматологического отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница № 1» (ГБУЗ СО «СОКБ № 1») проведено одномоментное исследование, в которое последовательно, по мере поступления в отделение, включались пациенты с воспалительными ревматическими заболеваниями в возрасте 50 лет и старше, подписавшие информированное согласие. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом СОКБ№ 1. На каждого пациента заполнялась индивидуальная анкета, включавшая в себя антропометрические, социально-демографические, анамнестические данные, включая указание на традиционные факторы риска остеопороза и перенесенные переломы. Информация получалась при расспросе пациента, а также при анализе его медицинских документов. Оценка минеральной плотности костной ткани (МПК) осуществлялась с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате Hologic Discovery QDR (США) в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости (шейка бедра и общий показатель бедра). Согласно рекомендациям Международного общества клинической денситометрии, касающимся данной возрастной группы, оценка МПК проводилась по Т-критерию. Для диагноза остеопороза выбирался самый низкий показатель из трех исследованных локализаций. У всех пациентов также подсчитан 10-летний абсолютный риск основных остеопорозных переломов (позвоночника, проксимального отдела бедренной кости, проксимального отдела плечевой кости и дистального отдела предплечья), а также отдельно перелома проксимального отдела бедренной кости по калькулятору FRAX (http: //www.sheffield.ac.uk/FRAX). Порог вмешательства на основании определения 10-летнего абсолютного риска основных остеопорозных переломов был оценен с использованием графика, размещенного на сайте Российской Ассоциации по остеопорозу (http: //www.osteoporoz.ru/content/ view/891/113). Выбор указанной возрастной группы (50 лет и старше) обусловлен необходимостью унификации как по данным денситометрии (у всех использован Т-критерий), так и необходимостью подсчета FRAX, поскольку этот калькулятор применим только к женщинам в постменопаузе и мужчинам, начиная с возраста 50 лет. Статистическая обработка материала выполнена с использованием программ Microsoft Excel, Statistic 8,0 (StatSoft Inc., США). Количественные признаки предварительно исследовались на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Описание количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, представлено в виде среднеарифметического значения и стандартного квадратического отклонения - M±SD, признаки, отличающиеся от нормального распределения -в виде медианы, 25% и 75% квартилей - Ме (Q25-Q75). Качественные признаки представлены в виде долей - %, абсолютных чисел. Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения, проводилось при помощи t-критерия Стьюдента. Для сравнения количественных признаков, не удовлетворяющих условиям нормального распределения, использовался критерий Манна-Уитни. Анализ качественных признаков проводился при помощи таблиц сопряженности (критерий х2) с поправкой Йетса на непрерывность. Мерой риска являлось отношение шансов, 95% доверительный интервал (95% ДИ). Отношение шансов определено с помощью таблиц сопряженности. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. результаты В исследование включено 242 пациента с воспалительными ревматическими заболеваниями: 194 (80,2%) женщины и 48 (19,8%) мужчин в возрасте от 50 до 79 лет. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 58,4 ± 6,5 лет. Различий в возрасте мужчин и женщин не отмечалось (р=0,39). 44,9% пациентов имели группу инвалидности, из них I группу - 5 чел. (4,5%); II гр. - 53 чел. (48%); III гр. - 52 чел. (47,5%). Общая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл.1. В анализируемой группе были представлены все основные воспалительные ревматические заболевания. Среди них показатели МПК, соответствующие остеопорозу, наблюдались у 35,5% больных. При этом доля пациентов с остеопорозом колебалась в зависимости от нозологической формы от 13,0% при псо-риатическом артрите и 14,3% при анкилозирующем спондилоартрите до 50% - 85,7% среди больных диффузными заболеваниями соединительной ткани. Вместе с тем, количество пациентов, которым ранее был установлен диагноз остеопороза, составило лишь 8,3% (20 чел.), из них врачом соответствующая терапия была рекомендована 45% (9 чел.), а принимали лечение только 5 чел. Оценка 10-летней вероятности перелома бедра и других основных остеопорозных переломов проведена у 233 пациентов. Риск основных переломов более 10% имели 71,2% пациентов, более 20% - 39,9%. У 36,1% пациентов абсолютный 10-летний риск перелома бедра превышал 3%. Анализ данных калькулятора FRAX показал, что максимальный риск переломов отмечен в группе диффузных заболеваний соединительной ткани, в том числе при системной красной волчанке, а также при системных васку-литах и ревматоидном артрите. Доля больных, вошедших в порог вмешательства на основании величины риска FRAX, составила 46,8%. При этом для ревматоидного артрита, системных васкулитов, системной красной волчанки и других ДБСТ доля больных, вошедших в порог вмешательства FRAX, превысила 50%. частота переломов при воспалительных ревматических заболеваниях Из 242 опрошенных пациентов на вопрос о ранее перенесенных переломах положительно ответили 82 чел. (33,9%) (табл.1). Лишь 3 чел. указали, что переломы были высокоэнергетическими. У большинства (67 чел., 81,7%) переломы развились уже после установления диагноза ревматического заболевания. У 26 пациентов из 82 (31,7%) в анамнезе было более одного случая перелома (всего 111 случаев). Частота переломов отличалась в зависимости от нозологической формы: от 62,5% при СКВ и 43% при анкилозирующем спондилите до 14,3% при других ДБСТ. Колебания возраста первого перелома составили от 40 до 50 лет. Интересно, что время, прошедшее с начала заболевания до первого перелома, было разным при отдельных нозологических формах и, скорее всего, определялось возрастом дебюта заболевания. Так, при заболеваниях, начинающихся в более молодом возрасте (псориа-тическом артрите, анкилозирующем спондилите и СКВ), период между началом заболевания и первым переломом был самым длительным (12, 16 и 21 год), а при ревматоидном артрите, средний возраст начала которого составил 46 лет, время от начала заболевания до первого перелома составляло примерно 3 года. структура переломов при воспалительных ревматических заболеваниях Анализ структуры переломов по локализациям (табл.2) показал, что самым частым типом перелома был перелом дистального отдела предплечья. Вместе с тем, структура различалась в зависимости от заболевания. Примером могут служить переломы ребер, которые зарегистрированы у каждого четвертого пациента с анки-лозирующим спондилитом и не встречались при ДБСТ и системных васкулитах. Перелом голени перенесли 43% больных с псориатическим артритом и только 14% пациентов с ревматоидным артритом. Перелом верхнего отдела плечевой кости был отмечен только у больных с системными васкулитами и ревматоидным артритом. Такой тяжелый перелом, как перелом проксимального отдела бедренной кости, в нашей группе перенес каждый четвертый пациент с анкилозирующим спондилитом. частота и структура переломов при воспалительных ревматических заболеваниях у мужчин и женщин в сравнении с популяционными данными Частота переломов у мужчин и женщин с воспалительными ревматическими заболеваниями различалась: у мужчин они отмечались в 1,5 раза чаще: 22/48 (45,8%) против 60/194 (30,9%) у женщин, р=0,05). В связи с этим был проведен сравнительный анализ структуры перело- 10 № 2/2015 Остеопороз и остеопатии оригинальные СТАТЬИ мов у мужчин и женщин с воспалительными ревматическими заболеваниями с данными эпидемиологического исследования переломов в популяции людей той же возрастной группы (50 лет и старше) [15] (табл.3). Обнаружены статистически значимые различия в частоте переломов у женщин: переломы дистального отдела голени чаще встречались среди пациенток с воспалительными ревматическими заболеваниями, а переломы проксимального отдела бедра, напротив, чаще наблюдались у женщин в популяции. Структура основных остеопорозных внепоз-воночных переломов у мужчин была сравнима с популяционными данными. Ассоциация переломов с приемом глюкокортикоидов Среди пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями на момент исследования частота приема ПОГК составила 40,5%, а указание на прием ПОГК в те чение 3 месяцев и более имели 45,0% больных. При этом доля пациентов, длительно использовавших ПОГК в терапии заболевания, варьировала от 8,7% при псориатическом артрите до 100% при системной красной волчанке (табл. 1). Следует отметить, что эти цифры находились в полном соответствии с частотой выявления остеопороза при денситометрии в этих группах пациентов. 50 из 109 (45,9%) больных, длительно принимавших ПОГК, сообщили о наличии перелома в анамнезе, что было чаще, чем у пациентов, не принимавших ПОГК - 32 из 133 (24,1%); ОШ 2,68 (95% ДИ 1,55 - 4,63), р=0,004. Частота практически всех переломов была выше у больных, принимавших ПОГК (за исключением ребер и плечевой кости), но статистически значимо увеличивался риск переломов дистального отдела предплечья (в 2,9 раза), и тел позвонков (в 3,92 раза) (табл. 5). Вместе с тем, следует отметить высокую частоту переломов и у пациентов, не принимающих ПОГК (на- Таблица 1 Общая характеристика пациентов с ревматическими заболеваниями, включенных в исследование Показатель Вся группа пациентов Ревма тоидный артрит Псориатический артрит Анкилозирующий спондилит Системная красная волчанка Болезнь Шегрена Системные васкулиты* Другие ДБСТ** Количество пациентов 242 174 23 7 8 13 10 7 Пол, женщины, n (%) 194 (80,2) 142 (81,6) 17 (73,9) 3 (42,9) 8(100) 12 (92,3) 6 (60) 6 (85,7) Пол, мужчины, n (%) 48 (19,8) 32 (18,4) 6 (26,1) 4 (57,1) 0 1 (7,7) 4 (40) 1 (14,3) Возраст, годы, М ± SD 58,4 ± 6,5 59,1 ± 6,7 56,1 ± 6,2 56,4 ± 4,0 53,4 ± 3,8 56,8 ± 4,8 58,0 ± 5,3 59,1 ± 7,6 ИМТ, кг/м2, М ± SD 27,9 ± 5,9 28,2 ± 5,6 29,7 ± 6,7 27,7 ± 3,4 23,3 ± 9,6 28,8 ± 4,8 26,5 ± 6,2 22,2 ± 4,0 Возраст начала заболевания, лет, М ± SD 44,0 ± 11,6 46,1 ± 10,5 38,0 ± 11,4 23,7 ± 3,7 24,6 ± 2,7 52,2 ± 4,6 36,4 ± 10,4 45,4 ± 10,9 Длительность заболевания, лет, М ± SD 14,4 ± 9,9 12,9 ± 8,9 18,1 ± 10,2 32,7 ± 6,7 28,8 ± 5,9 4,6 ± 4,4 21,6 ± 7,1 13,7 ± 6,1 Возраст наступления менопаузы у женщин, годы, М ± SD 48,6 ± 4,5 48,7 ± 4,5 48,0 ± 4,1 53,7 ± 1,5 46,4 ± 2,1 47,0 ± 7,1 49,8 ± 0,4 47,2 ± 2,6 Переломы Количество пациентов, перенесших перелом, n (%) 82 (33,9) 61 (35,1) 5 (21,7) 3 (42,9) 5 (62,5) 4 (30,8) 3 (30,0) 1 (14,3) Возраст наступления первого перелома, лет, М ± SD 48,2 ± 12,7 49,3 ± 13,3 49,6 ± 5,7 39,7 ± 12,5 45,6 ± 16,1 37,0 ± 9,9 49,7 ± 9,2 50±0,0 Прием глюкокортикоидов Количество пациентов, принимавших пероральные глюкокортикои-ды более 3 мес. в анамнезе, n (%) 109 (45,0) 78 (44,8) 2 (8,7) 1 (14,3) 8(100) 6 (46,2) 9 (90) 5 (71,4) Количество пациентов, принимавших глюкокортикоиды на момент исследования, n (%) 98 (40,5) 68 (39,1) 0 0 8(100) 7(53,8) 9 (90) 6 (85,7) Остеопороз, диагностированный при денситометрии Количество больных с остеопо-розом, диагностированным при денситометрии, n (%) 86 (35,5) 62 (35,6) 3 (13,0) 1 (14,3) 4 (50) 4 (30,8) 6 (60) 6 (85,7) й ё н олю с ю а ий ет ® )иск остеопорозных переломов по FRAX 10-летний риск основных остеопорозных переломов*** (FRAX), %, Ме (Q25-Q75) 15,0 (9,4 - 23,0) 15,0 (9,5- 23,4) 8,4 (6,5 - 11,0) 9,4 (8,7 - 17,0) 19,0 (16,0 - 27,0) 12,0 (11,0 - 21,0) 20,9 (17,0 - 23,0) 22,0 (9,9 - 24,0) 10-летний риск перелома проксимального отдела бедренной кости, (FRAX), %, Ме (Q25-Q75) ,8) 4, 1 (0, 1,9 (0,8 - 5,4) ,3 (0, 1,1 (0,7 - 2,2) ,9) ". ^ ^ о (2, 1,2 (1,1 - 2,15) ,9) 6, 1 31 (2, ,3) (0, Доля больных, вошедших в порог вмешательства на основании величины риска, % 46,8 50,3 14,3 14,3 57,1 41,7 60,0 71,4 Примечание: * в группу системных васкулитов вошли: узелковый периартериит, криоглобулинемический васкулит, ревматоидный васкулит, геморрагический васкулит; ** в группу других ДБСТ (диффузные болезни соединительной ткани) вошли: системная склеродермия, полимиозит, дерматомиозит, рецидивирующий панникулит, overlap-синдром); *** основные остеопорозные переломы - переломы проксимального отдела бедренной кости, позвонков, проксимального отдела плечевой кости и дистального отдела предплечья. 11 оригинальные статьи № 2/2015 Остеопороз и остеопатии пример, 10,5% их них перенесли перелом дистального отдела предплечья). обсуждение В нашем исследовании остеопороз по результатам денситометрии был диагностирован у каждого третьего пациента c воспалительными ревматическими заболеваниями. При этом показатели значительно различались в зависимости от нозологической формы, и частота остеопороза коррелировала с приемом ПОГК при данной нозологии. Исследование продемонстрировало высокий риск переломов по FRAX для пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями. Ранее проведенное российское исследование по оценке абсолютного риска переломов у пациентов 40 лет и старше, обратившихся в консультативно-диагностический центр осте-опороза, показало, что медиана риска основных остеопорозных переломов составила 4,8% (1,10 - 55,0), а перелома проксимального отдела бедра - 0,8% (0 - 46) [16]. В нашем исследовании риск был значительно выше - для основных остеопорозных переломов он составил 15% (9,4 - 23,0), для перелома проксимального отдела бедра - 1,8% (0,7 - 4,8). Доля больных, вошедших в порог вмешательства на основании величины риска, составила 46,8% для всех воспалительных ревматических заболеваний и достигала 71% при диффузных болезнях соединительной ткани. Переломы, связанные с остеопорозом, являются причиной снижения качества жизни больных, инвалидизации и преждевременной смерти. Несмотря на это, не всегда назначаются врачами и выполняются пациентами рекомендации по приему специфических препаратов для лечения остеопороза [17]. Только 29% больных ревматоидным артритом, имеющих остеопороз, принимают антиостео-порозные препараты, в то время как при сочетании РА и сахарного диабета или артериальной гипертензии частота приема сахароснижающих и гипотензивных препаратов составляет 80% и 81,7% соответственно [17]. Проведенные в нашей стране исследования демонстрируют низкий уровень информированности врачей, особенно первичного звена здравоохранения, по вопросам остеопороза, что отражается на качестве медицинской помощи этой категории пациентов [18,19]. Вероятно, это является причиной поздней диагностики остеопороза и отсутствия адекватной терапии. Результаты популяционных исследований демонстрируют, что пациенты с ревматическими заболеваниями имеют повышенный риск переломов. Так, для ревматоидного артрита сообщается повышение риска остеопороз-ных переломов (RR=1,5; 95%ДИ 1,4 - 1,6), в особенности переломов проксимального отдела бедра и позвонков, при этом риск нарастает с увеличением продолжительности заболевания [3,5]. В некоторых исследованиях отмечались повышение риска переломов плечевой и большеберцовой/малоберцовой костей при ревматоидном артрите и снижение риска перелома дистального отдела предплечья [10]. Прием глюкокортикоидов у пациентов с РА значительно повышает риск клинически выраженных переломов, однако даже при исключении пациентов, принимающих ПОГК в течение периода заболевания, он остается повышенным: RR = 1,3; 95%ДИ 1,2 - 1,4 для всех переломов и 1,7; 95%ДИ 1,5 - 2,0 для ППОБ [10]. Для пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС) характерен повышенный риск развития переломов позвонков [6, 20]. В исследовании случай-контроль, проведенном на основе регистров первичной медицинской помощи, повышенный риск клинически выраженных переломов позвонков (OR=3.26; 95% ДИ 1.51-7.02) был выявлен для пациентов с АС [11]. Риск любых клинических переломов (в том числе внепозвоночных) увеличивался у пациентов, имеющих АС, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника, что может быть связано с использованием ПОГК для лечения этих заболеваний кишечника, субклинической мальабсорбцией и более интенсивным системным воспалением [11]. В ходе популяционного исследования, проведенного среди женщин с системной красной волчанкой (СКВ), частота возникновения клинических переломов была почти в пять раз выше по сравнению со здоровыми лицами (OR=4,7; 95% ДИ 3,8 - 5,8 [12]. Клинически выраженные переломы сообщаются у 6 - 12,5% пациентов, при этом возраст, постменопауза, курение, длительность заболевания, почечная недостаточность, феномен Рейно, снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и присутствие волчаночного антикоагулянта идентифицированы как факторы риска [12,21-24]. Развитие вторичного осте-опороза и связанных с ним переломов при других хронических воспалительных ревматических заболеваниях (системные васкулиты, дерма- Таблица 2 Характеристика структуры переломов у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями по нозологиям Показатель Все забо лева ния Рев мато идный артрит Псориатический артрит Анкилозирующий спонди лоартрит Си стемная красная волчан ка Бо лезнь Шегрена Си стемные васкулиты* Другие ДБСТ** Доля пациентов с переломами, % 33,9% 35,1% 21,7% 42,9% 62,5% 30,8% 30,0% 14,3% Перелом дистального отдела предплечья, % 36,9% 33,8% 42,9% 25,0% 33,3% 50,0% 60,0% 66,7% Перелом дистального отдела костей голени, % 18,0% 13,8% 42,9% 25,0% 33,3% 33,3% 20,0% 0,0% Перелом верхнего конца плечевой кости, % 10,8% 13,8% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 20,0% 0,0% Перелом ребер, % 9,9% 10,0% 14,3% 25,0% 0,0% 16,7% 0,0% 0,0% Перелом проксимального отдела бедра, % 4,5% 3,8% 0,0% 25,0% 16,7% 0,0% 0,0% 0,0% Перелом тел позвонков, % 14,4% 18,8% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 33,3% Перелом фаланг пальцев, % 5,4% 6,3% 0,0% 0,0% 16,7% 0,0% 0,0% 0,0% Примечание: * в группу системных васкулитов вошли: узелковый периартериит, криоглобулинемический васкулит, ревматоидный васкулит, геморрагический васкулит; ** в группу других ДБСТ (диффузные болезни соединительной ткани) вошли: системная склеродермия, полимиозит, дерматомиозит, рецидивирующий панникулит, overlap-синдром). 12 № 2/2015 Остеопороз и остеопатии оригинальные СТАТЬИ тополимиозит, системная склеродермия, болезнь шегрена) могут быть следствием активного воспаления и лечения ПОГК [13]. В проведенном нами исследовании показано, что больные с воспалительными ревматическими заболеваниями часто переносят переломы - каждый третий имел в анамнезе перелом, при этом каждый третий имел повторные переломы. Среди больных воспалительными ревматическими заболеваниями наибольший риск клинически выраженных переломов был у мужчин (соотношение мужчин и женщин 1,5: 1). Таким образом, из 48 мужчин в анализируемой группе каждый второй имел клинически выраженный перелом в анамнезе. Для сравнения в популяции жителей Среднего Урала соотношение мужчин и женщин было обратным и составляло 1: 1,6 [25]. Частота переломов у мужчин и женщин с воспалительными ревматическими заболеваниями была выше в сравнении с данными российского эпидемиологического исследования, согласно которому 24% городских женщин и 12% городских мужчин в возрасте старше 50 лет уже перенесли переломы [26]. В нашем исследовании 45,8% мужчин и 30,9% женщин имели переломы в анамнезе. Отмечено, что структура локализаций переломов различается в зависимости от нозологической формы. Например, для АС характерны переломы ребер и ППОБ, для псориатического артрита - голеней. Возможно, это связано с местом воспаления в определенных суставах конечностей. Переломы фаланг пальцев, скорее всего, не связаны с остеопорозом, возможно, это - остеомаляция. Был проведен анализ структуры основных остеопорозных внепозвоночных переломов у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями в сравнении с популяционными данными. Отмечено, что среди больных ревматическими заболеваниями достоверно чаще наблюдались переломы дистального отдела голени, а в популяции - переломы проксимального отдела бедренной кости. Этот факт может быть объяснен различной возрастной характеристикой групп. В популяции жителей Среднего урала пациенты с переломами были старше, медиана возраста составила 66 (57 - 74) лет, р=0,0001 [25]. Медиана возраста пациентов с ревматическими заболеваниями с переломами в анамнезе составила 56 (52 - 62) лет. В популяционном исследовании [25], медиана возраста пациентов с ППОБ составила 77,5 (69 - 84) лет, в то время как возраст пациентов ревматологического отделения, перенесших ППОБ при низком уровне травмы, составил 52 (49 - 60) года, р<0,0001. Пациенты с воспалительными ревматическими заболеваниями с переломом дистального отдела голени также были моложе - медиана возраста на момент перелома составила 48,5 (39 - 50) лет, при этом в популяционном исследовании - 60,0 (54,0 - 69,0) лет, р<0,05. При анализе структуры основных остеопорозных вне-позвоночных переломов у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями в сравнении с популяционными данными в зависимости от пола обнаружены статистически значимые различия в частоте переломов у женщин: переломы дистального отдела голени чаще встречались среди пациенток с воспалительными ревматическими заболеваниями, а переломы проксимального отдела бедра, напротив, чаще наблюдались у женщин в популяции. Структура основных остеопорозных внепозвоночных переломов у мужчин была сравнима с популяционными данными. Известно, что прием пероральных глюкокортикоидов (ПОГК) в течение 3 месяцев и более является одним из наиболее сильных факторов риска остеопороза и переломов [20]. В нашем исследовании мы убедились, что прием ПОГК влиял на частоту переломов, а также на их локализацию. Вероятность развития переломов при приеме ПОГК (независимо от локализации) повышалась в 2,7 раза, переломов позвонков в 3,9 раза, переломов предплечья - в 2,9 раза. Полученные результаты согласуются с данными крупного российского исследования, проведенного у боль- Таблица 3 Структура основных остеопорозных внепозвоночных переломов у мужчин и женщин с воспалительными ревматическими заболеваниями в сравнении с популяционными данными [15] № Локализация перелома Мужчины Женщины Данные настоящего исследования, доля, % Данные популяции, доля, % Р Данные настоящего исследования, доля, % Данные популяции, доля, % Р 1 Дистальный отдел предплечья 21,1% 18,5% 0,78 52,9% 52,1% 0,90 2 Дистальный отдел костей голени 26,3% 16,4% 0,26 21,4% 12,8% 0,04 3 Верхний конец плечевой кости 10,5% 11,5% 0,89 14,3% 14,2% 0,97 4 Ребра 36,8% 39,9% 0,79 5,7% 5,2% 0,94 5 Проксимальный отдел бедра 5,3% 13,6% 0,29 5,7% 15,8% 0,023 Таблица 4 Риск развития переломов определенных локализаций у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями, принимающих пероральные глюкокортикоиды Локализация перелома Частота переломов в группе никогда не принимавших пероральные глюкокортикоиды, % Частота переломов в группе принимающих пероральные глюкокортикоиды, % ОШ (95% ДИ) р Дистальный отдел предплечья 10,5 24,8 2,9 (1,44 - 5,84) 0,033 Дистальный отдел костей голени 5,3 11,9 2,44 (0,94 - 6,34) >0,05 Верхний конец плечевой кости 4,5 5,5 1,23 (0,39 - 3,94) >0,05 Ребра 4,5 4,6 1,02 (0,3 - 3,42) >0,05 Проксимальный отдел бедра 1,5 2,8 1,24 (0,24 - 6,25) >0,05 Тела позвонков 3,0 11,0 3,92 (1,23 - 12,5) 0,014 фаланги пальцев 0,8 4,6 1,1 (0,73 - 55,2) >0,05 Все переломы 24,1 45,9 2,68 (1,55 - 4,63) 0,004 13 оригинальные статьи № 2/2015 Остеопороз и остеопатии ных вторичным остеопорозом ГЛЮКОСТ, где показано повышение риска всех переломов в 2 раза, переломов позвонков в 5 раз, дистального отдела предплечья в 1,8 раз [4]. Таким образом, больные воспалительными ревматическими заболеваниями имеют высокий риск остеопороза и переломов. Большую роль в этом играет прием ПОГК, хотя риск был высоким и у пациентов, не принимающих ПОГК. Обращает на себя внимание высокая частота переломов у мужчин с воспалительными ревматическими заболеваниями, превышавшая таковую у женщин. Все это требует дополнительного внимания ревматологов, а также дальнейших исследований.

Список литературы

1. Насонова В.А. Ревматические болезни в России в начале XXI века / В.А. Насонова, О.М. Фоломеева, Щ.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. - 2003. - № 1. - С. 6-10;

2. Фоломеева О.М. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США / О.М. Фоломеева, Е.А. Галушко, Ш. Эрдес // Научно-практическая ревматология. - 2008. - № 4. - С. 4 - 13

3. Gabriel S.E., Michaud K. Epidemiological studies in incidence, prevalence, mortality, and comorbidity of the rheumatic diseases. Arthritis Res Ther.2009; 11(3): 229

4. Гордеев А.В., Галушко Е.А., Насонов Е.Л. Концепция мультиморбидности в ревматологической практике. Научно-практическая ревматология. 2014; 52(4): 362-365.

5. Sinigaglia L., Varenna M., Girasole G., Bianchi G. Epidemiology of osteoporosis in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am. 2006 Nov; 32 (4): 631-658.

6. C. Roux, Osteoporosis in inflammatory joint diseases, Osteoporosis International, vol. 22, no. 2, pp. 421-433, 2011.

7. Hooyman J.R., Melton L.J., Nelson A.M., O ’Fallon W.M., Riggs B.L. (1984) Fractures after rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 27: 1353 -1361.

8. Huusko T.M., Korpela M., Karppi P., Avikainen V., Kautiainen H., Sulkava R. (2001) Threefold increased risk of hip fractures with rheumatoid arthritis i n Central Finland. Ann Rheum Dis 60: 521-522.

9. Orstavik R.E., Haugeberg G., Uhlig T., Mowinckel P., Falch J.A., Halse J.I. et al. (2004) Self reported non-vertebral fractures in rheumatoid arthritis and population based controls: incidence and relationship with bone mineral density and clinical variables. Ann Rheum Dis 63: 177 -182.

10. Van Staa T.P., Geusens P., Bijlsma W.J., Leufkens H.G.M., Cooper C (2006) Clinical assessment of the long-term risk of fracture in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 54: 3104-3112;

11. Vosse D., Landewé R., van der Heijde D., van der Linden S,. van Staa T.P., Geusens P. (2009) Ankylosing spondylitis and the risk of fracture: results from a large primary care-based nested case-control study. Ann Rheum Dis 68: 1839 -1842.

12. Ramsey-Goldman R., Dunn J.E., Huang C.F., et al. Frequency of fractures in women with systemic lupus erythematosus: comparison with United States population data. Arthritis Rheum. 1999; 42: 882-90.

13. Bultink I.E., et al. Inflammatory rheumatic disorders and bone / Curr Rheumatol Rep // 2012; 14(3): 224-230.

14. Баранова И.А., Ершова О.Б., Анаев Э.Х. и др. Оценка частоты и факторов риска низкоэнергетических переломов скелета по данным опроса больных хроническими воспалительными заболеваниями. Результаты многоцентрового исследования Российской ассоциации по остеопорозу ГЛЮКОСТ. Остеопороз и остеопатии, 2014, № 3, С.9 -14.

15. Гладкова Е.Н., Ходырев В.Н., Лесняк О.М. Структура остеопоротических переломов в популяции жителей г. Первоуральска. Сборник материалов VII Всероссийской Конференции «Ревматология в реальной клинической практике» 23-26 мая 2012 г. Владимир. - С. 16.

16. Попов А.А., Струнина М.В., Телющенко М.В. Оценка абсолютного риска переломов у пациентов с выявленным остеопорозом дистального отдела предплечья. Остеопороз и остеопатии, 2012, № 3, С.3 - 6.

17. Панафидина Т.А., Кондратьева Л.В., Герасимова Е.В. и соавт. Коморбидность при ревматоидном артрите. Научнопрактическая ревматология. - 2014. - 52 (3). - С. 283 - 289.

18. Марченкова Л.А., Древаль А.В., Крюкова И.В. и соавт. Качество лечения постменопаузального остеопороза в Московской области. Остеопороз и остеопатии, 2011, № 3, С. 28 - 32.

19. Марченкова Л.А., Древаль А.В., Крюкова И.В. Информированность врачей различных специальностей в области остеопороза в Московском регионе. Остеопороз и остеопатии, 2012, № 1, С. 11 - 14.

20. Губарь Е.Е., Эрдес Ш.Ф. Остеопороз у больных анкилозирующим спондилитом. Научно-практическая ревматология. - 2013. - 51 (5). - С. 553 - 562.

21. Lee C., Almagor O., Dunlop D.D., et al. Self-reported fractures and associated factors in women with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2007; 34: 2018 - 23.

22. Petri M. Musculoskeletal complications of systemic lupus erythematosus in the Hopkins Lupus Cohort: an update. Arthritis Care Res. 1995; 8: 137 -45.

23. Yee C.S., Crabtree N., Skan J., et al. Prevalence and predictors of fragility fractures in systemic lupus erythematos us. Ann Rheum Dis. 2005; 64: 111 - 3.

24. Fangtham M., Petri M. Predictors of osteoporotic fracture in SLE [abstract]. Arthritis Rheum. 2009; 60(Suppl): S110.

25. Гладкова Е.Н., Ходырев В.Н., Лесняк О.М. Эпидемиологическое исследование остеопоротических переломов у жителей Среднего Урала старших возрастных групп. Научно-практическая ревматология. - 2014. - 52 (6). - С. 643 - 649.

26. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. и соавт. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России. Остеопороз и остеопатии. - 1999. - № 3. - С. 2 - 6.


Об авторах

Е Н ГЛАДКОВА
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
аспирант кафедры семейной медицины


Е В КОЖЕМЯКИНА
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1»


Л П ЕВСТИГНЕЕВА
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1»


В А ТИХОНОВА
ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1»


Л Н КАМКИНА
ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1»


О В БАННЫХ
ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1»


В М БАЛУЕВА
ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1»


О М ЛЕСНЯК
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России


Для цитирования:


ГЛАДКОВА Е.Н., КОЖЕМЯКИНА Е.В., ЕВСТИГНЕЕВА Л.П., ТИХОНОВА В.А., КАМКИНА Л.Н., БАННЫХ О.В., БАЛУЕВА В.М., ЛЕСНЯК О.М. Остеопороз и ассоциированные с ним переломы у пациентов старшего возраста с воспалительными ревматическими заболеваниями. Остеопороз и остеопатии. 2015;18(2):9-14. https://doi.org/10.14341/osteo201529-14

For citation:


Gladkov E.N., Kozhemyakina E.V., Evstigneeva L.P., Tikhonova V.A., Kamkina L.N., Bannykh O.V., Balueva V.M., Lesnyak O.M. OSTEOPOROSIS AND ASSOCIATED FRACTURES IN OLDER PATIENTS WITH INFLAMMATORY RHEUMATIC DISEASES. Osteoporosis and Bone Diseases. 2015;18(2):9-14. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/osteo201529-14

Просмотров: 76


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-2680 (Print)
ISSN 2311-0716 (Online)